<< Предыдущая

стр. 2
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

размножению бактерий. Ослабление иммунной функции приводит к дальнейшему нарушению функции иммунной
слизистой оболочки приводит к снижению содержания в системы, особенно функции T-лимфоцитов, то разви-
ней IgA, который нацелен на патогенных микробов, вается порочный круг, звеньями которого являются
поэтому ослабляется один из основных механизмов иммунодефицит, кишечная инфекция, нарушение всасы-
защиты от кишечной патогенной микрофлоры. У ВИЧ- вания, истощение, ухудшение состояния ребенка и за-
инфицированных может наблюдаться чрезмерная держка роста. Дальнейшее развитие заболевания,
продукция антител, но эффективность и специфичность которому способствует порочный круг, поддерживаемый
их недостаточны. Хотя антитела, выделяющиеся в ВИЧ, сопровождается снижением активности других
просвет кишечника у ВИЧ-инфицированных детей, пока ферментов эпителия щеточной каёмки, ответственных за
не изучены, по-видимому, в их образовании участвует всасывание белков и углеводов по мере прогрес-
иммунная система как самой слизистой оболочки, так и сирования ВИЧ-инфекции (рис. 33.1).
организма в целом.
Для правильной диагностики и эффективного лече-
Всасывательная способность кишечника у ВИЧ- ния необходимо внимательное отношение к симптомам
инфицированных детей снижена. Активность ферментов заболевания. В следующем разделе обсуждается
щеточной каймы, особенно лактазы, которая участвует в клиническая картина поражений ЖКТ. Там, где это
расщеплении молочного сахара, снижена (19). возможно, описываются патофизиологические меха-
Непереносимость лактозы может затруднить подбор низмы симптомов (табл. 33.1).
диеты, так как многие пищевые продукты, которые
нравятся детям, содержат молоко или молочные
продукты. По мере прогрессирования ВИЧ-инфекции
нарушается функция иммунной системы, что становится




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
4 Г. С. Уинтер, Дж. Мойе-старший



