<< Предыдущая

стр. 3
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Панкреатит: УЗИ органов брюшной полости Щадящая диета
идиопатический




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
7
Поражение желудочно-кишечного тракта



Таблица 33.2. (продолжение)

Симптомы Дифференциальный Обследование Лечение
диагноз
Определение активности липазы и амилазы в Дополнительное питание, при
Cryptosporidium spp.
сыворотке крови необходимости в сочетании с
парентеральным
ЦМВ Эндоскопическая ретроградная
холангиопанкреатография с биопсией или без
нее
Препараты Диданозин (4–8%); залцитабин (0,5–9%); Препарат отменяют и при
нелфинавир; ставудин; необходимости заменяют
клиндамицин/примахин; атоваквон; другим
азитромицин; кларитромицин; пентамидин
Кровавая рвота ЭГДС Лечение зависит от причины
Желудочно-кишечное
кровотечение
Гематохезия Сигмоидоскопия Лечение зависит от причины




изучено, предполагают, что они вызывают повреждение
33.4.2 Тошнота и рвота слизистой оболочки с развитием гастрита и язвы
желудка. Принимая эти препараты во время еды, можно
Тошнота и рвота обычно наблюдаются при гастрите,
уменьшить риск повреждающего действия их на
энтерите, панкреатите, нарушении моторики кишечника,
слизистую оболочку.
а также приеме некоторых препаратов. Благодаря
выработке соляной кислоты желудок служит важным 33.4.3. Диарея и желудочно-кишечное
барьером, препятствующим заселению верхнего отдела кровотечение
ЖКТ бактериями. Для профилактики пептической язвы
пищевода у больных с желудочно-пищеводным рефлюк- Диарея является частым симптомом ВИЧ-инфекции,
сом нередко назначают блокаторы H2-рецепторов особенно при выраженном иммунодефиците и
гистамина или ингибиторы протонного насоса. значительной вирусной нагрузке. Поэтому диарея
Длительная стойкая гипохлоргидрия, вызываемая этими считается клиническим индикатором ухудшения
препаратами, может стать причиной усиленного размно- функции иммунной системы и прогрессирования ВИЧ-
жения в желудке грибов рода Candida. Антациды и инфекции. Обычно на этой стадии заболевания обычно
другие препараты не столь эффективны в нейтрализации приходится назначать больше препаратов, при этом
кислой среды желудочного сока и редко вызывают многие из них могут вызывать диарею. На ранней стадии
выраженную гипохлоргидрию. Helicobacter pylori, ВИЧ-инфекции у некоторых больных наблюдается
являющийся основным возбудителем, с которым острый диарейный синдром, который обычно
связывают развитие хронического гастрита и язвы самостоятельно проходит. По мере прогрессирования
двенадцатиперстной кишки, также может вызвать ВИЧ-инфекции и усугубления иммунодефицита может
гипохлоргидрию, но у ВИЧ-инфицированных детей его развиться СПИД-ассоциированная энтеропатия, характе-
выявляют редко (21). К другим патогенным микро- ризующаяся нарушением всасывания. Механизм ее не
организмам, выявляемым у больных гастритом, совсем ясен. Она характеризуется повреждением
проявляющимся тошнотой и рвотой, относятся ЦМВ, эпителия при отсутствии какого-либо специфического
ВПГ, грибы Candida spp., а также кишечные паразиты возбудителя. Возможно, иммунная система слизистых
Cryptosporidium spp. ЭГДС с выполнением биопсии оболочек играет роль в поддержании функции эпителия,
слизистой оболочки часто позволяет идентифицировать и поражение ее влечет за собой дисфункцию эпителия и
возбудителя и подобрать соответствующую терапию. нарушение всасывания. В поздней стадии заболевания в
Диагностировать инфекцию, вызванную H. pylori, можно патогенезе диареи и истощения играют роль также
также с помощью неинвазивных методов исследования, в паразитарные инвазии и вирусные, бактериальные и
частности, выявлением специфического антигена в кале грибковые инфекции.
или с помощью уреазного теста, основанного на Дифференциальный диагноз диареи у детей включает
определении продуктов каталитического гидролиза кишечные инфекции, аллергию (непереносимость
мочевины в выдыхаемом воздухе. Серологический метод молока и сои у грудных детей), непереносимость лак-
диагностики геликобактерной инфекции у детей, тозы, воспалительные заболевания кишечника, антибио-
особенно ВИЧ-инфицированных, ненадежен. Многие тикассоциированный колит, синдром нарушения
препараты, применяемые в детской практике для лечения всасывания. Идентифицировать кишечные патогенные
ВИЧ-инфекции, вызывают тошноту и рвоту (табл. 33.2). микробы бывает трудно, если они не обнаруживаются в
Особенно часто эти симптомы наблюдаются при лечении кале (22). Так, комплекс Mycobacterium avium и
абакавиром, ламивудином, зидовудином и ставудином. Cryptosporidium spp. могут отсутствовать в кале в ранней
Хотя действие этих препаратов у детей еще недостаточно стадии ВИЧ-инфекции, но вызывать при этом




