стр. 1
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
33
Поражение желудочно-кишечного тракта
Г. С. Уинтер
Отделение детской гастроэнтерологии и питания
Массачусетской детской больницы общего профиля, Бостон

Дж. Мойе-старший
Отделение СПИДа у детей, подростков и матерей
Национального института охраны здоровья
ребенка и развития человека, Бетезда




как дебюте ВИЧ-инфекции, так и на стадии развернутых
33.1 Введение
клинических проявлений.
Поражение желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) у ВИЧ- 33.2.1 Роль ЖКТ в передаче ВИЧ-инфекции
инфицированных детей наблюдается часто. Оно может
При заражении через ЖКТ ВИЧ проникает в кровь через
быть вызвано вторичной инфекцией, истощением, им-
изъязвления слизистой оболочки кишечника,
мунодефицитом или самим ВИЧ и приводит к задержке
поврежденные эпителиальные, дендритные и М-клетк.
роста и развития ребенка, чрезмерному потреблению
М-клетки представляют собой специализированные
энергии, диарее и нарушению всасывания в кишечнике.
эпителиальные клетки, которые покрывают скопления
Основной функцией ЖКТ является всасывание и
лимфоидной ткани (пейеровы бляшки) в стенке
усвоение питательных веществ, однако показано также,
кишечника. Именно через эти клетки проходят антигены
что именно иммунная система кишечника является
перед тем как захватываются макрофагами и пред-
местом, где в основном происходят разрушение
ставляются T-лимфоцитам. Существует корреляция
лимфоцитов CD4 и репликация вируса (1). Иммунная
между концентрацией вируса в крови и половых путях,
система слизистой оболочки кишечника и его нервная
при этом вирусная нагрузка является существенным
система, взаимодействуя с эпителием, регулируют
фактором, определяющим риск вертикальной передачи
функцию кишечника. Выделяемые лимфоцитами и
ВИЧ при рождении (3). Кроме того, инфицирование
макрофагами цитокины и вазоактивные пептиды
слизистой оболочки комплексом Mycobacterium avium
регулируют экспрессию ферментов в эпителиальных
сопровождается усилением экспрессии белка CCR5,
клетках щеточной каймы, секреторную и моторную
являющегося хемокиновым рецептором, через который
функцию кишечника и кровоток в слизистой оболочке,
макрофаготропные штаммы ВИЧ проникают внутрь
что в свою очередь влияет на всасывание питательных
клетки (4). Поскольку большинство штаммов ВИЧ
веществ. По мере нарушения функции иммунной
являются макрофаготропными, инфекционный процесс в
системы у ВИЧ-инфицированных детей усугубляется
слизистой оболочке, сопровождающийся усилением
поражение кишечника, функция которого расстраивается
экспрессии CCR5, приводит к увеличению количества
в большей степени, чем можно было бы ожидать в
ВИЧ, проникающих в макрофаги. С другой стороны,
случае, если бы это расстройство было вызвано только
делеция нуклеотидов в гене, кодирующем белок CCR5
лишь оппортунистической инфекцией. Цель настоящей
(эта мутация встречается примерно у 1% представителей
главы – ознакомить врачей с поражением ЖКТ при ВИЧ-
белой расе), делает невозможной проникновение ВИЧ в
инфекции и подчеркнуть, сколь важно раннее лечение
макрофаги (5). Слизистая оболочка кишечника у ново-
для того, чтобы свести к минимуму отставание ребенка в
рожденных более проницаема для ВИЧ, чем у взрослых,
росте и развитии.
что также повышает подверженность новорожденных
заражению ВИЧ во время родов.
33.2 Роль ЖКТ в патогенезе ВИЧ-инфекции
33.2.2 Роль ЖКТ в прогрессировании ВИЧ-
инфекции
В большинстве случаев заражения при гетеро-
сексуальных контактах ВИЧ передается через слизистую Попав в ЖКТ, ВИЧ переносится М-клетками в моно-
оболочку половых путей, а при заражении плода ВИЧ- циты. Хотя в слизистой оболочке небных миндалин и
инфицированной матерью вирус в большинстве случаев прямой кишки человека имеются М-клетки, которые
проникает через ЖКТ. Заражение ребенка может про- теоретически могут быть местом внедрения ВИЧ, этот
изойти в результате заглатывания инфицированной вирус в М-клетках человека до настоящего времени не
амниотической жидкости во внутриутробном периоде обнаружен. Тем не менее, исследования, проведенные на
или инфицированной крови и шеечной слизи при мышах и кроликах, показали роль М-клеток в патогенезе
прохождении плода через родовые пути либо через ВИЧ-инфекции (6). В миндалинах, аденоидах и слизис-
инфицированное материнское молоко при грудном той оболочке толстой кишки имеются также дендритные
вскармливании в постнатальном периоде (2). Иммунная клетки, однако их роль в патогенезе ВИЧ-инфекции
система слизистой оболочки ЖКТ играет важную роль неясна. Дендритные клетки с помощью лектина C-типа




