<< Предыдущая

стр. 4
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

осложнениях ВИЧ-инфекции, например ЛИП, ПП, ингаляционных кортикостероидов, ингаляционных
хроническом бронхите и бактериальной пневмонии. агонистов ?2-адренорецепторов длительного действия и
Сухие хрипы, сочетающиеся с сухим непродуктивным при необходимости – кортикостероиды внутрь в
кашлем и не сопровождающиеся повышением таблетках или в виде сиропа длительного действия.
температуры тела, характерны для бронхиальной астмы. Необходимо попытаться уменьшить дозу кортико-
Инфекция дыхательных путей осложняет течение стероидов при системной терапии за счет назначения
бронхиальной астмы, провоцирует бронхоспазм и высоких доз ингаляционных кортикостероидов.
усугубляет гиперреактивность бронхов [52]. Вдыхание
Больным с впервые появившимися сухими хрипами
пентамидина для профилактики ПП часто сопро-
или при сухих хрипах, сопровождающихся повышением
вождается бронхоспазмом. Предварительное вдыхание
температуры тела, а также при выраженном
бронхолитиков обычно позволяет свести его к
иммунодефиците следует выполнить рентгенографию
минимуму, и необходимость в прекращении приема
грудной клетки для исключения сопутствующей
пентамидина возникает редко.
легочной инфекции. При необходимости, например,
Выбор препаратов и схема их приема зависит от когда возникает подозрение на аномалию развития,
тяжести бронхоспазма и частоты его возникновения [72, имеются признаки интерстициальной пневмонии или
73]. Приспособления для приема препаратов (спейсеры анамнестические данные свидетельствуют о хрони
дозирующие ингаляторы) следует выбирать с учетом ческом поражении дыхательных путей, выполняют КТ
умения ребенка пользоваться ими. Цель лечения грудной клетки и исследование ФВД. У детей с легкими
бронхиальной астмы – свести до минимума хронические редкими приступами астмы для облегчения симптомов
симптомы, частоту обострений, прием ингаляционных можно ограничиться эпизодическими ингаляциями
агонистов ?2-адренорецепторов и побочные эффекты агонистов ?2-адренорецепторов, так как в этих случаях
препаратов, уменьшить ограничение активности больных ежедневный прием препаратов не показан. Несмотря на
(например, пропуски занятий в школе) и поддерживать то что применение ингаляционных кортикостероидов
нормальную функцию легких [73]. Схемы лечения может осложниться кандидозом полости рта, учащения
легкой интермиттирующей и легкой, среднетяжелой и случаев инфекционных осложнений или других
тяжелой персистирующей формы бронхиальной астмы серьезных побочных эффектов у взрослых ВИЧ-
приведены в табл. 31.2. В основе лечения бронхиальной инфицированных, принимающих эти препараты, не
астмы и инфекции дыхательных путей, которое имеет отмечено [52].
ступенчатый характер, лежит назначение ингаляционных
кортикостероидов. Дозы препаратов, обычно




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
10 Л. Вуд




Таблица 31.2 Лечение бронхиальной астмы у детей младшего и старшего возраста
Тяжесть астмы Количество приступов Препараты, назначаемые для профилактики приступов
и время их возникновения Возраст 5 лет и младше Возраст старше 5 лет
Ингаляционные агонисты ?2- 2–4 вдыхания агонистов ?2-
Быстрое облегчение
адренорецпторов короткого адренорецепторов короткого
действия, вдыхаемые с действия, в зависимости от
помощью небулайзера со клинической картины.
спейсером или дыхательной
маски либо при необходимости
– прием ?2-агонистов внутрь
Перемежающаяся астма с Не более 2 дневных приступов Необходимости в ежедневном Необходимости в ежедневном
легким течением приеме препарата нет. приеме препарата нет.
в неделю
Возможны тяжелые
Не более 2 ночных приступов в
обострения, в промежутке
месяц
между которыми функция
легких обычно нормальная и
симптомы дыхательной
недостаточности отсутствуют.
Рекомендуется курс системной
кортикостероидной терапии
Персистирующая астма с Более 2 приступов в неделю, но Рекомендуется: Рекомендуется:
легким течением ингаляция малых доз ингаляция малых доз
не более 1 в день
кортикостероидов с помощью кортикостероидов
Более 2 ночных приступов в
небулайзера или дозирующего
месяц
ингалятора со спейсером с
маской или без нее либо
порошкового ингалятора
Другая схема лечения:
кромоглициевая кислота
(Кромолин) с помощью
небулайзера или дозирующего
ингалятора со спейсером; Другая схема лечения:
при необходимости – кромоглициевая кислота
блокаторы лейкотриеновых (Кромолин), блокаторы
рецепторов лейкотриеновых рецепторов,
недокромил, при
необходимости –таблетки
теофиллина
пролонгированного действия
(терапевтическая концентрация
в сыворотке крови 5–15
мкг/мл)
Персистирующая астма со Приступы каждый день Рекомендуется: Рекомендуется: ингаляция
среднетяжелым течением более 1 ночного приступа в ингаляция малых доз малых или умеренных доз
неделю кортикостероидов и агонистов кортикостероидов и агонистов
?2-адренорецепторов; при ?2-адренорецепторов
необходимости – ингаляция длительного действия
умеренных доз
кортикостероидов Другая схема: повышение дозы
Другая схема лечения: кортикостероидов до
ингаляция малых доз умеренной; при необходимости
кортикостероидов и прием – ингаляция малых или
блокаторов лейкотриеновых умеренных доз
рецепторов или теофиллина кортикостероидов и блокаторы
лейкотриеновых рецепторов
или теофиллин
Персистирующая астма с Частые затяжные приступы Рекомендуется: ингаляция Рекомендуется: ингаляция
тяжелым течением высоких доз кортикостероидов высоких доз кортикостероидов
и агонистов ?2- и агонистов ?2-
адренорецепторов длительного адренорецепторов длительного
действия и при необходимости действия и при необходимости
– длительный прием – длительный прием
кортикостероидов в таблетках кортикостероидов в таблетках
или в сиропе или в сиропе

