стр. 1
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
31
Поражение дыхательных путей
Л. Вуд,
Отдел СПИД-ассоциированных опухолей
Национального онкологического института США, Бетезда




ответом на ВИЧ, вирус Эпштейна–Барр (ВЭБ) и другие
31.1 Введение
возбудители [16,17]. Альвеолярные макрофаги выпол-
няют роль антигенпредставляющих клеток и секрети-
Несмотря на успехи, достигнутые в лечении ВИЧ-ин-
руют различные провоспалительные цитокины включая
фекции, и ставшую стандартной в экономически
ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-15, интерферон ? (ИФН?), фактор
развитых странах ВААРТ [1], поражение дыхательных
некроза опухолей ? (ФНО?), гранулоцитарно-макро-
путей по-прежнему остается серьезным осложнением
фагальный колониестимулирующий фактор (ГМ-КСФ),
ВИЧ-инфекции и причиной высокой летальности у детей
макрофагальный белок воспаления 1? (МБВ-1?) [16].
[2, 3]. С внедрением в клиническую практику ВААРТ
Цитокины активируют и вовлекают в воспалительный
частота оппортунистических инфекций уменьшилась,
процесс цитотоксические лимфоциты CD8, обуслов-
хотя по имеющимся данным СПИД-индикаторные
ливающие вирусоспецифический иммунный ответ,
заболевания у детей могут развиться при более высоком
который, как предполагают, является непосредственной
уровне лимфоцитов CD4, чем до внедрения ВААРТ [4].
причиной повреждения легочной ткани и развития ЛИП
Лонгитудинальные исследования показали, что
[16, 18]. Другим подтверждением важной роли цито-
инфекция остается наиболее частой причиной смерти у
кинов в патогенезе ЛИП являются результаты прове-
детей младше 6 лет, при этом в 32% случаев смерть
денных недавно исследований по изучению экспрессии
бывает обусловлена поражением дыхательных путей [5].
цитокинов и хемокинов в легочной ткани при ЛИП у
Тем не менее, с возрастом ВИЧ-ассоциированные
ВИЧ-инфицированных детей. Эти исследования пока-
заболевания дыхательных путей реже становятся
зали повышенное образование у них ИЛ-18 и хемокинов
причиной летального исхода. Эти заболевания включают
RANTES (хемокины, экспрессируемые и секретиру-
в себя: 1) сопровождающие ВИЧ-инфекцию лимфопро-
емые нормальными Т-клетками и регулируемые проц-
лиферативные процессы, к которым относятся
лимфоидная интерстициальная пневмония (ЛИП) и ессами активации), МБВ-1? и МБВ-1? по сравнению с
легочная лимфоидная гиперплазия (ЛЛГ); 2) обычные нормальной легочной тканью [19].
микробно-воспалительные процессы, которые, однако, Иммунодефицит у детей, обусловленный ВИЧ-
имеют более тяжелое течение вследствие иммуно- инфекцией, может вызвать тяжелые поражения
дефицита, обусловленного ВИЧ-инфекцией; 3) оппорту- дыхательных путей. В частности, развивается альвеолит,
нистические инфекции вирусной, бактериальной или обусловленный T-лимфоцитами CD8 со специфической
грибковой природы и 4) астма и другие проявления NK-подобной цитотоксической активностью по
повышенной реактивности дыхательных путей, отношению к ВИЧ, происходят скопление активирован-
связанной с инфекцией или аллергией, протекающих ных альвеолярных макрофагов, локальная гиперпро-
более тяжело в связи с вызываемым ВИЧ поражением дукция макрофагальных цитокинов, инфильтрация
иммунной системы. нейтрофилами при оппортунистических инфекциях, а
В США пневмоцистная пневмония (ПП), вызываемая также утрачивается NK-клеточная и ВИЧ-специфическая
Pneumocystis carinii, остается наиболее частым ослож- активность у цитотоксических лимфоцитов [16, 20].
нением со стороны дыхательных путей у ВИЧ-инфици- Перечисленные изменения нарушают ответную реакцию
рованных детей [6, 7]. В странах, эндемичных по организма на возбудитель легочной инфекции, приводят
туберкулезу, ПП и рецидивирующая бактериальная к высвобождению провоспалительных цитокинов,
инфекция дыхательных путей значительно уступают по ухудшают газообмен в легких. В легочной ткани
частоте туберкулезу, который нередко бывает пер- содержится большое количество клеток (например
вичным клиническим проявлением ВИЧ-инфекции [8, 9]. лимфоцитов CD4 и макрофагов), которые могут
Улучшение профилактики и лечения ВИЧ-инфекции инфицироваться ВИЧ, количество которого в легких в
привело к существенному уменьшению частоты ПП [10– результате репликации может значительно возрасти [21].
12]. ЛИП является вторым по частоте осложнением со Репликация ВИЧ в этих клетках оказывает повреж-
стороны дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных дающее действие на легкие как непосредственно, так и
детей [7], которое реже бывает причиной смерти, даже в опосредованно, стимулируя высвобождение инфици-
развивающихся странах [13–15]. рованными клетками провоспалительных цито-
кинов [18].
Успехи, достигнутые в понимании патогенеза ЛИП в
последнее время, свидетельствуют о том, что это
осложнение представляет собой процесс, протекающий
при участии цитокинов и поддерживаемый иммунным




