<< Предыдущая

стр. 3
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

нарушений (включая результат туберкулиновой пробы),
а также рентгенологической картины и при
необходимости подтверждают микробиологическим Рис. 31.6. 2-я неделя. Стойкие инфильтраты с множественными
исследованием. Учитывая существование поли- полостями и утолщением плевры.
резистентных штаммов, следует всегда выделять в
культуре M. tuberculosis. У детей младшего возраста
наиболее подходящим материалом для
микробиологического исследования является желу-
дочное содержимое, аспирированное утром натощак, в то
время как у детей старшего возраста обычно исследуют
мокроту. Туберкулиновую пробу ставят во всех случаях
подозрения на туберкулез, хотя у ВИЧ-инфицированных
детей часто отмечается анеригия [9, 61]. ВИЧ-ин-
фицированным детям, живущим в районах, неблаго-
получных по туберкулезу, рекомендуется ввести вакцину
БЦЖ, несмотря на то что она может вызвать
диссеминированную туберкулезную инфекцию. К тому
же бактериемия, обусловленная вакциной БЦЖ, а также
M. tuberculosis и M. bovis, наблюдается редко, даже у
детей после недавно выполненной вакцинации или с
клинической картиной ВИЧ-инфекции [62]. При
подозрении у них туберкулеза следует не откладывая
начать так называемую непосредственно контро- Рис. 31.7. 6-я неделя. Почти полное рассасывание инфильтратов и
лируемую терапию. Назначая противотуберкулезные исчезновение полостей в результате 6-недельной внутривенной
препараты, важно учитывать их токсичность и антибиотикотерапии.
возможное взаимодействие с антиретровирусными
препаратами.
Нетуберкулезная микобактериальная инфекция, Вирусные и грибковые пневмонии
вызываемая комплексом M. avium-intracellulare, в
Возбудители вирусной инфекции нижних дыхательных
который входят M. avium, M. intracellulare, M.
путей у ВИЧ-инфицированных детей те же, что и у детей
paratuberculosis, M. lepraemurium и M. scrofulaceum,
с ненарушенным иммунитетом. К ним относятся
приводит к системным поражениям, сопровождающимся
респираторный синцитиальный вирус, вирусы
тяжелой иммуносупрессией. Эта инфекция характерна
парагриппа, гриппа A и B и аденовирусы. Эти вирусы
для поздней стадии ВИЧ-инфекции. Симптомы нару-
могут вызвать первичную пневмонию или усугубить
шения функции дыхания у детей с системной
состояние больных с оппортунистической инфекцией
нетуберкулезной микобактериальной инфекцией или
дыхательных путей или бактериальной пневмонией.
изолированным поражением дыхательных путей
Вирусная пневмония характеризуется тяжелым
наблюдаются редко, несмотря на то что в смыве со
течением, системными клиническими проявлениями и
слизистой оболочки при бронхоальвеолярном лаваже
длительным выделением вируса [45]. Если у детей
(БАЛ) могут обнаруживаться бактерии, входящие в
симптомы поражения верхних или нижних дыхательных
комплекс M. avium-intracellulare [14]. Лечение
путей, особенно в период наибольшей заболеваемости
проводится комбинацией не менее 2 или 3 препаратов, а
вирусными заболеваниями, длительно не проходят,
для профилактики диссеминации инфекции назначают
необходимо выполнить вирусологическое исследование
кларитромицин или азитромицин (табл. 31.1). Подробнее
мазка со слизистой оболочки носоглотки, мокроты или
инфекция, вызываемая комплексом M. avium-intra-
промывных вод бронхов, полученных при БАЛ. Всем
cellulare, рассмотрена в гл. 39.
детям с вирусной инфекцией дыхательных путей следует
ежегодно перед очередной вспышкой инфекции вводить
тривалентную вакцину из расщепленных вирионов




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
7
Поражение дыхательных путей



