<< Предыдущая

стр. 2
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Рис. 31.1. Рентгенограмма при лимфоидной интерстициальной
палочек [34]. На рентгенограммах грудной клетки
пневмонии (заднепередняя проекция). Видны двусторонние
выявляют двусторонние сетчато-узловые или очаговые
диффузные сетчато-узловые инфильтраты в интерстициальной
альвеолярные инфильтраты, наиболее выраженные в
ткани, связанные с ЛИП.
нижних долях (рис. 31.1), однако возможно отсутствие
каких-либо изменений, за исключением повышенной
прозрачности легочной ткани. Сетчато-узловые инфиль-
траты часто трудно отличить от изменений, наблю-
даемых при инфекционных пневмониях, вызванных
Candida spp., ЦМВ, Mycobacterium spp. КТ грудной
клетки позволяет подтвердить поражение интерсти-
циальной ткани, выявляемое при рентгенологическом
исследовании, а также наблюдать за распро-
страненностью поражения и его тяжестью в динамике
[31.2]. При сцинтиграфии легких с галлием может
наблюдаться картина диффузного захвата изотопа
легочной тканью, которая неотличима от наблюдаемой
при ПП [42], однако одновременное сочетание с ПП
наблюдается редко. У больных ЛИП может наблюдаться
значительное нарушение функции легких, сопро-
вождающееся уменьшением насыщения крови
кислородом в покое или при физической нагрузке,
снижением диффузионной способности легких (ДСЛ) и
повышением альвеолярно-артериального градиента по
кислороду. Несмотря на то что клиническое,
рентгенологическое и лабораторное исследования
обычно позволяют предположить ЛИП, окончательный
диагноз можно поставить лишь после выполнения
биопсии легкого [43]. При гистологическом исследо-
вании биопсийного материала выявляют инфильтрацию
интерстициальной ткани лимфоцитами, скопление Рис. 31.2. КТ грудной клетки при лимфоидной
лимфоидных агрегатов вокруг дыхательных путей [44]. интерстициальной пневмонии. Изменения, выявленные на КТ,
соответствуют изменениям на рентгенограмме, представленной
Однако биопсию легкого для подтверждения диагноза в
на рис. 31.1.
настоящее время выполняют редко, в отличие от раннего
периода эпидемии ВИЧ-инфекции у детей. Поэтому
диагноз обычно бывает предположительным, осно-
ванным на клинической картине, дополненной рентгено-
логическими данными.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
Клиническое течение ЛИП у детей отличается
значительной вариабельностью, но обычно благо-
приятное. У ВИЧ-инфицированный детей, больных ЛИП,
продолжительность жизни больше [13–15]. При ЛИП
возможны спонтанное разрешение или эпизодическое
либо медленно прогрессирующее ухудшение, сопро-
вождающееся присоединением интеркуррентной легоч-
ной инфекции и развитием бронхоэктазов, которые
приводят к периодической декомпенсации функции
легких и дыхательной недостаточности [32, 45]. По
данным Национального онкологического института,
продолжительность жизни ВИЧ-инфицированных детей,
больных ЛИП, подтвержденной биопсией легкого,
колеблется от 0,5 до 10 лет, при этом половина из них
живут 4 года [46]. Клинические и рентгенологические
проявления ЛИП, а также нарушение показателей
функции внешнего дыхания (ФВД) со временем
уменьшались или исчезали вовсе независимо от тяжести
ЛИП и показателей иммунитета ВИЧ-инфицированных
Рис. 31.3. КТ ребенка с ЛИП, представленного на рис. 31.2,
детей. ЛИП, по данным этого исследования, не была
после кортикостероидной терапии. Отмечается рассасывание
причиной смерти. У небольшой части больных
инфильтратов.
рентгенологически обнаруживались бронхоэктазы,
эмфизема легких и буллы.
нальной активацией B-лимфоцитов, обусловливающей
Клинический опыт свидетельствует о положительном
повышение уровня иммуноглобулинов в сыворотке
эффекте системной кортикостероидной терапии при
