<< Предыдущая

стр. 5
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

характерное увеличение количества нейтрофилов в кисты вилочковой железы, но они, как правило,
промывных водах бронхов, получаемых при БАЛ, и локализуются в области шеи, а не в средостении, и
снижение ДСЛ [76]. Это свидетельствовало о том, имеют небольшие размеры и тонкую стенку, состоят из
повышение количества нейтрофилов в легких может одной камеры; признаки воспаления в них отсутствуют.
быть причиной поражения дыхательных путей и В отличие от них, многокамерные кисты обычно
деструктивных изменений в легких. Диагностировав у локализуются в средостении; при гистологическом
больного бронхоэктазы, следует принять энергичные исследовании в них обнаруживают выраженные изме-
меры по лечению этого осложнения. Они включают нения, связанные с воспалительным процессом и
санацию дыхательных путей, безотлагательное фиброзом [82]. Многокамерные кисты вилочковой
назначение антибиотиков при обострениях и противо- железы являются характерным проявлением синдрома
воспалительной терапии (при необходимости) у больных Шегрена, а также лимфогранулематоза, герминомы и
ЛИП или частыми приступами бронхиальной астмы. других опухолей, сопровождающихся выраженной
ВИЧ-инфицированные дети с бронхоэктазами воспалительной инфильтрацией. ВИЧ-инфекция обычно
нуждаются в регулярном контрольном обследовании с приводит к атрофии вилочковой железы, хотя описаны
выполнением КТ грудной клетки и исследованием ФВД случаи увеличения вилочковой железы у больных с




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
13
Поражение дыхательных путей



лимфопролиферативным синдромом. Многокамерные
кисты вилочковой железы, по-видимому, редко встре-
чаются у ВИЧ-инфицированных детей, в литературе
описано лишь два таких случая [83, 84]. Их следует
включить в дифференциальный диагноз при обследо-
вании ВИЧ-инфицированных детей, у которых в перед-
нем средостении выявлено объемное образование. С
внедрением ВААРТ вероятность развития многока-
мерных кист вилочковой железы становится еще
меньше.

31.3.4 Дыхательные расстройства при
поражении сердца
При проведении дифференциальной диагностики у
больных с нарушением функции дыхательной системы
всегда следует иметь в виду возможность поражения
сердца. По мере увеличения продолжительности жизни
ВИЧ-инфицированных детей частота хронических
заболеваний сердца, которые становятся причиной
смерти, возрастает [5]. Кардиомиопатия может оказаться
первичным проявлением ВИЧ-инфекции или развиться
как осложнение лечения большими дозами зидовудина,
который, как известно, оказывает миотоксическое
действие. К симптомам дыхательных расстройств при
кардиомиопатии относятся повторные приступы
одышки, двусторонние крепитирующие хрипы, которые Рис. 31.9. Опухоль лимфоидной ткани, ассоциированной со
слизистой оболочкой дыхательных путей, расположенная в
могут сочетаться с сухими хрипами. На рентгенограммах
верхней доле левого легкого над его корнем.
грудной клетки выявляют усиление легочного рисунка за
счет разрастания интерстициальной ткани, а также
небольшое количество выпота в плевральной полости.
Для подтверждения диагноза выполняют эхокардио-
графию. Описанные симптомы обычно быстро проходят
после назначения инотропных и сосудорасширяющих бактериальной инфекцией или они являются
препаратов и отмены, если необходимо, зидовудина. проявлением оппортунистической инфекции. Во всех
случаях, когда пациенты предъявляют жалобы,
31.3.5 Злокачественные опухоли характерные для заболеваний органов дыхания, следует
выполнить рентгенографию грудной клетки. Тактика
Злокачественные опухоли легких рентгенологически
обследования и лечения больного разрабатывается с
могут проявиться в виде увеличения прикорневых
учетом остроты появления симптомов, их характера и
лимфатических узлов, изолированных узлов в паренхиме
тяжести (табл. 31.5). Лечение детей с легкими или
легкого, объемного образования в средостении, реже – в
умеренно выраженными, а также с хроническими
виде диффузного разрастания интерстициальной ткани.
симптомами и стабильным клиническим состоянием
Эти опухоли часто выявляют случайно при выполнении
часто можно проводить эмпирически и оценивать его
рентгенографии грудной клетки. Они могут сочетаться с
эффективность на основании динамики клинической
другими ВИЧ-ассоциированными поражениями легких и
картины. При отсутствии положительной динамики
часто включают неходжкинские лимфомы, опухоли
прибегают к более углубленному обследованию. Выбор
гладкомышечного происхождения или опухоли лимфо-
того или иного метода исследования определяется тем,
идной ткани, ассоциированной со слизистыми оболоч-
какое заболевание необходимо исключить (табл. 31.6).
ками (рис. 31.9–31.12) [85]. Саркома Капоши, довольно
Для уточнения диагноза надо не колеблясь применять
характерное проявление ВИЧ-инфекции у взрослых, у
дополнительные, более сложные исследования, особенно
детей встречается исключительно редко [30]. Уточнение
у больных с выраженным иммунодефицитом. К ним
диагноза всегда требует выполнения биопсии легкого.
относятся анализ мокроты, бронхоскопия с выполнением
Более подробные сведения о злокачественных опухолях
БАЛ, исследование функции внешнего дыхания,
у ВИЧ-инфицированных детей приводятся в гл. 36.
определение газового состава артериальной крови,
пульс-оксиметрия и открытая биопсия легкого.
31.4 Подход к диагностике и лечению
заболеваний легких