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
8 Х. Ф. Файн, С. С. Ли, М. Р. Робинсон



непереносимость лактозы развивается раньше, чем она
Таблица 33.3. Возбудители инфекции, вызывающие обычно проявляется при наследственной форме
поражение пищевода у ВИЧ-инфицированных детей недостаточности лактазы. У многих из них она
появляется уже к 5 годам, хотя нередко классические
Бактерии симптомы непереносимости лактозы могут
отсутствовать (23). Однако прямой зависимости между
комплекс Mycobacterium avium
непереносимостью лактозы, нарушением всасывания и
задержкой роста не существует. В связи с этим возникает
Mycobacterium tuberculosis
вопрос, приведет ли диета с ограниченным содержанием
Вирусы лактозы к уменьшению диареи или она лишит детей
важного источника энергии и станет причиной
ЦМВ
похудания.
ВИЧ
При возникновении диареи необходимо тщательно
собрать анамнез и выполнить физикальное исследование.
Вирус Эпштейна–Барр
Важно определить рост и массу тела, что позволит
ВПГ судить о степени нарушения всасывания. Обильный
зловонный стул обычно наблюдается у детей с
Грибы
секреторной недостаточностью поджелудочной железы,
Candida albicans в то время как при нарушении всасывания,
обусловленном, поражением тонкой кишки, обычно
Toluropsis glabrata
отмечается водянистый стул. Кровавый понос
наблюдается при колите. Наличие лейкоцитов в кале
Histoplasma capsulatum
подтверждает диагноз колита, в то время как выявление
Простейшие
углеводов (с помощью набора Клинитест) или
непереваренных жиров (окраска препаратов суданом) в
Cryptosporidium spp.
кале свидетельствует о поражении тонкой кишки.
Pneumocystis carinii Значение рентгенологического исследования в
установлении причин диареи невелико. Наиболее
Leishmania spp.
информативным исследованием, позволяющим выявить
устранимую причину диареи, является посев кала.
Идентификация некоторых патогенных кишечных
возбудителей возможна лишь с помощью
эндоскопического исследования с взятием на анализ
профузную диарею. С другой стороны, такие возбу-
содержимого двенадцатиперстной кишки или биопсией
дители, как Salmonella spp., Shigella spp., Campylobacter
слизистой оболочки. Результаты осмотра кишки с
spp., Clostridium difficile и Giardia lamblia легче выявить
помощью эндоскопа и биопсии ее слизистой оболочки
при микробиологическом исследовании кала, хотя они не
позволяют внести коррективы в лечение у двух третей
вызывают выраженной диареи, которая наблюдается при
больных детей (24).
других кишечных инфекциях. ВПГ и ЦМВ могут
вызывать локальные изъязвления слизистой оболочки и Причиной мелены и кровавой рвоты обычно бывает
кровотечение. У больных, инфицированных этими кровотечение из желудка, пищевода, полости рта или
вирусами, может наблюдаться кровавая рвота, носоглотки. Язвы, обусловленные нейтропенией, трудно
гематохезия, дегтеобразный стул или кровавый понос. поддаются лечению, но они редко вызывают серьезное
Эндоскопическое исследование, биопсия и посев кровотечение. Опухоли ЖКТ у детей встречаются редко,
материала с поверхности язв часто позволяют уточнить но могут проявиться кровотечением. Саркома Капоши –
диагноз. Но ВПГ и ЦМВ можно выделить также у наиболее часто встречающаяся злокачественная опухоль
больных, у которых поражение слизистой оболочки и ее у ВИЧ-инфицированных, второй по частоте является
изъязвления отсутствуют. Наиболее распространенные лимфома. У трети больных эти опухоли локализуются в
кишечные возбудители, выявляемые у детей, приведены ЖКТ (25). Лимфома также может стать причиной
в табл. 33.2. Microsporidia spp., Entamoeba histolytica, желудочно-кишечного кровотечения, а экзофитно
Isospora bella, а также саркома Капоши и другие растущие опухоли, напоминающие цветную капусту,
злокачественные опухоли встречаются у детей нечасто и могут вызвать кишечную непроходимость. Опухоли
относятся к редким причинам диареи. гладких мышц, в частности лейомиома и
лейомиосаркома, у детей встречаются редко, но описаны
У детей, у которых при обычном исследовании не
случаи, когда эти опухоли оказывались источником
удается выявить кишечных возбудителей, уточнить
желудочно-кишечного кровотечения (26).
диагноз можно с помощью водородного дыхательного
теста с лактозой. У ВИЧ-инфицированных детей