1
2 Г. С. Уинтер, Дж. Мойе-старший



связываются с белком gp20, входящим в состав оболочки количества вирусов. Повреждение кишечных ворсинок и
ВИЧ (7). Эти клетки экспрессируют рецепторы CD4. Они нарушение всасывания, наблюдаемые при первичном
могут активно связывать ВИЧ и представлять его T-лим- инфицировании через ЖКТ, переносятся младенцами
фоцитам, которые затем мигрируют в другие лимфоид- особенно тяжело. Нарушение всасывания питательных
ные ткани. Специфические молекулы межклеточной веществ, которые являются источником энергии, у
адгезии дендритных клеток, или рецепторы DC-SIGN, младенцев может привести к истощению. Белково-
представляют собой лектины C-типа, которые играют калорийная недостаточность независимо от этиологии
важную роль в активации T-лимфоцитов. Наличие этих приводит к развитию T-клеточного иммунодефицита, а у
молекул на поверхности слизистых оболочек является ВИЧ-инфицированных усугубляет его.
косвенным доказательством того, что лектины C-типа По мере нарушения функции иммунной системы
способствуют проникновению ВИЧ в глубжележащие всего организма и слизистых оболочек возрастает риск
ткани (8). Эпителиальные клетки кишечника также как системных, так и кишечных инфекций. Лихорадка, а
играют роль в проникновении ВИЧ через слизистую также обычные и оппортунистические инфекции повы-
оболочку. Эти клетки не экспрессируют хемокиновые шают метаболические потребности. Кроме того, кишеч-
рецепторы для лимфотропного ВИЧ, а также рецепторы ная инфекция усугубляет нарушение всасывания. Таким
X4 или CD4, являющиеся основным рецептором на образом, нарушение всасывания, истощение и кишечная
лимфоцитах. Smith и соавт. в экспериментах на свеже- инфекция становятся звеньями порочного круга,
изолированных клетках кишечного эпителия показали, разорвать который можно, уменьшив вирусную нагрузку
что галактозилцерамид также является рецептором для и обеспечив достаточное питание для нормального роста.
ВИЧ и белка CCR5 (9). Таким образом, клетки
Проспективные лонгитудинальные исследования,
кишечного эпителия способны переносить макрофаго-
проведенные в Европе (13), по изучению развития детей,
тропные штаммы ВИЧ на клетки, экспрессирующие
рожденных от ВИЧ-инфицированных матерей, показали,
хемокиновые рецепторы CCR5 и могут играть роль в
что в возрасте 10 лет неинфицированные дети весили
заражении макрофаготропными штаммами ВИЧ.
примерно на 7 кг больше инфицированных, а по росту
Независимо от механизма, с помощью которого ВИЧ
превышали их на 7,5 см. Темпы роста и развития ВИЧ-
проникает через собственную пластинку слизистой обо-
инфицированных детей, у которых отсутствовали
лочки, лимфоциты кишечника, экспрессирующие
клинические проявления ВИЧ-инфекции, были такими
рецепторы CCR5 и CXCR4 могут поддерживать
же, как у детей с легкой или умеренно выраженной кли-
репликацию как макрофаго-, так и лимфоцитотропных
нической симптоматикой. При более тяжелом течении
штаммов ВИЧ.
ВИЧ-инфекции развитие детей в первые 10 лет жизни
На макаках были проведены эксперименты по изу- замедлено. Здоровые дети в возрасте от 96 до 120
чению ранней стадии инфицирования слизистой месяцев растут со скоростью 6,30 см/год, в то время как
оболочки кишечника вирусом иммунодефицита обезьян. рост тела у детей с клинической картиной ВИЧ-
На собственной пластинке слизистой оболочки вблизи инфекции в этом возрасте составляет 5,69 см/год. Масса
места проникновения ВИЧ имеется большое количество тела у этой категории детей также отстает от
активированных лимфоцитов CD4, что делает их нормальных показателей. Прибавка в массе тела у них
основной мишенью для поражения при инфицировании составляет 3,06 кг/год по сравнению с 4,27 кг/год у неин-
(1). Поражение макрофагов на ранней стадии ВИЧ- фицированных детей. Эти данные свидетельствуют о
инфекции наблюдается редко. После острой стадии ВИЧ- том, что ВИЧ-инфекция у детей, даже если она протекает
инфекции в слизистой оболочке кишечника обна- в легкой форме или не проявляется клинически,
руживается значительное количество вирусов. В этот препятствует нормальному росту. В исследовании, в
период отмечается также атрофия кишечных ворсинок и котором изучалась эффективность 24-месячной ВААРТ
связанное с этим нарушение всасывания (10). Спустя (14), отмечено благоприятное влияние ее как на
примерно 2 недели количество T-лимфоцитов CD4 в показатели массы тела, так и роста, особенно у детей, у
собственной пластинке слизистой оболочки резко которых вирусная нагрузка снизилась до 500 копий/мл и
снижается в результате их лизиса и апоптоза. Эти менее и увеличилось количество T-лимфоцитов CD4.
изменения в иммунной системе слизистой оболочки Корреляция этих показателей с иммунной функцией
предшествуют уменьшению количества лимфоцитов слизистой оболочки не изучалась, но можно
CD4 в периферической крови (11, 12), что подтверждает предположить, что в ней происходят изменения, подоб-
гипотезу о том, что лимфоциты слизистой оболочки ные выявленным в периферической крови, способ-
инфицируются первыми, после чего происходит ствующие восстановлению всасывательной поверхности,
диссеминирование ВИЧ с кровью и попадание его в улучшению всасывания питательных веществ и
лимфоидную ткань других органов. ускорению роста.
При вертикальной передаче ВИЧ-инфекции от
матери к плоду в силу некоторых особенностей ЖКТ 33.3. Желудочно-кишечные расстройства у
новорожденных, в частности пониженной секреции ВИЧ-инфицированных детей
соляной кислоты в желудке в первые 3 дня после
рождения, количество проглоченных вирусных частиц,
В острой стадии ВИЧ-инфекции симптомы поражения
способных инфицировать лимфоциты слизистой обо-
ЖКТ наблюдаются редко. У детей старшего возраста
лочки, оказывается значительным. Инфицирование
может появиться гриппоподобный синдром, но у
лимфоцитов собственной пластинки в итоге приводит к
резкому уменьшению их количества и увеличению




