стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Глава 31. ВИЧ-инфекция и желание стать
родителями
Ульрике Зонненберг-Шван, Кэрол Джиллинг-Смит, Михаэль Вейгель


Введение
С 1996 года совершенствование методов антиретровирусной терапии привело
к значительному увеличению продолжительности и улучшению качества
жизни людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, по крайней мере в странах, где
широко доступна ВААРТ. На сегодняшний день ВИЧ-инфекцию можно
считать хронической, однако, поддающейся лечению болезнью. Такой
пересмотр взглядов на это заболевание подарил многим ВИЧ-
инфицированным, женщинам и мужчинам, надежду жить полноценной
жизнью, включая возможность составления таких планов на будущее, об
исполнении которых они не могли раньше даже мечтать. Сюда относится и
возможность планирования семьи. В настоящее время можно свести к
минимуму риск заражения неинфицированного партнера в дискордантных
парах и риск рождения инфицированного ребенка. Успехи, достигнутые в
сфере снижения риска внутриутробной передачи ВИЧ, способствовали
укреплению положительного отношения к плановой беременности у
серопозитивных женщин. Во многих европейских странах уже преодолены
этические и юридические разногласия по данному вопросу.

Пара, в которой хотя бы один из партнеров ВИЧ-инфицирован, теоретически
может реализовать свое желание иметь детей разными способами, от зачатия
ребенка при незащищенном половом акте до использования различных
методов искусственного оплодотворения, инсеминации донорской спермой
или усыновления. Как правило, семейную пару стараются отговорить от
проведения незащищенного полового акта, поскольку важнее всего
профилактика заражения неинфицированного партнера и будущего ребенка.

Вероятность передачи ВИЧ при каждом незащищенном гетеросексуальном
половом акте составляет 1/1000 (от мужчины к женщине) либо меньше 1/1000
(от женщины к мужчине). Такие величины едва ли могут служить весомым
аргументом при консультировании конкретной пары. Вероятность передачи
ВИЧ многократно повышается на фоне высокой вирусной нагрузки или при
наличии других заболеваний, передающихся половым путем. Величина
вирусной нагрузки в сперме или выделениях половых путей не всегда
пропорциональна величине вирусной нагрузки в плазме крови, и ВИЧ может
обнаруживаться в сперме даже в случаях, когда вирусная нагрузка в плазме
крови ниже определяемого уровня. Другими словами, партнеров следует
отговаривать от проведения незащищенных половых актов, даже если пара
аргументирует их безопасность тем, что у инфицированного партнера
неопределяемая вирусная нагрузка. Постоянное использование презервативов
снижает риск передачи ВИЧ в гетеросексуальных парах на 85% (Davis, 1999),
и отказ от использования презервативов во время овуляции был предложен
как один из возможных методов зачатия для дискордантных пар. Mandelbrot и
соавт. (1997) сообщили о том, что из 92 дискордантных пар, использовавших
для наступления зачатия незащищенные половые акты в наиболее
2

благоприятные для зачатия периоды времени, у 4% пар произошло заражение
партнера. Несмотря на то, что инфицирование произошло только в парах,
которые сообщили о нерегулярном использовании презервативов в остальные
периоды времени (не являющиеся благоприятными для зачатия), имеющиеся
данные не могут подтвердить безопасность данного метода зачатия.

Для некоторых пар альтернативным безопасным методом может стать
инсеминация донорской спермой, однако вследствие нормативных
ограничений данная услуга предоставляется очень малым количеством
медицинских учреждений. Например, в Великобритании нет ограничений на
процедуру инсеминации донорской спермой, в то время как в Германии такой
возможностью могут воспользоваться далеко не все. Кроме того,
большинство пар хотят, чтобы их ребенок был генетически родным обоим
родителям. Усыновление во многих странах представляет собой лишь
теоретический выход из ситуации, поскольку наличие ВИЧ-инфекции у
одного из супругов, как правило, затрудняет процедуру усыновления, а в
некоторых странах делает ее абсолютно невозможной (например, в
Германии).

Для сведения к минимуму риска передачи ВИЧ рекомендуются следующие
методы зачатия:
Если женщина ВИЧ-инфицирована, то она может самостоятельно ввести
сперму партнера во влагалище или прибегнуть к другим методам
искусственного оплодотворения.
Если ВИЧ-инфицирован мужчина, то следует провести искусственное
оплодотворение партнерши предварительно очищенной от ВИЧ спермой.
В некоторых (в основном европейских) странах услуги по искусственному
оплодотворению дискордантным парам начали предоставляться только в
последние несколько лет, и сейчас право ВИЧ-инфицированных на
искусственное оплодотворение было законодательно закреплено во Франции.
Равные возможности использования методов искусственного оплодотворения
ВИЧ-инфицированными мужчинами и женщинами признаны в большинстве
этих стран, но не во всех.