Экспертная группа Национальной программы профилактики астмы, июль 2002 г.
(Издание Национального института здравоохранения № 02-5075).




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
11
Поражение дыхательных путей



Таблица 31.3. Дозы препаратов, применяемых для лечения бронхиальной астмы у детей

Препараты Дозы и форма выпуска Дозы у детей в возрасте до 12 лет
Ингаляционные агонисты ?2-
адренорецепторов:
Сальметерол 50 мкг/блистер (порошковый ингалятор) 1 блистер каждые 12 ч

12 мкг/капсула (порошкового ингалятор) 1 капсула каждые 12 ч



Формотерол
Комбинированный препарат 100, 250 или 500 мкг/50 мкг (порошковый 1 вдыхание 2 раза в день, доза зависит от
ингалятор) тяжести астмы
Флукатизон + сальметерол
Кромолин и недокромил

Кромолин 1 мг/вдыхание (дозирующий ингалятор) 1–2 вдыхания 3–4 раза в день
Недокромил 20 мг/ампула (небулайзер) 1 ампула 3–4 раза в день
1,75 мг/вдыхание (дозирующий ингалятор) 1–2 вдыханий 2–4 раза в день
Блокаторы лейкотриеновых рецепторов
Монтелукаст 1 или 5 мг (жевательные таблетки) 1 мг на ночь (возраст 2–5 лет)
10 мг (таблетки) 5 мг на ночь (возраст 6–14 лет)
10 мг на ночь (возраст старше 14 лет)
Зафирлукаст 10 или 20 мг (таблетки) 20 мг/сут (10 мг 2 раза в день) (возраст 7–
11 лет)
Метилксантины
Теофиллин (необходим контроль Раствор, таблетки пролонгированного Начальная доза 10 мг/кг/сут; максимальная
концентрации препарата в сыворотке действия, капсулы доза:
крови; терапевтическая концентрация < 1 года: 0,2 (возраст в неделях) + 5 =
равна 5–15 мкг/мл) мг/кг/сут
? 1 года: 16 мг/кг/сут
Системное применение кортикостероидов
Метилпреднизолон 2, 4, 8, 16, 32 мг (таблетки) Для всех трех препаратов:
Преднизолон 5 мг (таблетки) 0,25–2 мг/кг однократно каждое утро или
через день в зависимости от клинической
5 мг/5 мл, 15 мг/5 мл
картины.
Преднизон 1; 2,5; 5% 10; 50 мг (таблетки)
Короткие курсы: 1–2 мг/кг/сут,
5 мг/5 мл
макс. 60 мг/сут в течение 3–10 дней

Экспертная группа Национальной программы профилактики астмы, июль 2002 г.
(Издание Национального института здравоохранения № 02-5075).

Табл. 31.4. Суточные дозы ингаляционных кортикостероидов, назначаемые детям

Препарат Малые дозы Умеренные дозы Высокие дозы
>672 мкг/сут
Беклометазон 84–336 мкг/сут 336–672 мкг/сут
42 или 84 мкг/вдыхание
>800 мкг/сут
Беклометазон 80–160 мкг/сут 400–800 мкг/сут
40 или 80 мкг/вдыхание
>800 мкг/сут
Будесонид 200–400 мкг/сут 400–800 мкг/сут
200 мкг/вдыхание 0,5 мг/сут 1,0 мг/сут 2,0 мг/сут
суспензия для ингаляции
>1250 мкг/сут
Флунизолид 500–750 мкг/сут 1000–1250 мкг/сут
250 мкг/вдыхание
>440 мкг/сут
Флукатизон 88–176 мкг/сут 176–440 мкг/сут
100–200 мкг/сут 200–400 мкг/сут >400 мкг/сут
>1200 мкг/сут
Триамцинолона ацетонид 400–800 мкг/сут 800–1200 мкг/сут
100 мг/вдыхание
Экспертная группа Национальной программы профилактики астмы, июль 2002 г. (Издание Национального института
здравоохранения № 02-5075).