1
2 Л. Вуд



[7, 26] и составляет 30–40% поражений дыхательных
31.2 Часто наблюдаемые дыхательные
путей [13, 27]. Понятие ЛИП включает в себя
расстройства
лимфоцитарную инфильтрацию интерстициальной ткани
легких и гиперплазию лимфоидной ткани, ассоции-
У ВИЧ-инфицированных детей может наблюдаться ряд
рованной со слизистой оболочкой бронхов, и
малоспецифичных симптомов дыхательных расстройств,
окружающих ее альвеол или стромы [28], называемую
таких как кашель, одышка, выделение мокроты, сухие
легочной лимфоидной гиперплазией (ЛЛГ). Хотя эти два
хрипы. Они могут быть обусловлены как поражением
типа поражения имеют четкие гистологические
легких, так и нелегочными причинами. Причиной
различия, их невозможно отличить клинически, а многие
дыхательных симптомов у ВИЧ-инфицированных детей
врачи одно понятие подменяют другим. Согласно
бывают необычные оппортунистические инфекции,
пересмотренной классификации ВИЧ-инфекции у детей,
лимфопролиферативные и другие заболевания,
принятой в 1994 г., ЛИП относится к состояниям
вызванные расстройством иммунитета, часто наблюдае-
категории B, обусловленных иммунодефицитом, свя-
мые у ВИЧ-отрицательных детей. К таким заболеваниям
занным с ВИЧ [29]. ЛИП у ВИЧ-инфицированных
относятся инфекции верхних дыхательных путей,
взрослых [30–32] наблюдается значительно реже, чем у
бронхиальная астма, бронхоспазм, бронхит, синусит и
детей, являясь обычно частью синдрома диффузного
бактериальная пневмония [22]. При обследовании ВИЧ-
инфильтративного лимфоцитоза [33]. Этот синдром, хотя
инфицированных детей с симптомами дыхательных
и редко, наблюдается также у ВИЧ-отрицательных детей
расстройств врач должен иметь в виду возможность
и взрослых. Он входит в состав интерстициальных
заболеваний дыхательных путей, как связанных с ВИЧ-
заболеваний легких (ИЗЛ) и обычно сочетается с
инфекцией, так и обычно наблюдающихся у ВИЧ-
аутоиммунной патологией.
отрицательных детей.
При ЛИП, как и при других ИЗЛ, развивается
Дыхательные симптомы могут быть обусловлены
альвеолит, обусловленный проникновением клеток
также поражением других органов. Например, при
воспаления в интерстициальную ткань легких, стенку
заболеваниях сердца нередко наблюдаются одышка,
альвеол и периальвеолярную ткань. Этот процесс
сухие свистящие хрипы, при аускультации выслу-
сопровождается пролиферацией фибробластов и
шиваются крепитирующие хрипы в обоих легких, а на
приводит к формированию «сотового легкого» и
рентгенограммах грудной клетки отмечается незна-
развитию дыхательной недостаточности [34]. Причины
чительное скопление жидкости в плевральной полости.
ЛИП при ВИЧ-инфекции точно не установлены. По-
Причиной дыхательных симптомов могут быть также
видимому, она является полиэтиологичным заболева-
злокачественные заболевания легких: неходжкинские
нием, в развитии которого играют роль белки ВИЧ [35],
лимфомы, гладкомышечные опухоли, опухоли
гиперпродукция цитокинов, иммунный ответ организма
лимфоидной ткани, ассоциированной со слизистыми
на ВИЧ и другие возбудители. Цитокины, образуемые
оболочками, а также саркома Капоши, которая у детей
макрофагами, могут нарушить местную регуляцию
встречается редко. Опухоли легкого часто бывают
иммунитета, вызвать первичное повреждение легочной
случайной находкой при рентгенологическом
ткани с соответствующей клинической симптоматикой
исследовании. На рентгенограммах они проявляются в
[17, 36]. У детей, больных СПИДом и ЛИП, часто