крови, которые, однако, являются функционально
ЛИП–ЛЛГ [47], но исследования по изучению
неполноценными [49, 50]. Патогенные бактерии, которые
эффективности кортикостероидов при ЛИП не
вызывают у ВИЧ-инфицированных детей пневмонию,
проводились. В настоящее время для лечения ЛИП с
часто идентичны возбудителям, высеваемым у больных
легким и среднетяжелым течением, проявляющимся
детей, не страдающих ВИЧ-инфекцией, хотя ВИЧ-
кашлем или сухими хрипами, применяют бронхолитики
инфицированные пациенты особенно подвержены
и короткие периодические курсы кортикостероидной
пневмонии, вызываемой Streptococcus pneumoniae и
терапии. К лечению кортикостероидами обычно
Haemophilus influenzae типа b [51] (см. гл. 37). Наряду с
прибегают у больных с выраженной гипоксемией и
вакциной против Haemophilus influenzae типа b,
проявлениями дыхательной недостаточности (учащенное
профилактическое применение которой резко снизило
дыхание, одышка при напряжении, сниженная
частоту инфекций, вызываемых этим возбудителем, не
толерантность к физической нагрузке). Более тяжелые
менее перспективной является новая конъюгированная
проявления могут потребовать длительной кортикосте-
пневмококковая вакцина, которая позволила уменьшить
роидной терапии. При обычной схеме лечения назначают
у детей частоту пневмококковой инфекции, вызываемой
преднизон в дозе 2 мг/кг/сут в течение 2–4 недель с
серотипами, аналогичными вакцинным.
последующим постепенным уменьшением дозы до
Хотя бактериальная пневмония может осложнить
1 мг/кг/сут и менее, при которой еще возможно
течение ВИЧ-инфекции на любой ее стадии и при любом
устранить гипоксемию и восстановить нормальный
количестве лимфоцитов CD4, частота ее возрастает по
уровень насыщения крови кислородом [48]. По
мере усугубления иммунодефицита [52]. Пневмококки
достижении желаемого эффекта лечение кортикос-
остаются возбудителями, наиболее часто высеваемыми
тероидами прекращают. У большинства детей эффект
из крови и вызывающими долевую бактериальную
кортикостероидной терапии проявляется быстро, хотя у
пневмонию. Изучение частоты колонизации S.
некоторых больных с далеко зашедшей стадией
pneumoniae у ВИЧ-инфицированных детей и детей с
заболевания он может отсутствовать. Кортикостероиды
неопределенным ВИЧ-статусом показало, что она
следует отменить, если лечение в течение 4–6 месяцев
примерно такая же, как в контрольной группе, и не
оказалось неэффективным [10, 48]. Клиническое
зависит от лечения антибиотиками [53]. Важно отметить,
улучшение в результате лечения часто сопровождается
что в этом исследовании частое применение с
также положительной динамикой при рентгеноло-
профилактической целью триметоприм/сульфамето-
гическом исследовании (рис. 31.3).
ксазола у ВИЧ-инфицированных детей не сопровож-
далось появлением у пневмококков резистентности к
31.2.2 Пневмонии
этому препарату. С другой стороны, изучение
Рецидивирующая бактериальная пневмония инфекционных заболеваний нижних дыхательных путей
у ВИЧ-инфицированных детей в ЮАР показало, что
Тяжелые бактериальные поражения при ВИЧ инфекции
штаммы, резистентные к метициллину и тримето-
у детей наблюдаются часто и в значительной степени
прим/сульфаметоксазолу, высеваются в 60% случаев
отягощают ее течение. Рецидивирующие бактериальные
инфекции, вызываемой S. aureus, и в 86% случаев –
пневмонии по классификации Центра контроля и
вызываемой E. coli [54]. Примечательно, что у этих
профилактики заболеваний относятся к тяжелым
больных туберкулезная палочка Mycobacterium
проявлениям ВИЧ-инфекции, соответствующим катего-
tuberculosis встречалась с такой же частотой, как
рии «C» [29]. ВИЧ-инфекция характеризуется поликло-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
5
Поражение дыхательных путей