против гриппа [55]. Тривалентную живую аттенуи-
рованную, адаптированную к холоду гриппозную
вакцину вводят интраназально. Это эффективное
средство профилактики гриппа, одобренное FDA к
применению у здоровых лиц в возрасте от 5 до 49 лет.
Вакцину не следует вводить больным, у которых
подозревается или диагностирован иммунодефицит, в
том числе обусловленный ВИЧ-инфекцией [63].
Хроническая интерстициальная пневмония, вызванная
острой или рецидивной цитомегаловирусной инфекцией,
или ветряночный пневмонит, развивающиеся при
диссеминации инфекции, у детей встречаются часто.
Даже в случае выделения цитомегаловируса (ЦМВ) из
Рис. 31.8. КТ грудной клетки ребенка с аспергиллезом
бронхиального секрета, роль его в развитии инфекции легких, вызванным A. fumigatus. Выраженная перикорневая
можно доказать лишь при выявлении в гистологических инфильтрация интерстициальной ткани левого легкого,
препаратах ЦМВ-включений. Поражение дыхательных ранние очаги инфильтрации паренхимы легкого.
путей герпесвирусами включая ЦМВ подробнее
рассмотрено в гл. 41.
Грибковые поражения легких у ВИЧ-инфи-
31.2.3. Хронический кашель
цированных детей, обусловленные иммунодефицитом
встречаются все чаще, хотя точная частота грибковой Хронический кашель может быть обусловлен многими
пневмонии остается неизвестной [64]. Поражение легких заболеваниями крупных и мелких бронхов, а также
может быть проявлением гистоплазмоза, криптококкоза поражением легочной паренхимы [67]. Частой причиной
и кокцидиоидомикоза и часто характеризуется хронического кашля при отсутствии признаков
прогрессирующей пневмонией и диссеминированной специфического поражения легких является брон-
инфекцией. В отличие от этих заболеваний, при хиальная астма, аллергический ринит, хронический
локальной инвазивной инфекции легких и околоносовых синусит, хронический бронхит и желудочно-
пазух (рис. 31.8) обычно выявляют Aspergillus spp. пищеводный рефлюкс. Кашель, появляющийся в ночное
Аспергиллез трудно поддается лечению [65] (более время, после плача, оживленных игр или при физической
подробные сведения о грибковых пневмониях приво- нагрузке, свидетельствует о бронхиальной астме [67]. У
дятся в гл. 40). детей с хроническим кашлем, которые старше 6 лет,
исследуют ФВД. Если жалобы ребенка и анамнести-
ческие данные свидетельствуют о повышенной
Диагностика пневмоний реактивности бронхов, исследование проводят с
Диагностика пневмонии у ВИЧ-инфицированных детей фармакологической пробой с помощью бронхо-
сложна. Она всегда должна включать посев крови и по расширяющих препаратов. Хронический синусит
возможности быстрое микробиологическое исследование существенно сказывается на общем состоянии детей,
материала, полученного из дыхательных путей. Выбор ограничивая их активность. Назначение антибиотиков
противомикробного препарата основывается на оказывает выраженный терапевтический эффект и может
результатах исследования мокроты с окраской привести к полному исчезновению кашля. Для оценки
препаратов по Граму и Цилю–Нильсену (на тяжести поражения и эффективности лечения, особенно
кислотоустойчивые бактерии) и клинической картине. у больных с рецидивирующей инфекцией, показана КТ
Подробнее лечение бактериальной пневмонии обсуж- головы.
дается в гл. 37. При возникновении подозрения на вирус- У детей младшего возраста с хроническим кашлем
ную или грибковую природу пневмонии обследование или детей с рентгенологическими признаками, позво-
должно включать БАЛ или открытую торакоско- ляющими заподозрить рецидивирующую аспира-
пическию биопсию легкого. Эти исследования ционную пневмонию, обычно имеется выраженный
позволяют отличить колонизацию дыхательных путей от желудочно-пищеводный рефлюкс, который можно
инвазивного поражения и должны быть выполнены по выявить с помощью рентгенологического исследования с
возможности быстро, если заболевание протекает тяжело барием или более достоверного метода – pH-метрии.
с быстропрогрессирующей симптоматикой, а антибакте- У детей с желудочно-пищеводным рефлюксом меди-
риальная терапия недостаточна эффективна. У больных с каментозную терапию следует подбирать особенно
рецидивирующей бактериальной пневмонией и другой тщательно, так как многие препараты, применяемые для
тяжело протекающей рецидивирующей инфекцией пока- лечения этой патологии, противопоказаны больным
зано профилактическое назначение триметоприм/суль- принимающим некоторые антиретровирусные препа-
фаметоксазола, если он хорошо переносится. Более раты, в частности ингибиторы протеаз. К редким
дорогостоящий метод включает внутривенные инфузии причинам сухих свистящих хрипов при форсированном
иммуноглобулина в дозе 400 мг/кг и показан в тех выдохе или судорожного кашля относятся
случаях, когда пероральная антибиотикопрофилактика трахеомаляция или сосудистое кольцо. У маленьких
недостаточно эффективна [66]. Больным, у которых детей причиной сухих хрипов может быть также
выявлена гипогаммаглобулинемия, интервалы между аспирация инородного тела.
введениями препарата следует уменьшить.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
8 Л. Вуд



