стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Постконтактная профилактика (ПКП)
Т. Лоренсен, К. Грефе

Заражение ВИЧ
По современным представлениям, заражение ВИЧ возможно при контакте с
кровью, спермой или влагалищным отделяемым ВИЧ-инфицированного
человека. Ведущие специалисты считают, что для передачи ВИЧ попадания
содержащих его биологических жидкостей (в частности, крови) на
неповрежденную кожу недостаточно.
Заражение ВИЧ возможно, если содержащая вирус биологическая жидкость
проникает в организм в результате:
случайной травмы иглой или хирургическим инструментом;

попадания на поврежденную кожу или слизистые;

незащищенного полового контакта с ВИЧ-инфицированным партнером;

использования общих игл и других приспособлений потребителями

инъекционных наркотиков;
переливания зараженной ВИЧ крови и ее препаратов.



Риск заражения ВИЧ
Контагиозность ВИЧ не высока. Частота развития ВИЧ-инфекции после
контакта, связанного с высоким риском заражения, составляет от 1:1000 до
1:100. Для сравнения: вирус гепатита C заразнее в 10 раз, а вирус гепатита B
— в 100 раз. Вероятность заражения ВИЧ напрямую зависит от массивности
его проникновения в организм и длительности контакта. Вероятность
заражения при контакте с содержащей ВИЧ биологической жидкостью с
высокой вирусной нагрузкой выше, чем при аналогичном контакте с
биологической жидкостью пациента, у которого на фоне ВААРТ вирусная
нагрузка неопределима. Кроме того, быстрое удаление заразной
биологической жидкости с, например, поврежденной кожи или слизистой
путем промывания и дезинфекции предположительно сокращает риск ВИЧ-
инфекции. По мнению специалистов, общий риск заражения ВИЧ при
чрескожном контакте с инфицированной кровью составляет 0,3%. Более
точно оценить риск заражения при случайном контакте с ВИЧ позволяют
расчеты, основанные на ретроспективно полученных данных (табл. 1).

Таблица 1. Оценка индивидуального риска заражения после контакта с ВИЧ *
Вид контакта Относительный риск
Глубокая травма иглой или порез 16 : 1
Травма инструментом, загрязненным свежей кровью 5:1
Травма иглой, извлеченной из кровеносного сосуда 5:1
Биологическая жидкость с высокой вирусной 6:1
нагрузкой (у пациента острая стадия ВИЧ-инфекции,
СПИД в отсутствие АРТ)
Контакт со слизистыми 1 : 10
Контакт с воспаленной поврежденной кожей 1 : 10
* Источник: Германо-Австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-
инфекции, 2002 г.
В таблице 2 представлены сведения о предполагаемом риске заражения в
результате других видов контакта с ВИЧ, а именно незащищенных половых
контактов. Эти оценки основаны на скудных данных, поэтому относиться к
ним следует осторожно.

Таблица 2. Риск заражения ВИЧ при незащищенных половых контактах*
Вид контакта Риск заражения при каждом контакте
Незащищенный пассивный анальный 0,82% (0,24–2,76)
контакт с ВИЧ-инфицированным
партнером
Незащищенный пассивный анальный 0,27% (0,06–0,49)
контакт с партнером с неизвестным
ВИЧ-статусом
Незащищенный активный анальный 0,06% (0,02–0,19)
контакт с партнером с неизвестным
ВИЧ-статусом
Незащищенный пассивный 0,05 – 0,15 %
вагинальный контакт
Незащищенный активный 0,03 – 5,6 %
вагинальный контакт
Оральный контакт Вероятность неизвестна, сообщалось о
единичных случаях, связанных прежде всего
с попаданием спермы в рот.
* Источник: Германо-Австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-
инфекции, 2002 г.


Изучение первичной ВИЧ-инфекции свидетельствует, что ВИЧ заселяет
ткани-резервуары не сразу после попадания в организм. На протяжении
небольшого периода распространение вируса можно предотвратить с
помощью мероприятий ПКП.
Эксперименты на обезьянах показали, что в слизистых ВИЧ в первую очередь
поражает местные клетки иммунной системы, например, клетки Лангханса.
Эти и подобные им клетки мигрируют в регионарные лимфоузлы, в крови же
ВИЧ обнаруживается только спустя несколько дней. С момента местной
инфекции до попадания вируса в лимфоузлы проходит примерно 24—48
часов. Теоретически, в этот период действенные антиретровирусные средства
способны предотвратить переход местной инфекции в системную.