S. pneumoniae, далее в порядке убывания частоты
следовали H. influenzae типа b, S. aureus и E. coli. Для
профилактики пневмококковой пневмонии рекомен-
дуется как конъюгированная пневмококковая вакцина
(PCV-7), так и пневмококковая полисахаридная вакцина
(PPV-23) [55]. У ВИЧ-инфицированных детей в ответ на
введение вакцины часто образуются полноценные
антитела (см. гл. 3).
К другим патогенным бактериям, вызывающим
пневмонию, относятся Streptococcus pyogenes и
Staphylococcus aureus, а также все чаще выявляемые
Pseudomonas aeruginosa и другие грамотрицательные
возбудители, особенно у больных с хроническими
легочным заболеваниями [48, 52]. Рецидивирующая Рис. 31.4. Появление затемнений и булл в легких при
рецидивирующей бактериальной пневмонии, вызванной
бактериальная пневмония может вызвать острые или
Pseudomonas aeruginosa и Serratia marcescens. 1-й день: плотные
хронические изменения в структуре легочной ткани,
очаговые затемнения и «воздушная бронхограмма».
включая буллезное поражение и бронхоэктазы, предрас-
полагающие к колонизации нижних дыхательных путей
и повторным обострениям инфекции (рис. 31.4–31.7).
Симптомы бактериальной пневмонии у детей обычно
неспецифичны и включают в себя повышение
температуры тела, кашель, нарушение дыхания с легкой
гипоксемией или без нее и сухие хрипы. У больных
ЛИП–ЛЛГ присоединение бактериальной пневмонии
приводит к выраженному нарушению дыхательной
функции. На рентгенограммах грудной клетки обычно
выявляют очаговую инфильтрацию. Поскольку у детей
младшего возраста трудно получить мокроту для
анализа, а неинвазивные исследования выявляют воз-
будитель лишь в 30% случаев [48], лечение вначале
часто проводят эмпирически. Однако, если удается
спровоцировать кашель и получить мокроту, ее следует
исследовать на пневмоцисты, а также обычные бактерии,
грибы и микобактерии. Лечение следует начать с
назначения антибиотиков широкого спектра действия,
например, тикарциллина/клавуланата, эффективного в Рис. 31.5. 1-я неделя. Прогрессирование поражения, расширение
отношении возбудителей, синтезирующих ?-лактамазу. границ инфильтратов, образование в них полостей с уровнем
При тяжелом иммунодефиците, нейтропении в анамнезе жидкости и кистозных бронхоэктазов.
или выявлении грамотрицательных бактерий допол-
нительно назначают аминогликозиды. При необхо-
димости выполняют бронхоскопию, которая позволяет
серьезную проблему для здравоохранения, так как эти
получить материал для выделения культуры
два заболевания взаимно отягощают друг друга, а
возбудителя, особенно при тяжелом или быстро прогрес-
смертность у больных со смешанной инфекцией выше,
сирующем течении болезни.
чем при каждой отдельно взятой инфекции. Многие
ВИЧ-инфицированные дети в странах Африки
Микобактериальная пневмония
одновременно заражены туберкулезом. Доля больных
Дифференциальный диагноз при поражении
туберкулезом среди ВИЧ-инфицированных детей
дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных детей
составляет там в среднем 32%, колеблясь от 14 до 65%. В
должен включать также инфекцию, вызванную другими
Индии этот показатель еще выше [57, 58]. Не менее
возбудителями. Особое место среди них занимает
важно также то, что как в странах с богатыми ресурсами,
Mycobacterium tuberculosis, учитывая опасность зараже-
так и в странах, лишенных ресурсов, ВИЧ-инфекцию во
ния окружающих от больного туберкулезом, появление
многих случаях диагностируют лишь после того, как она
штаммов, устойчивых к нескольким противотубер-
осложняется туберкулезом. Основным источником
кулезным препаратам, и несовершенство туберкули-
заражения детей бывают взрослые, страдающие
новой пробы как средства выявления лиц,
туберкулезом легких. Заражение обычно происходит
предрасположенных к этой инфекции [56]. Более
бытовым путем [10]. Поскольку туберкулез может быть
подробно туберкулез обсуждается в гл. 38. Несмотря на
первым проявлением ВИЧ-инфекции, все ВИЧ-
внушительный прогресс, достигнутый в области
инфицированные дети должны быть проверены на
противомикробной терапии, распространенность
туберкулез, а у всех больных туберкулезом детей следует
туберкулеза все еще значительна. Туберкулезом страдает
исключить ВИЧ-инфекцию.
32% ВИЧ-инфицированных или 1,86 млн больных [57].
Сочетание ВИЧ-инфекции и туберкулеза представляет




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
6 Л. Вуд



В целом ВИЧ-инфекция у детей, больных ту-
беркулезом, характеризуется меньшим количеством
лимфоцитов CD4, более тяжелым течением, большими
темпами прогрессирования, большей частотой
диссеминированного и внелегочного туберкулеза и более
высокой летальностью [59-61]. В районах, эндемичных
по туберкулезу, частота туберкулеза у детей с
клиническими проявлениями ВИЧ-инфекции может
достигать 67,5% [9]. Картина заболевания
характеризуется многообразием симптомов (см. гл. 38),
наиболее частыми из которых являются повышение
температуры тела, кашель и отсутствие прибавки в массе
тела. Диагноз ставят на основании эпидемиологических
данных, клинических проявлений, иммунологических

<< Предыдущая

стр. 2
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>