Таблица 31.1. Профилактика легочной инфекции у ВИЧ-инфицированных детей

Возбудитель/показания Препараты выбора Альтернативные препараты
Pneumocystis carinii Триметоприм/сульфаметоксазол Дапсон (дети в возрасте 1 месяца и
150/750 мг/м2/сут внутрь 2 раза в день в более):
течение 3 последовательных дней в
неделю
Первичная профилактика: Возможны другие схемы лечения: 2 мг/кг (макс. 100 мг) внутрь
все дети в возрасте 1–12 месяцев прием той же дозы 1 раз в день внутрь в каждый день
независимо от ВИЧ-статуса; дети в течение 3 последовательных дней в 4 мг/кг (макс. 200 мг) внутрь
возрасте 1–5 лет (CD4 < 500 в 1 мкл или неделю каждую неделю. Пентамидин в виде
аэрозоля (возраст ? 5 лет): 300 мг
15%) и 6–12 лет (CD4 < 200 в 1 мкл или
каждый месяц вдыхание с помощью
15%).
небулайзера
Вторичная профилактика: после 2 раза в день ежедневно или 3 дня в Атоваквон:
Возраст 1–3 месяца и > 24 мес:
перенесенной ПП неделю через день
30 мг/кг внутрь каждый день;
Возраст 4–24 мес:
45 мг/кг внутрь каждый день
Mycobacterium tuberculosis, Изониазид 10–15 мг/кг (макс. 300 мг) Рифампин 10–20 мг/кг (макс.
чувствительные к изониазиду внутрь каждый день в течение 9 мес или 600 мг) внутрь каждый день в
20–30 мг/кг (макс. 900 мг) внутрь 2 дня течение 4–6 мес
в нед в течение 9 мес
Туберкулиновая проба ? 5 мм или ранее
положительный результат без лечения;
контакт с больным с активной формой
туберкулеза независимо от результата
туберкулиновой пробы

Штаммы, устойчивые к изониазиду
То же, что выше; высокий риск Рифампин 10–20 мг/кг (макс. 600 мг) Схема применения не разработана
заражения штаммами, устойчивыми к внутрь каждый день в течение 4–6 мес
изониазиду;
Полирезистентные штаммы
(изониазид/рифампин)
То же, что выше; высокий риск При выборе препарата необходима
заражения полирезистентными консультация с авторитетными
штаммами специалистами и результаты
определения чувствительности
возбудителя к антибиотикам
Комплекс Mycobacterium avium
Первичная профилактика: Кларитромицин 7,5 мг/кг (макс. 500 мг) Азитромицин 5 мг/кг (макс. 250 мг)
<1 года (CD4 < 750 в 1 мкл) внутрь 2 раза в день или азитромицин внутрь каждый день; дети старше
20 мг/кг (макс. 1200 мг) внутрь каждую 6 лет: рифабутин 300 мг внутрь
1–2 лет: CD4 < 500 в 1 мкл
неделю каждый день
2–6 лет (CD4 < 75 в 1 мкл)
? 6 лет (CD4 < 50 в 1 мкл)

