<< Предыдущая

стр. 2
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Первичная КТ/МРТ (один или несколько очагов, чаще всего
лимфома ЦНС рядом с желудочками, объемное образование,
отек, почти всегда усиление контраста (чаще
очаговое, чем кольцевидное).
Цитологическое исследование СМЖ.
Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус
Эпштейна—Барр (ВИЧ-ассоциированная
лимфома ЦНС, вызванная вирусом Эпштейна—
Барр).
Позитронно-эмиссионная томография или
однофотонная эмиссионная томография
(очаговое накопление изотопа).
7

Таблица 3. Дифференциальный диагноз ВИЧ-энцефалопатии и
методы обследования
Заболевание Метод диагностики и комментарии
Энцефалит, СМЖ (выраженные признаки воспаления).
вызванный IgG, специфичные к вирусу varicella-zoster, в
вирусом varicella-крови и СМЖ (IgM могут отсутствовать).
zoster Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус
varicella-zoster.
У большинства больных имеется опоясывающий
лишай (в настоящее время или в анамнезе).
Криптококковый СМЖ (давление нередко повышено, число клеток
менингит и уровень белка могут быть нормальными),
контрастирование мазка тушью.
Выявление криптококкового антигена в крови и
СМЖ, посев на среды для грибов.
Туберкулезный СМЖ, посев, ПЦР на микобактерии.
менингит и другие Исследования в зависимости от ситуации.
бактериальные
инфекции
Прогрессирующая МРТ (один или несколько очагов в белом
мультифокальная веществе, объемного образования нет, отека нет,
лейкоэнцефалопа усиления контраста нет).
тия Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус JC.
Интоксикация Определение уровней препаратов в
крови/скрининг на наркотики.
Метаболическая Определение уровней электролитов, показателей
энцефалопатия и функции почек и печени, гормонов (щитовидной
плохое общее железы, кортизола), анализ крови.
состояние Гипоксемия? (газы крови).
Плохое общее состояние? (постельный режим,
истощение, гипертермия).
Депрессия с Психиатрическое обследование.
псевдодеменцией
Другие формы Нормотензивная гидроцефалия, паркинсонизм,
подкорковой другие нейродегенеративные состояния,
деменции подкорковая атеросклеротическая
энцефалопатия.



В нескольких небольших исследованиях при ВИЧ-энцефалопатии изучалось
применение селегелина, нимодипина, лексипафанта и антиоксидантного
средства CPI-1189. Эти препараты действуют на молекулярные механизмы
патогенеза ВИЧ-энцефалопатии и используются в сочетании с
антиретровирусной терапией. На фоне некоторых из этих препаратов отмечена
8


тенденция к клиническому и нейропсихическому улучшению, однако ни один
из них пока нельзя рекомендовать для всех больных.
Прогноз
Правильно подобранная ВААРТ может привести к значительному
клиническому улучшению у больных с ВИЧ-энцефалопатией. Улучшение
может проявляться восстановлением работоспособности у больных, которые
до лечения не могли обходиться без посторонней помощи. Авторы наблюдали
такой эффект в течение всего периода наблюдения (четыре года), параллельно
с сохранением достаточно низкой виремии в плазме. В первые месяцы лечения
рентгенологические признаки лейкоэнцефалопатии могут усиливаться, однако
со временем, в течение одного-двух лет постепенно уменьшаются.
В то же время данные аутопсий и клинический опыт показывают, что у
некоторых больных развивается клинически выраженное поражение ЦНС
несмотря на эффективную ВААРТ и снижение вирусной нагрузки в крови
(Brew 2002; одно неопубликованное наблюдение). Даже при быстром
снижении вирусной нагрузки на фоне ВААРТ у многих больных с ВИЧ-
энцефалопатией отмечается очень медленное снижение вирусной нагрузки в
СМЖ (Eggers 2003). Исходя из этого, мы рекомендуем у больных с ВИЧ-
энцефалопатией в течение первого-второго года ВААРТ измерять вирусную
нагрузку в СМЖ. Если на фоне полного подавления вирусной нагрузки в крови
репликация вируса в ЦНС будет сохраняться, следует подумать о пересмотре
схемы антиретровирусной терапии.