Безопасность применения очищенной спермы
Описание технологии очищения спермы ВИЧ-инфицированных мужчин
перед инсеминацией их неинфицированных партнерш было впервые
опубликовано Semprini и соавт. в 1992 году. Первые инсеминации очищенной
от ВИЧ спермой (т. е. отмытыми живыми сперматозоидами) были проведены
в Италии в 1989 году и в Германии в 1991 году. К середине 2003 года было
проведено более 4500 инсеминаций отмытыми сперматозоидами с
применением различных методик искусственного оплодотворения; такой
процедуре (в том числе неоднократно) подверглись более 1800 пар. В
результате родилось более 500 детей, при этом в медицинских учреждениях,
строго соблюдавших технологию очистки и тестирования спермы на ВИЧ
перед проведением процедуры искусственного оплодотворения, не было
зарегистрировано ни одного случая сероконверсии.
Stichwortverzeichnis 3



Выделяют три основные составляющие нативного эякулята —
сперматозоиды, спермоплазму и сопутствующие ядерные клетки. Из
семенной жидкости был выделен вирус, а встроенная ДНК ВИЧ
обнаруживалась в сопутствующих клетках и даже в неподвижных
сперматозоидах. На основании результатов нескольких исследований был
сделан вывод, что жизнеспособные подвижные сперматозоиды, как правило,
не несут в себе ВИЧ (Weigel, 1999; Pena, 2003; Gilling-Smith, 2003).

Подвижные сперматозоиды можно выделить из эякулята стандартизованными
методами. После отделения сперматозоидов от спермоплазмы и
сопутствующих клеток их промывают дважды жидкой питательной средой, а
затем помещают в свежую питательную среду и инкубируют в течение 20–60
минут. За это время подвижные сперматозоиды всплывают на поверхность
среды, верхний слой которой (супернатант) забирают для проведения
оплодотворения. Для того чтобы убедиться в отсутствии вирусных частиц в
супернатанте, его проверяют на наличие нуклеиновой кислоты ВИЧ,
используя высокочувствительные методы обнаружения ВИЧ (Weigel, 2001;
Gilling-Smith, 2003). У наиболее высокочувствительных методов порог
обнаружения составляет 10 копий/мл. Поскольку теоретически существует
вероятность, что ВИЧ содержится в количестве, не превышающем порог
обнаружения, метод очищения спермы в настоящее время рассматривается
как высокоэффективный способ снижения риска передачи ВИЧ до
минимального, но не как полностью безопасный метод.

Большинство европейских медицинских учреждений, предоставляющих
услуги искусственного оплодотворения дискордантным парам, входят в сеть
CREATHE (European Network of Centres Providing Reproductive Assistance to
Couples with Sexually Transmitted Infections — Европейскую сеть медицинских
учреждений, предоставляющих услуги искусственного оплодотворения
парам, страдающим инфекциями, передающимися половым путем), которая
позволяет сплотить усилия в работе над повышением эффективности и
безопасности методик оплодотворения, а также вести общую базу данных.
Есть серьезные основания надеяться, что вскоре будет накоплен достаточный
клинический опыт по искусственному оплодотворению очищенной спермой,
подтверждающий безопасность и надежность этого метода.


Консультирование перед зачатием
Во время первичного консультирования следует не только предоставить
подробную информацию обо всех доступных методах оплодотворения,
диагностическом обследовании перед оплодотворением, показаниях и
благоприятных условиях для проведения процедуры искусственного
оплодотворения, но также уделить достаточно внимания психосоциальным
проблемам пары. Очень важно обсудить финансовое положение семьи,
имеющиеся психосоциальные проблемы, важность социальной поддержки со
стороны остальных членов семьи или друзей, поговорить о планах и
перспективах дальнейшей семейной жизни, в том числе о том, что произойдет
4

в случае потери трудоспособности или смерти одного из супругов.
Рекомендуется во время беседы выражать сочувствие, поддержку и
понимание, поскольку выражение сомнения в отношении прав пары иметь
детей или нахождение неубедительным их желания стать родителями могут
нанести паре психологическую травму. Во многих случаях необходимо
напоминать супругам о риске передачи ВИЧ при незащищенном половом акте
не только в случае обращения по репродуктивным вопросам, но каждый раз
при разговоре с ними. В случаях, когда к оказанию помощи ВИЧ-
инфицированным не привлечены профессиональные службы оказания
психологической помощи, рекомендуется наладить сотрудничество с
организациями, предоставляющими услуги консультирования ВИЧ-
инфицированным, а также с группами самопомощи.