Врачи, обследующие ВИЧ-инфицированных детей с
дыхательными расстройствами должны установить
прежде всего, вызваны ли эти расстройства обычной




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
14 Л. Вуд




(A)




(B)




Рис. 31.10. Рентгенограмма грудной клетки в боковой проекции
больного, представленного на рис. 31.9.




(C)




Рис. 31.11. КТ легких при опухоли лимфоидной ткани,
ассоциированной со слизистыми оболочками: опухоль верхней доли
левого легкого с проходящим через нее бронхом, примыкающая к
средостению.



Рис. 31.12. Гистологическое исследование лимфомы низкой степени
злокачественности, ассоциированной со слизистой оболочкой
дыхательных путей. а – выраженная инфильтрация легочной ткани
лимфоидными клетками; бронхиола (Б). Малое увеличение. Окраска
гематоксилином и эозином; б – зародышевый центр (ЗЦ). Большое
увеличение. Окраска гематоксилином и эозином; в – значительное
скопление плазмоцитов и моноцитоидных B-лимфоцитов.
Иммуногистохимический метод окраски для выявления маркера B-
лимфоцитов Лей-22.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
15
Поражение дыхательных путей




Таблица 31.5. Подход к диагностике и лечению ВИЧ-инфицированных детей с заболеваниями легких

