стр. 1
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
37
Тяжелые бактериальные инфекции,
вызываемые типичными возбудителями
Ширли Янкелевич, M.D.
Ответственный сотрудник Педиатрического отдела
Института аллергических и инфекционных заболеваний,
Национальный институт здоровья, Бетесда, Мэриленд




повышает предрасположенность к инфекциям, вызван-
37.1. Введение
ным условно-патогенными бактериями, которые редко
встречаются у лиц с нормальным иммунитетом, увели-
ВИЧ-инфицированные дети болеют теми же самыми
чивает смертность и частоту осложнений. Вакцинация
легкими и тяжелыми бактериальными инфекциями, что и
против многих бактериальных инфекций (в том числе
дети с нормальным иммунитетом, только чаще и в более
анатоксинами) у ВИЧ-инфицированных детей менее
тяжелой форме. Из-за этого в 1987 г. Центры контроля и
эффективна, чем у здоровых: антитела вырабатываются в
профилактики заболеваний США внесли тяжелые бакте-
более низком титре и сохраняются меньшее время. В
риальные инфекции в перечень СПИД-индикаторных
частности, менее эффективны полисахаридная конъюги-
заболеваний у детей [1].
рованная вакцина против Haemophilus influenzae типа B
У ВИЧ-инфицированных детей бактериальные ин- [7], пневмококковая полисахаридная вакцина, пятива-
фекции нередко протекают так же, как у здоровых, и им лентная пневмококковая конъюгированная вакцина [8],
помогают те же самые антибиотики, однако при ВИЧ- коклюшная вакцина [9], а также дифтерийный и столб-
инфекции часто наблюдаются рецидивы и гематогенная нячный анатоксины [10].
диссеминация возбудителя. Дифференциальный диагноз
у ВИЧ-инфицированных детей включает более широкий Таблица 37.1. Предрасположенность к бактериальным
перечень заболеваний, в том числе оппортунистические инфекциям при нарушениях иммунитета
и эндемические инфекции, вызванные вирусами, ус-
ловно-патогенными бактериями, грибами и паразитами.
Нарушение иммунитета Бактерии-возбудители
Бактерии, которые практически не встречаются у лиц с
Клеточный иммунитет Salmonella spp.
нормальным иммунитетом, у ВИЧ-инфицированных
(T-лимфоциты) Listeria monocytogenes
детей с иммунодефицитом могут стать причиной серьез-
Nocardia spp.
ного заболевания (табл. 37.1 и 37.2).
Treponema pallidum
Множественные нарушения иммунитета у ВИЧ-ин-
Гуморальный иммунитет Streptococcus pneumoniae
фицированных детей препятствуют выработке иммун-
(B-лимфоциты) Haemophilus influenzae
ного ответа на многих патогенных бактерий (см.
Moraxella catarrhalis
главу 3). К ним относятся дисфункция клеточного (T-
Campylobacter spp.
лимфоциты) и гуморального (B-лимфоциты) звеньев
Shigella spp.
иммунитета, сокращение количества нейтрофилов, раз-
Pseudomonas spp.
личные нарушения функции нейтрофилов, нарушения
Нейтрофилы (снижение Staphylococcus aureus
функций макрофагов и моноцитов [2], функциональный
числа и нарушение Klebsiella pneumoniae
аспленизм [3] и дефекты трех компонентов компле-
функции) Escherichia coli и другие
мента [3] (табл. 37.1). Кроме того, риск бактериальных
Enterobacteriaceae
инфекций у ВИЧ-инфицированных детей повышен из-за
Pseudomonas aeruginosa
частого использования антибиотиков широкого спектра
действия, частых госпитализаций, установки постоянных
венозных катетеров и нарушения целости кожи и слизи-
стых в результате инвазивных исследований и иных ин- Для лечения многих бактериальных инфекций при
фекционных заболеваний [4]. В странах с ограничен- ВИЧ-инфекции обычно используют те же антибиотики,
ными ресурсами дополнительными факторами риска что и у остальных детей. В табл. 37.3 приводятся реко-
служат истощение, дефицит минеральных веществ и мендации по эмпирической антимикробной терапии.
витаминов, отсутствие полноценной медицинской по- Однако продолжительность лечения нередко должна
мощи. Все это вместе взятое повышает предрасполо- быть больше; отчасти она определяется состоянием ре-
женность к инфекциям, вызванным инкапсулирован- бенка. Если лечение, направленное на выделенного при
ными бактериями, у детей старше двух лет [5], увеличи- посеве возбудителя (возбудителей) и проводимое доста-
вает частоту носительства Streptococcus pneumoniae и, точно долго, неэффективно, ребенка обследуют повторно
по-видимому, Haemophilus influenzae в носоглотке [6], в поисках сопутствующих инфекций, вызванных мико-
служит причиной рецидивов бактериальных инфекций, бактериями, грибами, вирусами и паразитами.