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9
Поражение желудочно-кишечного тракта



мизированного контролируемого исследования,
Таблица 33.4. Лечение наиболее частых инфекций назначение нитазоксанида в дозе 100 мг в день в течение
тонкой и толстой кишки 3 дней ВИЧ-отрицательным детям в возрасте до 3 лет,
больным криптоспоридиозом, оказалось эффективным у
Возбудитель Лечение 56% из них, в то время как у детей, получавших плацебо,
клиническое улучшение наступило в 23% случаев. Тем
Ампициллин, амоксициллин,
Salmonella spp.
не менее, в этом же исследовании у ВИЧ-инфициро-
Триметоприм/сульфаметоксазол,
ванных детей, принимавших нитазоксанид и плацебо,
цефотаксим, цефтриаксон
существенных различий в результатах лечения не было.
Ампициллин,
Shigella spp.
По своей эффективности при лямблиозе нитазоксанид
Триметоприм/сульфаметоксазол,
аналогичен метронидазолу. Рекомендуемая доза для
цефиксим, цефтриаксон,
цефотаксим, ципрофлоксацин, лечения лямблиоза у детей в возрасте от 12 до 47
офлоксацин месяцев составляет 100 мг (5 мл) каждые 12 часов в
течение 3 дней. К применению у взрослых нитазоксанид
Эритромицин, ципрофлоксацин
Campylobacter spp.
еще не одобрен (27).
Метронидазол, тинидазол,
Giardia lamblia
фуразолидон, паромомицин
33.4.4. Гепатомегалия и желтуха
Паромомицин, азитромицин,
Cryptosporidium spp.
Несмотря на то что гепатомегалия и незначительное
нитазоксанид (на стадии испытаний),
повышение активности печеночных ферментов у ВИЧ-
гипериммунное коровье молозиво
инфицированных детей наблюдается часто, хроническое
(на стадии испытаний)
и прогрессирующее поражение печени для них не
ЦМВ Ганцикловир, фоскарнет
характерно. Стеатоз, обычно связанный с недоста-
Кларитромицин или азитромицин +
Mycobacterium avium
точностью питания, является одной из наиболее частых
этамбутол; дополнительно –
intracellulare
причин увеличения печени и повышения активности
рифабутин, рифампин, клофазимин,
аминотрансфераз. К другим заболеваниям, включаемым
ципрофлоксацин или амикацин
в дифференциальный диагноз, относятся гепатит B,
гепатит C, инфекция, вызванная комплексом
Mycobacterium avium, инфекционный мононуклеоз,
Лечение диареи зависит от вызвавшей ее причины
цитомегаловирусная инфекция, а также токсическое
(табл. 33.4). Так, при лямблиозе (Giardia lamblia)
действие препаратов. Некоторые из препаратов, которые
применяют такие препараты, как метронидазол,
обычно назначают ВИЧ-инфицированным детям,
хинакрин, паромомицин. Метронидазол, назначаемый в
вызывают повышение активности аминотрансфераз. К
дозе 15 мг/кг/сут внутрь в 3 приема, эффективен более