виде увеличения прикорневых лимфатических узлов,
обнаруживают ВЭБ [37], и у необычно большого числа
изолированных узелков в паренхиме легкого, опухо-
детей с ЛИП имеются симптомы инфекции, вызванной
левидного образования в средостении или диффузного
ВЭБ [31, 38], что указывает на возможную роль этого
интерстициального поражения. Аспирация инородного
вируса в патогенезе ЛИП. Недавно была изучена роль
тела является классической причиной трудно
известных механизмов клеточной адгезии в процессе
диагностируемого респираторного дистресс-синдрома у
прилипания лимфоцитов к эндотелиальным клеткам и
детей. Метаболические расстройства, особенно систем-
возможная роль в нарушении этого процесса герпе-
ный ацидоз, вызванный диареей и обезвоживанием,
свирусов, в частности ВЭБ [39]. ЛИП характеризовалась
вызывают гипервентиляцию с характерным частым
инфильтрацией интерстициальной ткани легкого T-лим-
глубоким дыханием (дыхание Куссмауля), играющим
фоцитами CD8. У некоторых больных была выявлена
компенсаторную роль.
инфильтрация межальвеолярных перегородок скопле-
ниями B-лимфоцитов, многие из которых содержали
31.2.1 Лимфоидная интерстициальная геном ВЭБ. В эндотелии венул легких детей, больных
пневмония ЛИП, отмечено высокое содержание молекул адгезии
сосудистого эндотелия 1 типа (VCAM-1), в то время как
Лимфоидная, или лимфоцитарная, интерстициальная
в невоспаленной легочной ткани больных СПИДом
пневмония является наиболее частым лимфопроли-
детей и детей с неспецифической пневмонией такого
феративным неинфекционным легочным заболеванием у
повышения не было. Кроме того, было показано, что
ВИЧ-инфицированных детей. Она была известна до
клоны Т-лимфоцитов CD8, которые экспрессируют
описания СПИДа [23]. ЛИП развивается при отсутствии
очень поздний антиген активации 4 (ОПА-4),
оппортунистических инфекций и опухолей и гистоло-
являющийся лейкоцитарным лигандом VCAM-1, свя-
гически характеризуется диффузной инфильтрацией
зываются в основном с легочными сосудами с высоким
межальвеолярных перегородок и лимфатических сосудов
уровнем экспрессии VCAM-1 в местах лимфоидной
зрелыми преимущественно CD8 Т-лимфоцитами,
интерстициальной инфильтрации. Наряду с адгезией,
плазматическими клетками и гистиоцитами [24, 25].
обусловленной взаимодействием молекул VCAM-1 и
У ВИЧ-инфицированных детей ЛИП наблюдается часто




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
3
Поражение дыхательных путей



ОПА-4, для интерстициальной инфильтрации характерно
также локальное скопление B-лимфоцитов, инфици-
рованных помимо ВИЧ, также ВЭБ.
Клиническое течение ЛИП вариабельно – от бес-
симптомного с изолированными очаговыми пора-
жениями в легких на рентгенограммах грудной клетки до
тяжелого буллезного поражения, проявляющегося
дыхательной недостаточностью. ЛИП у детей обычно
проявляется в возрасте 2–3 лет постепенно нарастающим
кашлем, одышкой и учащением дыхания, а также
быстрой утомляемостью. Этим дыхательным симптомам
сопутствуют генерализованная лимфаденопатия,
гепатоспленомегалия, увеличение околоушных слюнных
желез и лимфоцитоз [40, 41]. При физикальном
исследовании грудной клетки отклонения обычно
отсутствуют. В далеко зашедшей стадии заболевания
отмечаются сухие хрипы, цианоз, обусловленный
недостаточным насыщением крови кислородом,
утолщение ногтевых фаланг в виде барабанных

стр. 1
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>