Вторичная профилактика: Кларитромицин 7,5 мг/кг (макс. 500 мг) Азитромицин 5 мг/кг (макс. 250 мг)
после перенесенной внутрь 2 раза в день плюс этамбутол внутрь каждый день плюс этамбутол
диссеминированной инфекции, 15 мг/кг (макс 900 мг) внутрь каждый 15 мг/кг (макс 900 мг) внутрь
вызванной комплексом день; с рифабутином (5 мг/кг, каждый день; с рифабутином
Mycobacterium avium макс 300 мг) внутрь каждый день (5 мг/кг, макс. 300 мг) или без него
внутрь каждый день
Рецидивирующая бактериальная Триметоприм/сульфаметоксазол Антибиотикопрофилактика другими
150/750 мг/м2/сут внутрь 2 раза в день
инфекция (более 2 эпизодов в год) препаратами
каждый день
Иммуноглобулин 400 мг/кг
внутривенно каждые 2–4 недели

Рекомендации по профилактике оппортунистических инфекций Государственной службы здравоохранения США и Американского
общества инфекционистов (USPHS/IDSA), ноябрь 2001 (приводится из с изменениями)




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9
Поражение дыхательных путей



назначаемых детям, приведены в табл. 31.3 и 31.4. При
редких приступах бронхиальной астмы, проявляющейся
31.2.4 Бронхиальная астма и повышенная
только кашлем и слышимыми на расстоянии сухими
реактивность бронхов
хрипами, можно ограничиться назначением одного лишь
Бронхиальная астма или повышенная реактивность агониста ?2-адренорецепторов албутерола, вдыхаемого с
бронхов проявляются приступами бронхоспазма, помощью дозирующего ингалятора или небулайзера.
одышки, сухого кашля или чувства стеснения в груди, Детям младшего возраста, а также в тех случаях, когда
провоцируемыми аллергенами, физической нагрузкой лечение с помощью аэрозолей затруднительно, можно
или инфекцией дыхательных путей [68]. Эти заболевания ?2-адренорецепторов
назначить агонисты внутрь
часто сочетаются с другими проявлениями аллергии – (албутерол 0,1 мг/кг/доза 3–4 раза в день). При легкой
аллергическим ринитом, атопическим дерматитом или форме персистирующей астмы следует отдать
пищевой аллергией. Повышенная реактивность может предпочтение лечению малыми дозами ингаляционных
проявляться в виде перемежающейся и персистирующей кортикостероидов, хотя эффективны также кромолин и
бронхиальной астмы. Механизмы, лежащие в основе блокатор лейкотриеновых рецепторов монтелукаст,
этих состояний, во многом неясны. Несмотря на то что которые более предпочтительны у больных, пред-
инфекция верхних дыхательных путей у детей часто расположенных к кандидозу полости рта. При
проявляется сухими хрипами, у многих из них в среднетяжелой персистирующей форме бронхиальной
дальнейшем не наблюдается развитие астмы [69]. В астмы, проявляющейся, помимо сухих хрипов,
развитии повышенной реактивности бронхов, даже у учащенным дыханием, участием в дыхательном акте
детей, у которых в анамнезе отсутствуют аллергические вспомогательных мышц или выраженной одышкой,
заболевания, по-видимому, существенную роль играет назначают малые дозы ингаляционных кортико-
высокий уровень IgE в сыворотке крови [70].
стероидов в сочетании с ингаляционными агонистами ?2-
Повышенный уровень IgE выявлен у ВИЧ-ин-
адренорецепторов длительного действия или умеренные
фицированных с развернутой картиной заболевания и
дозы ингаляционных кортикостероидов. Можно
является предвестником усугубления иммунодефицита
применить также другую схему лечения, которая
[71]. Однако сообщения о том, связано ли это повышение
подразумевает назначение малых доз ингаляционных
с большей частотой аллергических проявлений при ВИЧ-
кортикостероидов в сочетании с блокатором лейкотрие-
инфекции, отсутствуют. Частота бронхиальной астмы
новых рецепторов или теофиллином. При назначении
среди населения растет, но сведения о ее частоте среди
теофиллина, для того чтобы сделать лечение астмы более
ВИЧ-инфицированных отсутствуют.
безопасным и эффективным, важно контролировать
Бронхиальная астма может сопровождаться уровень препарата в сыворотке крови. При тяжелой
симптомами, наблюдающимися также при других персистирующей форме назначают высокие дозы

<< Предыдущая

стр. 3
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>