признаки кандидоза полости рта отсутствуют. Если же
33.4. Обследование и лечение больных с
такие признаки имеются, лечение флуконазолом в
желудочно-кишечными расстройствами
течение 5 дней обычно приводит к их исчезновению.
Если в течение этого периода дисфагия не уменьшается,
33.4.1. Анорексия и дисфагия
следует выполнить ЭГДС для исключения других
причин эзофагита. Рентгенологическое исследование с
Ощущение ребенком желудочного дискомфорта,
барием недостаточно чувствительный метод выявления
связанного с приемом пищи, может стать причиной
изъязвлений слизистой оболочки пищевода. Детям с
анорексии (табл. 33.2). Дети старшего возраста могут
хронической дисфагией или одинофагией, у которых
идентифицировать боль, возникающую при жевании и
поражение слизистой оболочки полости рта отсутствует,
проглатывании пищи, и боль в животе, в то время как
рекомендуется выполнить ЭГДС. Множественные белые
дети грудного и младшего возраста реагируют на боль
или желтоватые бляшки на слизистой оболочке
лишь отказом от пищи. Отказ ВИЧ-инфицированных
пищевода подтверждают диагноз кандидоза. Тем не
детей от пищи может быть обусловлен многими причи-
менее, для верификации диагноза следует исследовать
нами. Поражение полости рта в начале заболевания часто
соскоб со слизистой оболочки на наличие дрожжевых
ограничивает прием пищи и приводит к недостаточной
грибов. Кандидозный эзофагит обычно поддается
прибавке в массе тела. Хотя у ВИЧ-инфицированных
лечению флуконазолом, назначаемым в дозе 3–6 мг/кг 1
детей, у которых развился паротит, отмечается недос-
раз в день (максимальная суточная доза 200 мг). Детям, у
таточное поступление энергии с пищей, недостаточная
которых это лечение оказывается неэффективным,
секреция амилазы со слюной редко нарушает пере-
назначают внутривенно амфотерицин B. Улучшение
варивание крахмала. Тщательный осмотр полости рта,
функции иммунной системы часто приводит к
десен и зубов должен стать неотъемлемой частью
разрешению кандидоза, поэтому меры, направленные на
физикального исследования. Инфекция, вызванная виру-
нормализацию иммунологических показателей, должны
сом простого герпеса (ВПГ), линейная эритема десен и
рассматриваться как важный компонент лечения.
рецидивирующие афтозные язвы являются частыми
поражениями полости рта у ВИЧ-инфицированных Нередко наблюдаются случаи смешанной инфекции.
детей. Посев материала, взятого из очагов поражения, Одиночные язвы с четкими границами позволяют
позволяет идентифицировать возбудителя. Кроме того, предположить цитомегаловирусную инфекцию.
ВИЧ-инфицированные дети часто недостаточно соблю- Выявление внутриядерных включений и характерное
дают гигиену полости рта и страдают распространенным окрашивание при иммуногистохимическом иссле-
кариесом, у них нередко развивается одонтогенные довании подтверждает такое предположение, но для
абсцессы и гингивит, вызывающие боль при жевании, окончательного диагноза необходимо изолирование
которая ограничивает прием пищи (см. гл. 28). Обычный вируса из биопсированной слизистой оболочки в
уход за зубами играет важную роль в лечении, культуре клеток. Эзофагит, вызванный ВПГ, характе-
проводимом многопрофильной группой специалистов у ризуется диффузным геморрагическим воспалением
ВИЧ-инфицированных детей. При отсутствии у них слизистой оболочки, появлением на ней мелких везикул
явных причин анорексии, потерю аппетита можно и поверхностных изъязвлений. Как и при других
объяснить повышенным содержанием в крови фактора инфекциях, для подтверждения диагноза необходима
некроза опухолей и других цитокинов, связанным с биопсия слизистой оболочки и выделение вируса в
высокой активностью ВИЧ-инфекции. Назначение культуре клеток. Лечение как герпетической, так и
взрослым со СПИД-ассоциированным истощением цитомегаловирусной инфекции проводят ганцикловиром,
мегестрола ацетата оказывало благоприятный эффект, ацикловиром или фоскарнетом. Выбор препарата зависит
вызывая увеличение массы тела. Однако у детей от степени иммунодефицита и наличия или отсутствия
результаты применения этого препарата оказались не внекишечных поражений, например цитомегало-
столь обнадеживающими, так как, несмотря на прибавку вирусного ретинита. Иногда у детей причиной болез-
в массе тела, он не стимулировал рост тела (см. гл. 16). ненных изъязвлений слизистой оболочки ротоглотки
Осложнения сахарного диабета влияют на эффек- бывает инфекция, вызванная Histoplsma capsulatum и
тивность мегестрола у детей, поэтому его не следует Cryptococcus neoformans. Зидовудин и залцитабин могут
назначать детям с липодистрофией. вызвать повреждение слизистой оболочки полости рта
или пищевода, если, принимая эти препараты, не запить
При появлении боли при глотании (одинофагия)
их достаточным количеством воды. В США у ВИЧ-
следует исключить воспаление, в том числе микробное,
инфицированных детей саркома Капоши и лимфома
слизистой оболочки пищевода (например, кандидозный
пищевода встречаются редко, но возможность этих
эзофагит). Несмотря на то что причиной дисфагии может
опухолей следует иметь в виду у детей с тяжелым
быть изъязвление слизистой оболочки пищевода,
иммунодефицитом и прогрессирующим похуданием. В
вызванное желудочно-пищеводным рефлюксом,
некоторых районах мира, в частности в странах,
нарушение глотания у ВИЧ-инфицированных детей,
расположенных южнее Сахары, эти опухоли встречаются
обычно бывает связано с инфекций, например
значительно чаще и должны учитываться при со-
кандидозной, цитомегаловирусной или герпетической
cтавлении дифференциального диагноза
(табл. 33.3). Кандидоз полости рта проявляется экссуда-
тивными бляшками на поверхности слизистой оболочки
языка и неба, ее покраснением и атрофией, появлением
эритематозных трещин в углах рта (ангулярный хейлит).
Однако у многих больных кандидозом пищевода




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
5
Поражение желудочно-кишечного тракта




Таблица 33.2. Диагностика и лечение желудочно-кишечных расстройств у ВИЧ-инфицированных детей

