<< Предыдущая

стр. 3
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Acinetobacter spp.
Другие аэробные и анаэробные
бактерии




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
7
Тяжелые бактериальные инфекции

Таблица 37.3. Клинические синдромы, возбудители и эмпирическая антимикробная терапия (окончание)

Эмпирическая терапия,
Бактерии1 Другие возбудители2 направленная на часто
Синдром
выделяемых бактерий3, 4

Инфекционный Streptococcus pneumoniae Нафциллин или оксациллин, либо
артрит Staphylococcus aureus цефтриаксон или цефотаксим
Зеленящие стрептококки
Streptococcus pyogenes
Haemophilus influenzae типа B
Salmonella spp.
Klebsiella spp.
Другие аэробные и анаэробные
бактерии
Остеомиелит Staphylococcus aureus Микобактерии Нафциллин или оксациллин, либо
Streptococcus pyogenes цефтриаксон или цефотаксим
Mycobacterium tuberculosis
Нетифоидные Salmonella spp. Комплекс Mycobacterium
Haemophilus influenzae типа B avium
Moraxella catarrhalis
Другие атипичные
Другие аэробные и анаробные
микобактерии
бактерии
БЦЖ
Грибы
Candida spp.
Сифилис, Treponema pallidum Бензилпенициллин
врожденный или
приобретенный

1
Преобладающие виды бактерий и спектр устойчивости к антибиотикам зависят от географического положения.
2
Дифференциальный диагноз при данных синдромах включает как инфекционные, так и неинфекционные заболевания.
Обязательно учитывают оппортунистические и эндемические инфекции.
3
Эмпирическая терапия направлена на наиболее часто выделяемых бактерий. Этиотропное лечение описано в тексте.
Все антибиотики следует вводить внутривенно.
4
После выделения возбудителя и при подозрении на редких возбудителей антимикробную терапию следует изменить.


ТМП/СМК — триметоприм/сульфаметоксазол; вирус JC — полиомавирус человека 2, назван по инициалам пациента, от которого
был впервые выделен.


37.3.1. Антибиотикоустойчивость Streptococcus США 24% штаммов Streptococcus pneumoniae, выделен-
ных от больных пневмококковой инфекцией, оказались
pneumoniae
умеренно устойчивыми или устойчивыми к бензилпени-
Streptococcus pneumoniae во всем мире служит возбуди-
циллину [17], для 14% из них МПК составляла ?
телем большинства тяжелых бактериальных инфекций у
2 мкг/мл. Кроме того, были выявлены штаммы, устойчи-
ВИЧ-инфицированных детей, однако бороться с этой
вые к цефотаксиму, меропенему и эритромицину, а 14%
бактерией становится все труднее из-за распространения
штаммов были устойчивы как минимум к трем разным
штаммов, устойчивых ко многим имеющимся антибио-
классам антибиотиков. Далее, 29% штаммов оказались
тикам. Штаммы Streptococcus pneumoniae считаются
устойчивыми к ТМП/СМК. Из девяти серотипов пневмо-
устойчивыми к бензилпенициллину при минимальной
кокков (19A, 9V, 6A, 23F, 6B, 19F, 14, 18C и 4), наиболее
подавляющей концентрации (МПК) ? 2 мкг/мл, умеренно часто выделяемых от больных детей младше 5 лет, семь
устойчивыми — при МПК 0,1—1 мкг/мл. При назначе- серотипов (19A, 9V, 6A, 23F, 6B, 19F и 14) в каждом
нии высоких доз бензилпенициллина и родственных ему третьем случае и чаще проявляли устойчивость к бен-
?-лактамных антибиотиков в сыворотке и тканях (за ис- зилпенициллину. Лечение инфекций, вызванных пени-
ключением ЦНС) создается достаточная концентрация, циллиноустойчивыми штаммами, и без того непростое,
чтобы преодолеть умеренную устойчивость Streptococcus еще более осложняется перекрестной устойчивостью к
pneumoniae. Таким образом, инфекции, вызванные уме- цефалоспоринам и карбапенемам, свойственной этим
ренно устойчивыми штаммами Streptococcus pneumoniae штаммам и выраженной в той или иной степени. Устой-
(за исключением менингита), поддаются лечению высо- чивость к ванкомицину — новое свойство Streptococcus
кими дозами пенициллинов, тогда как при инфекциях, pneumoniae, обусловленное способностью бактерии не
вызванных устойчивыми штаммами Streptococcus поддаваться бактерицидному действию этого препа-
pneumoniae, эти препараты неэффективны. В 1998 г. в