таким препаратам относятся рифабутин, изониазид,
чем у 80% детей. Хинакрин назначают в дозе 2 мг/кг 3
флуконазол, итраконазол, кетоконазол, рифампин,
раза в день в течение 5 дней (максимальная суточная
триметоприм/сульфаметоксазол, ламивудин, ставудин,
доза 300 мг), паромомицин (Гуматин) – в дозе 25–35
залцитабин, невирапин, ритонавир. Хотя гепатит B и
мг/кг/сут в 3 приема в течение 7 дней.
возможен у ВИЧ-инфицированных детей, он обычно не
Противопротозойные препараты нитазоксанид (27) сопровождается повреждением печеночных клеток.
одобрен к применению FDA при диарее, вызванной Повреждение гепатоцитов, инфицированных вирусом
Cryptosporidium parvum и Giardia lamblia у детей в гепатита B, вызывается активированными лимфоцитами.
возрасте от 1 до 11 лет. Препарат выпускается в растворе Вследствие иммунодефицита, обусловленного ВИЧ-
и хорошо всасывается в ЖКТ. Максимальная инфекцией, иммунное повреждение печени, вызываемое
концентрация в сыворотке крови достигается в течение вирусом гепатита B, бывает менее выражено. Однако при
1–4 часов. Активный метаболит тизоксанид гепатите C наблюдается иная картина. Риск заражения
конъюгируется с глюкуроновой кислотой и им ребенка, родившегося от ВИЧ-инфицированной
экскретируется с мочой (30%) и калом (60%). Механизм матери, больной гепатитом C, высок (28). Эта инфекция
действия нитазоксанида не ясен, но полагают, что отличается медленным прогрессирующим течением, и
важную роль играет ингибирование фермента проблемы, связанные с вызываемым ею раком печени и
пируватферродоксиноксидоредуктазы, участвующего в его осложнениями, возникают во взрослом периоде. Тем
реакциях транспорта электронов. Нитазоксанид не менее, ВИЧ-инфицированные дети, больные гепа-
проявляет активность также по отношению к другим титом C или B, нуждаются в систематическом наблю-
кишечным возбудителям – Isospora belli, Entamoeba дении с определением активности аминотрансфераз в
histolytica, Balantidium coli, а также гельминтов Ascaris сыворотке крови и лечении интерфероном или
lumbricoides, Enterobius vermicularis, Ancylostoma ламивудином.
duodenale, Trichuris trichiura, Taenia saginata,
Желтуха, появляющаяся у ВИЧ-инфицированного
Hymenolepsis nana, Strongyloides stercoralis и Fasciola
ребенка, может быть обусловлена обструкцией общего
hepatica. В редких случаях препарат, откладываясь в
желчного протока или холестатическим гепатитом.
склерах, вызывает их желтушное окрашивание, которое
Желчные камни, фиброз или воспаление желчных путей
после прекращения приема исчезает. Головная боль,

<< Предыдущая

стр. 3
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>