Характер дыхательных расстройств
Острые или хронические
Легкие, средней тяжести, тяжелые
Симптомы: кашель, чувство стеснения в груди, свистящее дыхание, одышка, выделение мокроты, утолщение ногтевых фаланг в виде
«барабанных палочек», повышение температуры тела
Результаты физикального исследования: притупление легочного звука, крепитация, влажные и сухие хрипы, шум трения плевры,
тахикардия, шумы в сердце, ритм галопа
Факторы, усиливающие дыхательные расстройства
Другие клинические данные
Клинико-иммунологическая классификация, разработанная Центрами контроля и профилактики заболеваний
Количество лимфоцитов CD4 и уровень РНК ВИЧ-1
Антиретровирусная терапия и профилактика оппортунистических инфекций
Ранее перенесенная бактериальная или оппортунистическая инфекция
Эпидемиологический анамнез
Температура тела нормальная Температура тела повышена
Осложнения, по-видимому, имеют неинфекционную природу Осложнения, по-видимому, имеют инфекционную природу
v v
Рентгенография грудной клетки Рентгенография грудной клетки
Нормальные легочные поля или Очаговая или диффузная Легочные поля нормальные Очаговая или диффузная
повышенная их прозрачность инфильтрация, узлы в инфильтрация
паренхиме
Аллергический ринит ЛИП, ЛЛГ Острый или хронический Пневмония: бактериальная,
бронхит грибковая, вирусная,
микобактериальная
Острый или хронический Инфекция, вызванная Острый или хронический Атипичная пневмония
синусит атипичными микобактериями синусит
Инородное тело Поражение сердца Вирусная инфекция верхних Дифференциальная
дыхательных путей диагностика обычной и
оппортунистической инфекции
Бронхиальная астма или Бронхоэктазы Другие инфекции: ПП, v
повышенная реактивность туберкулез, грибковая
бронхов
Бронхоэктазы Облитерирующий бронхиолит v v
Желудочно-пищеводный Злокачественная опухоль v v
рефлюкс
Поражение голосовых связок v v v
Сосудистое кольцо v v v
Трахеомаляция v v v
Исследования Исследования
КТ околоносовых пазух Исследование индуцированной Исследование откашливаемой Посев крови
мокроты мокроты и смывов с
носоглотки
Исследование ФВД КТ грудной клетки При установленном Исследование индуцированной
возбудителе – специфическая мокроты
терапия
КТ грудной клетки Исследование ФВД При неустановленном Определение газового состава
возбудителе – эмпирическая артериальной крови или пульс-
терапия оксиметрия
Определение газового состава Определение газового состава При отсутствии эффекта от При установленном
артериальной крови или пульс- артериальной крови или пульс- лечения – исследование возбудителе – специфическая
оксиметрия оксиметрия индуцированной мокроты или терапия
БАЛ
Рентгенологическое Эхокардиография При неустановленном
исследование пищевода с возбудителе – БАЛ, открытая
барием биопсия легкого
Открытая биопсия легкого




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
16 Л. Вуд



Таблица 31.6. Диагностика ВИЧ-ассоциированных заболеваний дыхательных путей

Заболевание (симптом) Встречается Лабораторные и инструментальные исследования

ЛИП и ЛЛГ Часто Рентгенография грудной клетки, КТ высокого разрешения
Исследование функции внешнего дыхания у детей старшего
возраста
Определение степени насыщения артериальной крови кислородом в
покое и при физической нагрузке
БАЛ для исключения инфекции
Открытая биопсия легкого для уточнения диагноза

Рецидивирующая пневмония Часто Рентгенография грудной клетки
Посев крови
Анализ (посев) индуцированной мокроты и промывных вод бронхов
(БАЛ); исследование содержимого желудка, аспирированного утром
натощак, для исключения туберкулеза (Mycobacterium tuberculosis)
При тяжелом течении пневмонии:
КТ высокого разрешения грудной клетки (бронхоэктазы)
Исследование ФВД (оценка рестриктивных изменений в легких,
ДСЛ и насыщения крови кислородом)

Хронический кашель Часто Уточнение природы и лечение острого и хронического бронхита и
ринита
КТ околоносовых пазух при остром и хроническом синусите
Исследование ФВД при преходящем подостром бронхоспазме
Рентгенологическое исследование пищевода с помощью бария и pH-
зонда для исключения желудочно-пищеводного рефлюкса

Часто
Бронхиальная астма и сухие Рентгенография грудной клетки для исключения острых
хрипы инфильтратов в легких, инородных тел, анатомических изменений
Исследование ФВД с проведением функциональных проб с
бронхолитиками. Для наблюдения за динамикой заболевания
больным рекомендуют пользоваться пикфлоуметрами
Анализ (посев) индуцированной мокроты или промывных вод
бронхов (БАЛ) и рентгенологическое исследование для исключения
легочной инфекции
Полное аллергологическое исследование с проведение кожных проб
с выраженными проявлениями аллергии или отягощенным

<< Предыдущая

стр. 5
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>