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
3
Поражение желудочно-кишечного тракта




Таблица 33.1. Симптомы нарушения функции ЖКТ в
Иммунодефицит Кишечная
зависимости от локализации первичного поражения
инфекция

Локализация Симптомы
первичного
поражения
ВИЧ
Полость рта Боль в полости рта при жевании,
анорексия, недостаточная прибавка
в массе тела
Пищевод Дисфагия, одинофагия, боль за
грудиной или мечевидным
Истощение Нарушение
отростком, анорексия,
всасывания
недостаточная прибавка в массе тела
Желудок Тошнота, рвота, быстрое появление
Рис. 33.1. Запускаемый ВИЧ порочный круг, приводящий чувства насыщения, боль в
к ухудшению клинического состояния ребенка и отставанию эпигастральной области, кровавая
его в росте. рвота, бледность, мелена
Тонкая кишка Боль в животе (обычно в пупочной
грудных детей, заразившихся от матери, симптомы
области), водянистый стул, вздутие
отсутствуют. Одним из наиболее ранних клинических
живота, быстрое появление чувства
проявлений ВИЧ-инфекции у детей является задержка насыщения, повышенное
роста и недостаточная прибавка в массе тела. Заболе- газообразование, недостаточная
вание может проявиться уже в 2-месячном возрасте и не прибавка в массе тела или
связано с сопутствующей (оппортунистической) похудание
инфекцией (15–17). У ВИЧ-инфицированных детей стар- Толстая кишка Боль в животе (обычно в нижних
шего возраста и у взрослых тощая масса тела снижена, в отделах), кровавый понос,
то время как жировая масса относительно сохранна (18). недостаточная прибавка в массе тела
Изменения физических показателей у младенцев с или похудание
первичной ВИЧ-инфекцией еще предстоит изучить, хотя Печень Лихорадка неясного
у ВИЧ-инфицированных детей в первые 6 месяцев жизни происхождения, желтуха, темный
было отмечено прогрессирующее уменьшение индекса цвет мочи, обесцвеченный кал
массы тела (2). глинистой консистенции, зуд
Поджелудочная Боль в животе (обычно во время и
По мере развития клинической картины ВИЧ-ин-
железа после еды), анорексия, повышение
фекции, у больных могут появиться симптомы кишечной
температуры тела, похудание,
инфекции, повыситься энергетические затраты и
диарея
нарушиться всасывание. Нарушение функции ЖКТ
влияет также на усвоение питательных веществ и рост
организма. Пониженная секреция соляной кислоты причиной развития кишечной инфекции, которая
слизистой оболочкой желудка (ахлоргидрия) ослабляет усугубляет нарушение всасывания и способствует раз-
ее барьерную функцию и способствует чрезмерному витию истощения. А так как истощение в свою очередь

стр. 1
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>