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
12 Л. Вуд



каждые 6 месяцев. Больным с бронхоэктазами, образо-
Полоскание полости рта и пользование спейсерами и
вавшимися в результате рецидивирующей бактериальной
дозирующими ингаляторами способствуют уменьшению
пневмонии, необходима ежемесячная профилактика
риска кандидоза полости рта. Контроль за
иммуноглобулином, как было описано ранее, для
эффективностью терапии осуществляют с помощью
уменьшения частоты тяжелых рецидивов бактериальной
пикфлоуметров и исследованием ФВД в динамике.
инфекции и предупреждения дальнейших морфо-
Подход к лечению бронхиальной астмы и повышенной
логических изменений в дыхательных путях.
реактивности бронхов одинаков у всех детей независимо
от ВИЧ-статуса. Однако поскольку гиперреактивность
31.3.2 Спонтанный пневмоторакс
бронхов часто усугубляется воспалительным процессом,
то лечение острой или хронической инфекции
Спонтанный пневмоторакс относится к характерным
дыхательных путей у ВИЧ-инфицированных следует
проявлениям СПИДа и может осложнить течение
проводить настойчиво и не откладывая.
пневмоцистной пневмонии и легочного криптококкоза
[78, 79]. Несмотря на то что причины спонтанного
31.3 Другие легочные осложнения пневмоторакса пока неясны, установлено, что его
развитию у взрослых способствуют курение, вдыхание
аэрозоля пентамидина, наличие пневматоцеле [78].
31.3.1 Бронхоэктазы
Персистирующий или рецидивирующий пневмоторакс у
Под бронхоэктазами понимают стойкое расширение взрослых наблюдается часто и характеризуется высокой
бронхов. Наиболее частой причиной бронхоэктазов летальностью, особенно когда он двусторонний или
является поражение стенки и слизистой оболочки возникает на фоне незакрывающегося бронхо-
бронхов микробно-воспалительным процессом, плеврального свища [80]. Частота пневмоторакса у ВИЧ-
приводящим к их деформации и нарушению функции. инфицированных детей неизвестна. В единственной
Изменения в стенке бронхов предрасполагают к работе, посвященной спонтанному пневмотораксу у
рецидивам инфекции. У ВИЧ-инфицированных ВИЧ-инфицированных детей [81], описаны три случая
поражение бронхов может быть проявлением вирусной, СПИДа у детей. У одного из них была ЛИП (без
бактериальной, микобактериальной, грибковой или признаков сопутствующей ПП), у двух других – ПП. И
протозойной пневмонии или следствием менее тяжелой, хотя ни у одного из больных не было других факторов
но затяжной бактериальной инфекции самих бронхов, риска спонтанного пневмоторакса, у всех на
как, например, при хроническом бронхите. В результате рентгенограммах имелись субплевральные кисты и
инфекции нарушаются местные защитные механизмы, двусторонние плевральные сращения. Однако во всех
что способствует еще большему повреждению стенки случаях консервативное лечение (химический плевродез)
бронхов. Так образуется порочный круг, который путем введения препаратов в плевральную полость через
усугубляет нарушение нормальной архитектоники дренажную трубку оказалось неэффективным. Двум
легких [74–77]. По данным Sheikh и соавт., основанным больным потребовалось выполнение плеврэктомии.
на результатах ретроспективного исследования, Возможность спонтанного пневмоторакса всегда следует
бронхоэктазы имелись у 16% из 164 ВИЧ- иметь в виду у больных с кистозным или буллезным
инфицированных детей с поражением дыхательных поражением легких, связанным с брохоэктазами или
путей. Половина больных к моменту выявления ЛИП, у которых развивается острая дыхательная
бронхоэктазов имели возраст 7,5 лет, причем недостаточность.
бронхоэктазы чаще развивались у больных лимфоидной
интерстициальной, рецидивной и затяжной пневмонией,
31.3.3 Лимфопролиферативные кисты
у которых количество лимфоцитов CD4 не превышало
вилочковой железы
100 в 1 мкл [77]. Несмотря на то что на рентгенограммах
грудной клетки часто можно выявить утолщение стенки Многокамерные кисты вилочковой железы, по-
бронхов, для подтверждения бронхоэктазов необходима видимому, образуются в результате необычной реакции
КТ легких высокого разрешения с малым шагом нормальной ее ткани на инфекцию, воспалительный
исследования. У больных с бронхоэктазами отмечалось процесс или опухоль [82]. Описаны также врожденные

<< Предыдущая

стр. 4
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>