В ходе консультирования следует рассказать о различных проблемах, которые
могут выявиться при диагностическом обследовании или возникнуть в
процессе проведения процедуры искусственного оплодотворения и о путях
их решения, а также обсудить все сомнения и опасения, возникающие у пары.
Например, многие пары боятся, что результаты обследования покажут
невозможность иметь детей.

Если ВИЧ-инфицирован мужчина, то паре следует знать, что риск передачи
ВИЧ-инфекции может быть сведен к минимуму, но не исключен полностью.
ВИЧ-инфицированную женщину нужно информировать о риске вертикальной
передачи ВИЧ и необходимых мерах ее профилактики. В любом случае пару
следует предупредить о том, что даже при использовании самых современных
методик искусственного оплодотворения наступление беременности
гарантировать невозможно.

Таблица 1. Обследование перед проведением искусственного оплодотворения
Общее Подробный медицинский и психосоциальный анамнез
Обследование женщины Гинекологический осмотр, ультразвуковое исследование,
исследование проходимости труб, измерение базальной
температуры
При необходимости эндокринологическое обследование,
мазок с шейки матки (для цитологического и
микробиологического исследования)
(Великобритания: 2–5 измерений уровня ФСГ/ЛГ и
измерений уровня прогестерона в середине лютеиновой
фазы для установления способности к зачатию)
Серологическое исследование (на краснуху, токсоплазмоз,
сифилис, цитомегаловирусную инфекцию, гепатиты В и С)
Обследование для Симптомы ВИЧ-инфекции и заболеваний, осложняющих ее
определения степени течение
тяжести ВИЧ-инфекции Уровень глюкозы крови, АЛТ, АСТ, ГГТ, полный
клинический анализ крови
Высокочувствительная ПЦР на ВИЧ, уровни лимфоцитов
CD4 и CD8
Определение антител к ВИЧ у партнера
Обследование мужчины Спермограмма, посев спермы
Stichwortverzeichnis 5

Серологическое исследование (на гепатиты В и С)


ВИЧ-инфекция у мужчины
После принятия решения о зачатии ребенка с помощью искусственного
оплодотворения, пара должна пройти комплексное обследование на предмет
сохранности репродуктивных функций и наличия инфекционных
заболеваний. Врач, направивший пару на искусственное оплодотворение,
должен также предоставить информацию о течении ВИЧ-инфекции у
мужчины. Необходимо исключить ВИЧ-инфекцию у партнерши. В некоторых
случаях перед проведением процедуры оплодотворения партнерам следует
сначала излечиться от инфекций половых путей.

В таблице 1 перечислены обследования в соответствии с «Немецкими
рекомендациями по предоставлению услуг искусственного оплодотворения
ВИЧ-дискордантным парам» (German recommendations for assisted
reproduction in HIV-discordant couples, Weigel, 2001). В других европейских
странах этот перечень несколько отличается. Рекомендации, принятые в
Великобритании, приведены в публикации Gilling-Smith и соавт. 2003 года.

После отделения живых сперматозоидов и тестирования полученной взвеси
на ВИЧ можно применить любую из трех методик искусственного
оплодотворения, в зависимости от состояния репродуктивного здоровья пары
— внутриматочную инсеминацию (ВМИ), экстракорпоральное
оплодотворение обычным методом (ЭКО) или методом введения
сперматозоида в цитоплазму яйцеклетки (ИКСИ) с последующим переносом
эмбриона в полость матки. Согласно рекомендациям, принятым в Германии,
при выборе метода оплодотворения следует учитывать результаты
гинекологического и андрологического обследования, а также предпочтения
супругов. Было установлено, что вероятность успеха ВМИ снижается, если
отмытые сперматозоиды подвергались замораживанию (криоконсервации).
Замораживать сперматозоиды приходится в тех учреждениях, где нет
возможности быстро получить результатов ПЦР на ВИЧ образца отмытой
взвеси сперматозоидов, и поэтому нельзя выполнить инсеминацию в день
забора спермы. Это обстоятельство в сочетании с тем, у некоторых ВИЧ-

стр. 1
(из 3 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>