1
2 Ширли Янкелевич



Таблица 37.2. Бактериальные инфекции у ВИЧ-инфицированных детей, вызываемые редкими или новыми
возбудителями

Бактерии-
Клинические формы Диагностика Примечания
возбудители
Nocardia spp. Легочный нокардиоз; При посеве рост колоний К инфекции
гематогенная диссеминация во занимает 2—4 недели; окраска предрасположены лица с
многие органы, в том числе в мазков специальными низким числом
печень, головной мозг и почки красителями лимфоцитов CD4, не
получающие ТМП/СМК
для профилактики
пневмоцистной
пневмонии и нормальный
иммуноглобулин для в/в
введения
Rhodococcus equi Пневмония, возможно с Легко высевается из мокроты и Обычно подострая
образованием полостей в легких, крови легочная инфекция
плевральным выпотом или
эмпиемой плевры; сепсис
Bartonella henselae Фелиноз; бактериальный Посев на специальные среды, Резервуар инфекции —
ангиоматоз, пелиоз печени, окраска мазков специальными кошки; переносчик —
упорный или редицивирующий красителями; ПЦР на ДНК кошачья блоха
сепсис с лихорадкой; Bartonella spp.
инфекционный эндокардит
Bartonella quintana Окопная лихорадка; сепсис Посев на специальные среды, Переносчик инфекции —
(у бездомных); бактериальный окраска мазков специальными платяная вошь
ангиоматоз красителями; ПЦР на ДНК
Bartonella spp.


ПЦР — полимеразная цепная реакция; ТМП/СМК — триметоприм/сульфаметоксазол.

В настоящее время лечение многих бактериальных
37.2. Эпидемиология тяжелых
инфекций у детей младше 5 лет в ряде стран с ограни-
бактериальных инфекций у ВИЧ-
ченными ресурсами проводится в сооответствии со стра-
тегией интегрированного ведения болезней детского инфицированных детей
возраста, разработанной ВОЗ. Одна она не учитывает
специфических потребностей проживающих в этих стра-
Тяжелые бактериальные инфекции у ВИЧ-инфици-
нах ВИЧ-инфицированных детей. В данной главе приво-
рованных детей встречаются намного чаще, чем у здоро-
дятся рекомендации по диагностике и антибиотикотера-
вых. По данным Группы клинических испытаний при
пии, используемые в практике медицинских учреждений
детском СПИДе (PACTG), среди 3331 ВИЧ-инфициро-
развитых стран. Выбор диагностических методов и анти-
ванного ребенка в возрасте от 0,1 до 20,9 года частота
биотиков зависит от возможностей медицинского учреж-
тяжелых бактериальных инфекций была 15,1 на 100 че-
дения, в котором лечатся ВИЧ-инфицированные дети, и
ловеко-лет [11]. Медианы возраста, числа лимфоцитов
от спектра и распространенности устойчивости возбуди-
CD4 и доли лимфоцитов CD4 у этих детей составляли
телей к антибиотикам в данной местности.
соответственно 3,8 года, 420 мкл–1 и 17%. Среди детей, у
В данной главе речь идет об обычных бактериальных которых в период исследования развилась пневмоцист-
инфекциях, однако очень важно, чтобы лечащий врач ная пневмония, медианы возраста, числа и доли лимфо-
имел возможность консультироваться со специалистами цитов CD4 составляли соответственно 3,9 года, 42 мкл–1
по ВИЧ-медицине и при необходимости расширять круг и 6%. Это означает, что тяжелые бактериальные инфек-
дифференциально-диагностического поиска, объем ис- ции возникают при намного более высоких числе и доле
следований и спектр действия применяемой антибиоти- лимфоцитов CD4, чем пневмоцистная пневмония [11, 12]
котерапии с учетом других, более редких, возбудителей.
Двумя самыми распространенными в США тяже-
Всем ВИЧ-инфицированным детям с нарушенным об-
лыми бактериальными инфекциями у ВИЧ-инфициро-
щим состоянием и подозрением на тяжелую бактериаль-
ванных детей оказались пневмония и сепсис, а их возбу-
ную инфекцию помимо обычных диагностических ис-
дителем чаще всего служил Streptococcus pneumoniae;
следований проводят посев крови. Как и в обычной пе-
заболеваемость пневмонией составила 11,1 случая, сеп-
диатрической практике, от лечащего врача требуется
сисом — 3,3 случая на 100 человек-лет [11]. Это в не-
высокая настороженность в отношении бактериального
сколько раз выше, чем среди населения в целом. Среди
менингита у ВИЧ-инфицированного ребенка.
не инфицированных ВИЧ детей заболеваемость пневмо-
нией составляет 3—4 случая на 100 человеко-лет, а забо-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
3
Тяжелые бактериальные инфекции