Эффективность и проблемы ПКП
Первые сообщения об использовании зидовудина после травм иглой на
рабочем месте появились в 1989 году. Анализ ретроспективных исследований
«случай—контроль» показал, что профилактика даже единственным
антиретровирусным средством сокращает риск инфекции после контакта
примерно на 80%. Предполагается, что комбинированная медикаментозная
профилактика еще эффективнее. К сожалению, случаи заражения имели
место, несмотря на ПКП. Заражение ВИЧ не всегда удается предотвратить.
Многие из описанных случаев неудачной ПКП связаны с использованием
одного только зидовудина, но известны и случаи неэффективности
комбинированных схем.
Как известно, широкое применение антиретровирусной терапии
сопровождается распространением штаммов ВИЧ, обладающих
лекарственной устойчивостью, и вероятно, вскоре перед ПКП встанет задача
бороться именно с такими штаммами.
Показания к ПКП
Риск заражения ВИЧ должен оцениваться опытным специалистом по лечению
ВИЧ-инфекции. Важно знать, подтверждено ли наличие ВИЧ-инфекции у
возможного источника заражения, либо только предполагается. Если ВИЧ-
статус не известен, его необходимо установить с помощью тестирования на
ВИЧ, которое должно проводиться с согласия пациента. В случае его отказа
следует руководствоваться действующим законодательством. Если согласие
пациента получено, тестирование необходимо провести безотлагательно. При
подтвержденной ВИЧ-инфекции у пациента-источника требуется принять во
внимание вирусную нагрузку на данный момент, стадию ВИЧ-инфекции,
ранее использованные и текущую схемы ВААРТ. У человека, подвергшегося
риску заражения, необходимо узнать, какие меры первой помощи уже
предприняты.
После выяснения всех этих вопросов человеку, который подвергся риску
заражения ВИЧ, следует рассказать о возможных побочных эффектах и
неблагоприятных последствиях медикаментозной ПКП. Необходимо
подчеркнуть, что ни одно из применяемых для ПКП лекарственных средств
официально не одобрено для использования по данному показанию. Помимо
прочего, это имеет значение и для возмещения затрат на ПКП, особенно в
случае ее проведения при риске заражения после полового контакта.
Стоимость профилактики не должна превышать лимит медицинской
страховки. Если риск заражения возник на рабочем месте, расходы на ПКП
обычно покрываются в рамках установленного законодательством
страхования несчастных случаев (в Германии).
Обзор показаний к ПКП, обозначенных в действующих рекомендациях,
представлен в таблице 3. Они должны служить ориентиром, но в отдельных
случаях отступать от них целесообразно.
Таблица 3. Обзор рекомендаций по ПКП

Контакт на рабочем месте
• Чрескожная травма полой иглой (загрязнение Рекомендуется
биологическим материалом с высокой вирусной
нагрузкой: кровью, спинномозговой жидкостью,
биопсийным материалом, материалом с
культивированным вирусом)
Глубокая травма (например, порез) иглой с
o
Рекомендуется
видимым загрязнением кровью
Травма иглой, использованной для в/в Рекомендуется
o
инъекции
• Поверхностная травма (например, хирургической Возможна
иглой)
По требованию, за исключением случаев,
o
когда у пациента-источника имеется СПИД Рекомендуется
или высокая вирусная нагрузка
• Попадание биологических жидкостей с высокой Возможна
вирусной нагрузкой на слизистые или
поврежденную кожу
• биологическими Не рекомендуется
Чрескожный контакт с
жидкостями (мочой, слюной и др.), но не с кровью
• Попадание крови (в том числе с высокой вирусной Не рекомендуется
нагрузкой) на неповрежденную кожу
• Попадание биологических жидкостей, таких как Не рекомендуется
моча или слюна, но не крови, на слизистые или
кожу


Контакт не на рабочем месте
• Переливание препаратов крови, содержащих (в Рекомендуется
том числе с высокой долей вероятности) ВИЧ

• Незащищенный пассивный половой контакт с Рекомендуется
ВИЧ-инфицированным партнером

• с Рекомендуется
Потребление инъекционных наркотиков
использованием общих игл или других
приспособлений
• Незащищенный пассивный оральный половой Возможна
контакт с эякуляцией с ВИЧ-инфицированным
партнером
• Поцелуи и половые контакты без контакта со Не рекомендуется
спермой, кровью, слизистыми
• Не рекомендуется
Случайная травма иглой
* Источник: Германо-Австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-
инфекции, 2002 г., Eur J Med Res. 2002 ;7:509-27




Возможные осложнения ПКП
Осложнения ПКП в основном сводятся к побочным эффектам
антиретровирусных средств. Чаще всего это желудочно-кишечные
нарушения: тошнота, рвота или диарея. Возможны также изменения состава
крови, активности аминотрансфераз или уровня креатинина. По некоторым
сообщениям, даже короткий курс ИП способен спровоцировать повышение
уровня триглицеридов и холестерина и инсулинорезистентность.

О возможности отдаленных последствий кратковременного использования
антиретровирусных средств пока ничего не известно. Как бы то ни было, это
вопрос второстепенный, поскольку основная задача ПКП — предотвратить
хроническое и опасное для жизни заболевание. Следует отметить, что особой
осторожности требует ПКП у беременных, поскольку данных о
тератогенности антиретровирусных средств недостаточно.

Экстренные меры
Согласно действующим рекомендациям, экстренные мероприятия после
контакта с ВИЧ зависят от типа контакта. После травмы иглой или
инструментом, на которых мог содержаться ВИЧ, необходимо добиться
выделения жидкости из раны, осторожно массируя окружающие ткани и
выдавливая кровь из прилегающих кровеносных сосудов в рану. Слишком
сильно массировать и растирать ткани не следует. Затем рану требуется
промыть спиртовым раствором, либо раствором вирицидного средства или
антисептика в течение минимум 10 минут. Если кровь или другая
биологическая жидкость попала на кожу, ее достаточно тщательно смыть, а
затем широко обработать область загрязнения антисептиком. Глаза
необходимо немедленно промыть 2,5% раствором повидон-йода. Если его нет
под рукой, можно промыть глаза водой. При попадании заразной
биологической жидкости на слизистую рта рекомендуется тщательно
несколько раз (по 10—15 секунд) прополоскать рот водой или —
предпочтительнее — 80% раствором спирта.

Травма иглой или порез Контакт с поврежденной кожей,
глазами или слизистой рта

Добиться выделения жидкости Тщательно промыть имеющейся
из раны, осторожно под рукой жидкостью:
выдавливая ее из окружающих концентрированным спиртовым
тканей (в течение по крайней раствором (для полоскания рта
мере 1 минуты) использовать только растворы
этилового спирта), водой,
физиологическим раствором или
раствором повидон-йода

Тщательное промывание раствором антисептика, либо обработка

стр. 1
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>