ВИЧ-миелопатия
Клиническая картина
У ВИЧ-инфицированных может развиться миелопатия без неврологических и
психических нарушений, свойственных ВИЧ-энцефалопатии. Такой синдром
называют ВИЧ-миелопатией. Характерный гистологический признак —
вакуоли, наиболее выраженные в шейном и грудном отделах спинного мозга, а
также заполненные липидами макрофаги, в связи с чем появился термин
«вакуолярная миелопатия» (Petito 1985). Эти изменения напоминают тяжелые
комбинированные виды дегенерации спинного мозга и иногда встречаются и у
ВИЧ-отрицательных больных. Поскольку в патологических очагах продукты
ВИЧ обнаруживаются не всегда, роль вируса в развитии данного заболевания
остается не ясной. В качестве патогенетического механизма предполагается
нарушение витамин-B12-зависимого переноса метильной группы. Так же, как и
ВИЧ-энцефалопатия, ВИЧ-миелопатия развивается в основном у больных с
глубоким иммунодефицитом. В большинстве случаев обнаруженная при
9


аутопсии вакуолярная миелопатия при жизни никак не проявлялась (dal Pan
1994).
Диагностика
Заподозрить ВИЧ-миелопатию можно по таким симптомам, как нарушения
походки (спастичность, атаксия), гиперрефлексия с положительным
симптомом Бабинского, нарушения функции сфинктеров, эректильная
дисфункция и небольшие нарушения чувствительности по типу носков и
перчаток. Диагноз изолированной ВИЧ-миелопатии можно ставить только в
том случае, когда сопутствующие когнитивные нарушения выражены
значительно слабее симптомов миелопатии. В пользу диагноза ВИЧ-
энцефалопатии свидетельствуют такие данные электрофизиологических
исследований как увеличение латентного периода соматосенсорных вызванных
потенциалов и двигательных вызванных потенциалов при транскраниальной
магнитной стимуляции. Анализ СМЖ, микробиологические исследования и
методы визуализации или дают мало информации, или неспецифичны, поэтому
их роль ограничена в основном дифференциальной диагностикой (табл. 4).
Методы визуализации спинного мозга включают МРТ шейного и, возможно,
грудного отдела позвоночника.
Таблица 4. Дифференциальный диагноз ВИЧ-миелопатии и методы
обследования
Заболевание Методы диагностики и комментарии
Механическое Дегенеративные изменения в шейном
сдавление спинного отделе позвоночника.
мозга (шейная МРТ выявляет уменьшение ликворных
миелопатия, грыжа пространств вокруг спинного мозга и очаги
межпозвоночного повышенной плотности в паренхиме
диска) спинного мозга.
Исследование на антитела и анализ СМЖ
Нейросифилис
(плеоцитоз >45/3).
(при активном нейросифилисе
серологические данные могут быть
нетипичными).
Цитомегаловирусная СМЖ (признаки воспаления).
миелопатия Исследование СМЖ методом ПЦР на
цитомегаловирус.
Исследование крови и СМЖ на антитела
(уровень и индекс IgG могут быть
повышены).
МРТ: очаг в спинном мозге с накоплением
Токсоплазмоз
контраста.
СМЖ (выраженные признаки воспаления).
Миелит, вызванный
вирусом varicella-zoster Выявление IgG к вирусу varicella-zoster в
10

