<< Предыдущая

стр. 2
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

антисептиком длительного действия или вирицидным средством
Рисунок 1. Экстренные меры после контакта с ВИЧ (* Источник: Германо-Австрийские
рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-инфекции, 2002 г.)


Половые контакты чреваты попаданием заразных биологических жидкостей
на слизистую прямой кишки и половых органов. Половой член следует
вымыть водой с мылом. Слизистую половых органов необходимо промыть
водой после мочеиспускания, которое позволяет удалить заразный материал
из мочеиспускательного канала. Интенсивная обработка влагалища и прямой
кишки не рекомендуется во избежание травмы слизистой.
Приняв экстренные меры, необходимо обратиться к специалисту по ВИЧ-
инфекции и антиретровирусной терапии, чтобы с его помощью принять
решение о начале или продолжении медикаментозной ПКП.
Крайне важно — особенно после контакта с ВИЧ на рабочем месте —
подробно выяснить и зарегистрировать обстоятельства контакта. Необходимо
также сделать четкую запись о том, что пациент был проинформирован о
возможных неблагоприятных последствиях ПКП, и получить письменное
информированное согласие на нее

Начало ПКП
Для начала ПКП наиболее важный фактор — время. Учитывая описанный
выше механизм заражения, вероятность предотвратить его максимальна, если
ПКП начата в первые 24 часа после контакта с ВИЧ. По истечении этого
срока риск диссеминации вируса возрастает. Судя по всему, начинать ПКП
через 72 часа после контакта и позже бессмысленно.
Начинать ПКП следует как можно раньше — предпочтительно в первые 2
часа после контакта.
В случаях, когда в этот промежуток времени получить консультацию
специалиста по лечению ВИЧ-инфекции невозможно, начать ПКП все же
следует. Если окажется, что показаний к медикаментозной профилактике нет,
ее всегда можно отменить.
В современных рекомендациях в качестве основной схемы указывается
комбинированная антиретровирусная ПКП в течение 4 недель. Желательно,
чтобы в схему входили два НИОТ и один ИП (см. табл. 4). ННИОТ (особенно
невирапин) в профилактических целях использовать не следует, поскольку
средства этой группы оказывают выраженное побочное действие (прежде
всего на печень). Судя по имеющимся данным, ифавиренц столь тяжелых
побочных эффектов не дает, однако его действие на ЦНС, особенно в первые
недели приема, ограничивает возможности его использования в ПКП.
По возможности в расчет следует принять сведения об устойчивости к
антиретровирусным средствам у источника инфекции, но зачастую эти
сведения отсутствуют. В связи с этим целесообразно использовать
стандартные схемы ПКП, тем более, что оправданность такой тактики
доказана. Рекомендуемые схемы медикаментозной ПКП приведены в
таблице 4.
Тенофовир в стандартные схемы ПКП еще не включен. Примечательно, что
он быстрее других НИОТ превращается в активную форму, поскольку для
этого требуется на один этап внутриклеточного фосфорилирования меньше.
Вполне вероятно, что это обстоятельство полезно для ПКП, поскольку
позволяет выиграть время. Пока научных подтверждений эта гипотеза не
получила, но в настоящее время она проверяется в исследованиях.
С 2003 года в употребление введено антиретровирусное средство с новым
механизмом действия — так называемый ингибитор слияния энфувиртид
(T20, Фузеон®). Он препятствует проникновению вируса в клетки и,
возможно, способен повысить эффективность ПКП. Широкому применению
данного средства препятствуют необходимость вводить его подкожно и
высокая стоимость.
Кроме того, иногда на фоне приема энфувиртида сложно зарегистрировать
сероконверсию, поскольку антитела к этому препарату способны перекрестно
реагировать с gp41 и давать положительный результат при ИФА на ВИЧ.
ПКП во время беременности рекомендуется проводить только при наличии
веских оснований, поскольку данные о тератогенности антиретровирусных
средств крайне скудны. В любом случае, оценивать целесообразность ПКП
должен врач, опытный в лечении ВИЧ-инфекции на фоне беременности.
Контакт с потенциально заразной биологической жидкостью чреват не только
ВИЧ-инфекцией, но и другими заболеваниями. Соответственно, обследовать
пострадавшего необходимо не только на ВИЧ, но и на вирусы гепатита B и
гепатита C. Лицам, контактировавшим с вирусом гепатита B, показан
иммуноглобулин против гепатита B. Кроме того, всех, кто не был
вакцинирован против гепатита B, следует вакцинировать.