Симптомы Дифференциальный Обследование Лечение
диагноз
Поражение полости рта и
Дисфагия и анорексия
пищевода
Кандидоз Осмотр, микроскопия соскоба, обработанного Нистатин, клотримазол,
гидроксидом калия, посев (для выявления кетоконазол, флуконазол,
грибов Candida) амфотерицин B в сочетании с
флуцитозином или без него
Стоматит и эзофагит Вирусологическое исследование, Ацикловир, ганцикловир,
направленное на выявление ВПГ и ЦМВ фоскарнет
Волосатая лейкоплакия Осмотр, биопсия (для выявления вируса Может самостоятельно
Эпштейна–Барр, вируса папилломы человека) исчезнуть
Периодонтит Исследование зубов Уход за полостью рта,
полоскания полости рта
раствором хлоргексидина
Изъязвление слизистой Определение количества нейтрофилов (при В некоторых случаях проводят
оболочки полости рта необходимости залцитабин отменяют) лечение стероидами
Препараты Залцитабин (стоматит 2–17%) Часто наблюдается
спонтанное излечение
Зидовудин (анорексия) Отмена препарата
Гидроксимочевина (анорексия, дисгевзия, Отмена препарата
10%)
Ритонавир Отмена препарата
Поражение желудка:
Тошнота и рвота
Определение специфических антител в Назначение двух или трех
H. pylori
сыворотке крови антибиотиков и ингибиторов
протонного насоса
ЭГДС с биопсией
Уреазный дыхательный тест
Быстрый уреазный тест с использованием
биопсийного материала из антрального
отдела желудка
Определение антигена в кале
Кандидоз ЭГДС с биопсией Клотримазол, кетоконазол,
флуконазол, амфотерицин B, с
флуцитозином или без него
Исследование мазков кала, окрашенных по Паромомицин, азитромицин,
Cryptosporidium spp.
модифицированной методике Циля–Нильсена нитазоксанид, коровье
(материал для исследования обогащают молозиво (на стадии
методом флотации) испытаний)
или ЭГДС с биопсией
Внекишечные причины: Отмена препарата и замена его
при необходимости новым
Препараты Абакавир (тошнота, 45%, рвота, 15%);
ламивудин, зидовудин (тошнота, 4–26%,
рвота, 3–8%); ставудин (26%); адефовир и
зидовудин/ламивудин (легкая тошнота и
рвота, 1–8%); невирапин, делавирдин
(тошнота, 7%); саквинавир, ритонавир,
индинавир, ампренавир (рвота, 7–33%);
гидроксимочевина (тошнота, 12%), рвота;
Триметоприм/сульфаметоксазол,
Триметоприм/дапсон, клиндамицин,
примахин, атоваквон, пентамидина
изоэтионат, сульфадиазин, атоваквон,
азитромицин, кларитромицин
Поражение нервной системы КТ головы Лечение зависит от причины
поражения




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
6 Г. С. Уинтер, Дж. Мойе-старший



Таблица 33.2. (продолжение)

Симптомы Дифференциальный Обследование Лечение
диагноз
Поражение тонкой кишки:
Диарея
Исследование с помощью набора Специфическое лечение
Salmonella spp.
«Клинитест» или исследование кала на
непереваренный жир, посев кала,
исследование кала на паразитов, посев крови
при повышении температуры тела
Shigella spp.
Campylobacter spp.
Giardia lamblia
Cryptosporidium spp.
Цитомегаловирус
Mycobacterium avium
intracellulare
Непереносимость лактозы Водородный дыхательный тест с лактозой
Поражение толстой кишки:
ЦМВ Анализ кала на скрытую кровь, определение Ацикловир, ганцикловир,
количества лейкоцитов в кале, посев крови фоскарнет
при повышении температуры тела
При необходимости исследуют кал на Метронидозол, ванкомицин
C. difficile
наличие токсинов C. difficile (внутрь);
назначать препараты,
подавляющие перистальтику,
нежелательно
Препараты Диданозин (16%), ставудин (33%), ламивудин При выраженной и
(легкая преходящая), абакавир (25%), длительной диарее препарат
адефовир дипивоксил, зидовудин/ламивудин, отменяют
делавирдин (4%); индинавир; нелфинавир (2–
19%); ампренавир; лопинавир/ритонавир (10–
20%); гидроксимочевина
Недостаточность питания УЗИ органов брюшной полости Энтеральное питание
Гепатомегалия,
желтуха, повышение
активности
аминотрансфераз
Обструкция общего УЗИ органов брюшной полости Лечение зависит от причины и
желчного протока опухолью состояния больного
или воспалительным
процессом
Лекарственное поражение Зидовудин (стеатоз); диданозин (6–20%); Отмена препаратов
печени ставудин (65%); абакавир (у 2–5% больных
наблюдается аллергическая реакция с
повышением активности АсАТ и АлАТ);
адефовир дипивоксил и зидовудин/ламивудин
(4%); невирапин (1%); делавирдин (<5%);
ритонавир (10–15%); индинавир (10%);
лопинавир/ритонавир (8%);
гидроксимочевина (2%)
Кишечная инфекция Исследование кала Лечение зависит от
Боль в животе
результатов исследования кала
Препараты Ставудин (23%); ламивудин; абакавир (15%); При лечении абакавиром боль
саквинавир; ритонавир (20–40%), индинавир в животе может исчезнуть
(4–15%) через несколько недель
Непереносимость лактозы Водородный дыхательный тест с лактозой Безлактозная диета

<< Предыдущая

стр. 2
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>