Таблица 4. Дифференциальный диагноз ВИЧ-миелопатии и методы
обследования
Заболевание Методы диагностики и комментарии
крови и СМЖ (IgM может не быть).
Выявление вируса varicella-zoster в СМЖ
методом ПЦР.
У большинства больных имеется
опоясывающий лишай (в настоящее время
или в анамнезе).
СМЖ (признаков воспаления может не
Герпетический миелит
быть).
Исследование СМЖ методом ПЦР на вирус
простого герпеса.
HTLV-1 Анамнез (поездки на Карибские острова, в
(тропический Западную Африку или Восточную Азию).
спастический Медленное развитие симптоматики,
парапарез) дисфункция мочевого пузыря, признаки
воспаления в СМЖ, антитела к HTLV-1.
Тяжелое Уровни витамина B12, повышенный
комбинированное эритроцитарный объем.
дегенеративное
заболевание
Наследственные Исследования в зависимости от ситуации.
дегенеративные
заболевания
(семейная
спастическая
параплегия,
адренолейкодистрофи
я, атаксия Фридрейха
и др.)


Лечение
Уже при появлении монотерапии зидовудином у больных было отмечено
значительное улучшение (Oksenhendler 1990), а ВААРТ подкрепила
достигнутые успехи. Поэтому всем больным с ВИЧ-миелопатией следует
предлагать ВААРТ. Контролируемое испытание L-метионина показало, что он
приводит к улучшению электрофизиологических показателей, но на
клиническое состояние не влияет.
Литература
th
1. Brew B, Fulham M, Garsia R. Factors Associated with AIDS Dementia Complex. 9 CROI 2002, Seattle.
http://www.retroconference.org/2002/Abstract/13381.htm
2. dal Pan GJ, Glass JD, McArthur JC. Clinicopathologic correlations of HIV-1-associated vacuolar myelopathy: an autopsy-based case-control
study. Neurology 1994; 44:2159-2164. http://amedeo.com/lit.php?id=7969977
11

3. de Luca A, Ciancio BC, Larussa D, et al. Correlates of independent HIV-1 replication in the CNS and of its control by antiretrovirals. Neurology
2002; 59:342-347. http://amedeo.com/lit.php?id=12177366
4. Eggers C, Hertogs K, Stuerenburg HJ, van Lunzen J, Stellbrink HJ. Delayed CNS virus suppression during HAART is associated with HIV en-
cephalopathy, but not with viral drug resistance or poor CNS drug penetration. AIDS 2003; 17:1897-1906. http://amedeo.com/lit.php?id=12960822
5. Letendre SL, McCutchan JA, Childers ME, Woods SP, Lazzaretto D, Heaton RK, Grant I, Ellis RJ. Enhancing antiretroviral therapy for human
immunodeficiency virus cognitive disorders. Annals of Neurology 2004;56:416-423. http://amedeo.com/lit.php?id=15349869
6. Marra CM, Lockhart D, Zunt JR, Perrin M, Coombs RW, Collier AC. Changes in CSF and plasma HIV-1 RNA and cognition after starting potent
antiretroviral therapy. Neurology 2003;60:1388-1390. http://amedeo.com/lit.php?id=12707454
7. Oksenhendler E, Ferchal F, Cadranel J, Sauvageon-Martre H, Clauvel JP. Zidovudine for HIV-related myelopathy [letter]. Am J Med 1990;
88:65N-66N
8. Petito CK, Navia BA, Cho ES, Jordan BD, George DC, Price RW. Vacuolar myelopathy pathologically resembling subacute combined degenera-
tion in patients with the acquired immunodeficiency syndrome. NEJM 1985; 312:874-849. http://amedeo.com/lit.php?id=3974673
9. Power C, Selnes OA, Grim JA, McArthur JC. HIV-dementia scale: a rapid screening test. J AIDS Hum Retrovirol 1995, 8:273-278.
http://amedeo.com/lit.php?id=7859139
10. Price RW, Brew BJ. The AIDS dementia complex. J Infect Dis 1988; 158:1079-1083.
http://amedeo.com/lit.php?id=3053922
11. Valcour V, Shikuma C et al. Higher frequency of dementia in older HIV-1 individuals: the Hawaii Aging with HIV-1 Cohort. Neurology 2004;63:822-
827. http://amedeo.com/lit.php?id=15365130

<< Предыдущая

стр. 2
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