леваемость сепсисом, вызванным Streptococcus нормальный иммуноглобулин для в/в введения и анти-
pneumoniae (по данным популяционного исследования ретровирусную терапию. Всего было зарегистрировано
среди детей младше 5 лет), — 0,007 случая на 136 случаев бактериальных инфекций, 85% инфекций
100 человеко-лет. У ВИЧ-инфицированных детей частота отмечено у детей младше 2 лет, у 40% детей наблюда-
инфекций мочевых путей была 1,6 случая, а частота ос- лись два или более синдрома. Самыми частыми синдро-
теомиелита, менингита, абсцессов и инфекционного арт- мами оказались острые инфекции нижних дыхательных
рита — менее 0,2 случая на 100 человеко-лет. Помимо путей (44%), диарея (29%), сепсис (17%) и кожные ин-
них наблюдались флегмона, синусит, лимфаденит и мас- фекции (5%). На долю остальных синдромов, в том числе
тоидит [5]. С возрастом частота тяжелых бактериальных менингита и инфекций мочевых путей, пришлось менее
инфекций у ВИЧ-инфицированных детей уменьшается. 2% случаев тяжелых бактериальных инфекций. При по-
По данным исследования «Спектр педиатрических забо- севе возбудитель был выявлен у 24, 18 и 45% детей с
леваний» (PSD), тяжелыми бактериальными инфекциями острыми инфекциями нижних дыхательных путей, диа-
чаще всего страдают дети первого года жизни (21,5 слу- реей и сепсисом соответственно. При острых инфекциях
чая на 100 человеко-лет), а на втором и третьем году нижних дыхательных путей чаще всего высевался
жизни их частота снижается до 14,3 и 11,2 на 100 чело- Streptococcus pneumoniae, при диарее — Campylobacter
веко-лет соответственно [5]. Согласно оценкам, к 10 го- spp., при сепсисе — грамотрицательные палочки. Отме-
дам заболеваемость ими составляет 3,3 случая на 100 тим, что 33% случаев бактериальных инфекций при-
человеко-лет. шлись на детей, которые получали ТМП/СМК 3 раза в
неделю.
Высокая заболеваемость тяжелыми бактериальными
инфекциями среди ВИЧ-инфицированных детей под-
37.3. Устойчивость патогенных бактерий к
толкнула исследователей к поиску препаратов для их
антибиотикам
профилактики. В одном рандомизированном клиниче-
ском исследовании ВИЧ-инфицированные дети на про-
тяжении 28 дней получали нормальный иммуноглобулин Устойчивость различных патогенных бактерий ко
для в/в введения в дозе 400 мг/кг. Медиана наблюдения многим антимикробным средствам приобретает
составила 17 месяцев; частота тяжелых и легких бакте- огромные масштабы. Частота, характер и распределение
риальных инфекций статистически значимо снизилась у устойчивых возбудителей в разных географических
детей с числом лимфоцитов CD4 выше 200 мкл–1 и не областях неодинаковы; эти показатели нередко отражают
изменилась у детей с числом лимфоцитов CD4 ниже 200 неграмотное применение антибиотиков. Появлению
мкл–1 [13]. В другом рандомизированном клиническом устойчивых штаммов способствуют повсеместное
исследовании нормальный иммуноглобулин для в/в вве- назначение антибиотиков, равно как и недостаточное их
дения применяли у детей, больных СПИДом и получав- использование вследствие нехватки препаратов,
ших зидовудин. Риск тяжелых бактериальных инфекций назначение неправильных доз, несоблюдение схемы
у них оказался ниже, чем в группе получавших плацебо лечения, нарушение условий хранения или производства
[12]. Однако при анализе результатов оказалось, что антибиотиков [15]. Поэтому во многих развивающихся
среди детей, одновременно получавших тримето- странах можно встретить такие устойчивые штаммы,
прим/сульфаметоксазол (ТМП/СМК) 3 раза в неделю для которые никогда не встречаются в развитых.
профилактики пневмоцистной пневмонии, нормальный Распространение подобных антибиотикоустойчивых
иммуноглобулин для в/в введения не смог дополни- штаммов создает препятствия для лечения тяжелых и
тельно снизить риск тяжелых бактериальных инфекций. рецидивирующих инфекций у ВИЧ-инфицированных
Все более широкое использование ТМП/СМК для про- детей и взрослых, что особенно важно для стран с
филактики тяжелых бактериальных инфекций и пневмо- ограниченными ресурсами — ведь для борьбы с
цистной пневмонии приводит к возрастанию частоты устойчивыми возбудителями требуются сложные схемы
носительства бактерий, устойчивых к этому препарату, и лечения дорогостоящими препаратами. Наибольшей
следовательно, к снижению эффективности ТМП/СМК проблемой представляется устойчивость к ТМП/СМК —
как профилактического средства. самому дешевому антимикробному препарату, широко
В ЮАР риск тяжелых бактериальных инфекций у используемому для профилактики пневмоцистной
ВИЧ-инфицированных детей тоже намного выше, чем у пневмонии и бактериальных инфекций. В Малави,
остальных детей. Однако сравнивать заболеваемость например, из-за применения сульфадоксина/пиримета-
между США и ЮАР трудно, поскольку в этих странах мина для лечения устойчивой к хлорину малярии все
используются разные диагностические методы и крите- чаще обнаруживаются штаммы возбудителей важнейших

стр. 1
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>