Таблица 4. Рекомендуемые схемы антиретровирусной постконтактной
профилактики ВИЧ-инфекции*
НИОТ ИП или ННИОТ
Нелфинавир (Вирасепт®, 1250 мг 2 раза
Зидовудин + ламивудин
в сутки)
1. Комбивир® (300/150 мг 2
или
раза в сутки)
(Калетра®,
лопинавир/ритонавир
ПЛЮС
или
400/100 мг 2 раза в сутки)
2. Ретровир® (250 мг 2 раза в
или
сутки ) ПЛЮС ®
индинавир (Криксиван , 800 мг 3 раза в
Эпивир® (150 мг 2 раза в
сутки
сутки или 300 мг 1 раз в
или
сутки)
®
ифавиренц (Сустива , 600 мг 1 раз в
сутки)
* Источник: Германо-Австрийские рекомендации по постконтактной профилактике ВИЧ-
инфекции, 2002 г.
Примечание: редакторы главы по лечению ВИЧ-инфекции не рекомендуют широко
использовать ифавиренц в виду высокой частоты побочных эффектов на ЦНС.


Важно учитывать, что незащищенный половой контакт опасен передачей
других ИППП, в том числе сифилиса и гонореи. Исследовать пострадавшего
на эти инфекции рекомендуется через 2 и 4 недели после контакта.

Проведение ПКП
Прежде чем выписать пациента, начавшего ПКП, его обязательно следует
проконсультировать по вопросам дальнейшего ведения. Прием
антиретровирусных средств требует жесткой дисциплины, а побочные
эффекты следует выявлять как можно раньше. Следует понимать, что
человек, которому угрожает ВИЧ-инфекция, испытывает тяжелейшее
психологическое потрясение. Важно не драматизировать ситуацию и делать
упор на то, что в целом риск заражения невелик.
Побочные эффекты ПКП в основном сводятся к желудочно-кишечным
нарушениям. Реже наблюдаются изменения формулы крови, активности
печеночных ферментов или уровня креатинина. Оценивать их следует через
14 суток от начала ПКП и через 4 недели — в конце курса антиретровирусной
профилактики. Хотя ПКП проводится под строгим контролем, частота ее
прекращения — по разным данным – составляет от 40 до 50%. Тестирование
на ВИЧ следует проводить в конце полного или досрочно прекращенного
курса ПКП и затем через 6 недель, 3 и 6 месяцев после окончания приема
препаратов. ПЦР на ВИЧ показана только при наличии веских оснований
подозревать первичную ВИЧ-инфекцию.
Всем пациентам необходимо рекомендовать придерживаться правил
безопасного секса до тех пор, пока отсутствие у них ВИЧ-инфекции не будет
достоверно подтверждено.
Литература
1. CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Guidelines for prevention of transmission of HIV
and hepatitis B virus to health-care and public-safety workers. MMWR 1989, 38 (S6) 3-
37. http://hiv.net/link.php?id=42
2. CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Serious adverse events attributed to nevirapine
regimens for postexposure prophylaxis after HIV exposures---worldwide, 1997--2000.
MMWR 2001, 49:1153-6. http://hiv.net/link.php?id=43
3. CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Updated U.S. Public Health Service guidelines
for the management of occupational exposures to HBV, HCV, and HIV and
recommendations for postexposure prophylaxis. MMWR 2001, 50 (No. R-11): 1-41.
http://hiv.net/link.php?id=44
4. Daar ES, Moudgil T, Meyer RD, Ho DD. Transient high levels of viremia in patients with
primary HIV type 1 infection. N Engl J Med 1991, 324: 961-4.
http://amedeo.com/lit.php?id=1823118
5. Deutsche Aids Gesellschaft (DAIG). Konsensusempfehlung zur Therapie der HIV-
Infektion, Aktualisierung Juli 2002. http://hiv.net/link.php?id=46
6. Deutsch-Osterreichische Empfehlungen zur Postexpositionellen Prophylaxe der HIV-
Infektion. Eur J Med Res. 2002 ;7:509-27 http://hiv.net/link.php?id=47
7. Gerberding JL. Incidence and prevalence of HIV, hepatitis B virus, hepatitis C virus, and
cytomegalovirus among health care personnel at risk for blood exposure: final report
from a longitudinal study. J Infect Dis 1994, 170:1410-1417.
http://amedeo.com/lit.php?id=7995979
8. Gounden YP, Moodley J: Exposure to HIV among healthcare workers in South Africa. Int
J Gynaecol Obstet 2000, 69:265-70. http://amedeo.com/lit.php?id=12156187
9. Ippolito G, Puro V, De Carli G, Italian Study Group On Occupational Risk Of HIV
Infection. The risk of occupational HIV in health care workers. Arch Int Med 1993,
153:1451-8. http://amedeo.com/lit.php?id=8512436
10. Katz MH, Gerberding JL. Postexposure treatment of people exposed to the HIV through
sexual contact or injection-drug use. N Engl J Med 1997, 336: 1097-1100.
http://amedeo.com/lit.php?id=9091810
11. Limb S, Kawsar M, Forster GE. HIV post-exposure prophylaxis after sexual assault: the
experience of a sexual assault service in London. Int J STD AIDS 2002, 13:602-5.
http://amedeo.com/lit.php?id=12230923
12. Martin LN, Murphey-Corb M, Soike KF, Davison-Fairburn B, Baskin GB. Effects of
initiation of 3'-azido,3'-deoxythymidine (zidovudine) treatment at different times after
infection of rhesus monkeys with simian immunodeficiency virus. J Infect Dis 1993,
168:825-35. http://amedeo.com/lit.php?id=7690823
13. Noor MA, Lo JC, Mulligan K,et al. Metabolic effects of indinavir in healthy HIV-
seronegative men. AIDS 2001, 15: F11-F18. http://amedeo.com/lit.php?id=11399973
14. Otten RA, Smith DK, Adams DR, et al. Efficacy of postexposure prophylaxis after
intravaginal exposure of pig-tailed macaques to a human-derived retrovirus (HIV type 2).
J Virol 2000, 74:9771–5. http://amedeo.com/lit.php?id=11000253
15. Panel on Clinical Practices for Treatment of HIV Infection. Guidelines for the use of
antiretroviral agents in HIV-infected adults and adolescents. http://hiv.net/link.php?id=48
16. Parkin JM, Murphy M, Anderson J, El-Gadi S, Forster G, Pinching AJ. Tolerability and
side-effects of post-exposure prophylaxis for HIV infection. Lancet 2000, 355:722-3.
http://amedeo.com/lit.php?id=10703807
17. Puro V. Genotypic resistance tests for the management of postexposure prophylaxis.
Scand J Infect Dis Suppl. 2003; 35 Suppl 106: 93-8.
http://amedeo.com/lit.php?id=15000596
18. Puro V, Cicalini S, De Carli G et al. Towards a standard HIV post exposure prophylaxis
for healthcare workers in Europe. Euro Surveill. 2004 ;9.
http://www.eurosurveillance.org/em/v09n06/0906-222.asp
19. Spira AI, Marx PA, Patterson BK, et al. Cellular targets of infection and route of viral
dissemination after an intravaginal inoculation of simian immunodeficiency virus into
rhesus macaques. J Exp Med 1996, 183:215–25. http://amedeo.com/lit.php?id=8551225
20. Tokars JI, Marcus R, Culver DH, et al. Surveillance of HIV infection and zidovudine use
among health care workers after occupational exposure to HIV-infected blood. Ann
Intern Med 1993, 118:913-9. http://amedeo.com/lit.php?id=8387737
21. Weiss SH, Goedert JJ, Gartner S, et al. Risk of HIV-1 infection among laboratory
workers. Science 1988, 239: 68-71. http://amedeo.com/lit.php?id=3336776
22. Robert Koch-Institut : RKI Ratgeber Infektionskrankheiten. Merkblatter fur Arzte.
Hepatitis B, aktualisierte Fassung vom August 2002. http://hiv.net/link.php?id=141
23. Robert Koch-Institut : Empfehlungen der Standigen Impfkommission (STIKO) am Robert
Koch-Institut. Epidemiologisches Bulletin 2002, 28: 227-42.
http://hiv.net/link.php?id=142

<< Предыдущая

стр. 2
(из 2 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