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
8 Ширли Янкелевич



рата, — обнаружено у 3% из 116 штаммов пневмококков, эффективность эритромицина как средства лечения
выделенных в США из клинического материала [18]. пневмококковой инфекции.
Устойчивость к ванкомицину может привести к неудаче
лечения, особенно при менингите, когда бактерицидное 37.3.2. Антибиотикоустойчивость возбудителей
действие имеет решающее значение. Кроме того, все диареи
шире распространяются штаммы Streptococcus
Во всем мире отмечается распространение устойчивости
pneumoniae, устойчивые к цефтриаксону, цефотаксиму и
ко множеству антимикробных препаратов у трех основ-
цефуроксиму.
ных возбудителей диареи — Shigella spp., нетифоидных
Среди ВИЧ-инфицированных повышена смертность
Salmonella spp. и Campylobacter spp. [26]. Штаммы
от инфекций, вызванных пенициллиноустойчивыми
Shigella spp., устойчивые к ампициллину, ТМП/СМК,
штаммами пневмококков. Так, в США среди ВИЧ-ин-
тетрациклинам, фторхинолонам и некоторым ?-лактам-
фицированных взрослых жителей Сан-Франциско смерт-
ным антибиотикам, выявляются повсеместно, однако
ность от инфекций, вызванных устойчивыми к бензилпе-
спектр чувствительности этой бактерии к антибиотикам
нициллину штаммами пневмококков (МПК ? 2 мкг/мл),
в разных географических областях неодинаков. Штаммы
оказалась в 7,8 раза выше, чем от инфекций, вызванных
нетифоидных Salmonella spp., устойчивые к ампицил-
чувствительными (? 0,06 мкг/мл) или умеренно устойчи- лину, хлорамфениколу, стрептомицину, сульфаметокса-
выми (0,1—1 мкг/мл) штаммами [19]. Среди не инфици- золу и тетрациклинам, тоже широко распространены.
рованных ВИЧ детей смертность от инфекций, вызван- Некоторые штаммы проявляют одновременную устойчи-
ных умеренно устойчивыми и чувствительными к бен- вость к пяти различным антибиотиков, однако многие
зилпенициллину штаммами Streptococcus pneumoniae (за все же сохраняют чувствительность к цефотаксиму и
иключением менингита), одинакова, однако при зараже- цефтриаксону. В различных географических областях
нии умеренно устойчивыми штаммами медленнее нор- обнаружены штаммы Campylobacter spp., устойчивые к
мализуется температура тела и требуется более длитель- тетрациклинам, ампициллину и фторхинолонам; сооб-
ная госпитализация [20]. щалось и о множественной антибиотикоустойчивости у
Все шире распространяются и штаммы пневмокок- этой бактерии [27]. Так, в Кении среди выделенных и
ков, устойчивые к ТМП/СМК [см. обзоры — 21, 22]. проверенных на чувствительность к антибиотикам
Недавнее исследование, во время которого сравнивали штаммов Shigella spp., нетифоидных Salmonella spp. и
данные об антибиотикоустойчивости возбудителей по 96 Campylobacter spp. 90% были устойчивы к одному и бо-
лечебным учреждениям в 1997—98 гг. и в 1998—99 гг., лее антибиотику, 74% — к трем и более антибиотикам;
показало, что частота выделения штаммов Streptococcus все штаммы Shigella dysenteriae типа 1 оказались устой-
pneumoniae, устойчивых к ТМП/СМК, выросла с 13,8 до чивыми к шести и более препаратам [28]. В ЮАР обна-
27,3%. Длительное использование ТМП/СМК для про- ружены штаммы Shigella spp., Campylobacter spp., нети-
филактики пневмоцистной пневмонии, очевидно, приво- фоидных Salmonella spp. и Vibrio cholerae, устойчивые
дит к селекции и других патогенных бактерий, устойчи- одновременно к нескольким антибиотикам [19]. Таким
вых к этому препарату. Так, в Городской больнице Сан- образом, лечение диареи требует от врача знаний о спек-
Франциско частота выделения от ВИЧ-инфицированных тре и распространенности антибиотикоустойчивости
взрослых штаммов Escherichia coli, устойчивых к возбудителей в данной местности.
ТМП/СМК, возросла с 24% в 1988 г. до 74% в 1995 г.
[22]. 37.3.3. Антибиотикоустойчивость Haemophilus
Спектр и распространенность антибиотикоустойчи- influenzae
вости Streptococcus pneumoniae среди населения ЮАР
В США частота выделения штаммов Haemophilus
отличаются от таковых в США. Установлено, что анти-
influenzae, устойчивых к ?-лактамным антибиотикам,
биотикоустойчивость зависит от вида медицинского
составляет примерно 33% и не увеличивается [29]. В
обслуживания: в частном секторе, где антибиотики более
Индии, где дети продолжают страдать от тяжелых ин-
доступны, с повышенной частотой обнаруживаются
фекций, вызванных Haemophilus influenzae типа B, доля
штаммы Streptococcus pneumoniae, устойчивые к макро-
устойчивых к хлорамфениколу, ампициллину,
лидам [23]. В ЮАР примерно 45% штаммов
ТМП/СМК и эритромицину штаммов составляет 46—
Streptococcus pneumoniae, выделяемых от детей, уме-
60%; 32% выделяемых штаммов устойчивы к трем и
ренно устойчивы или устойчивы к бензилпенициллину,
более антибиотикам [30]. К счастью, устойчивость к
однако доля устойчивых штаммов невысока [23]. В Ин-
цефалоспоринам третьего поколения у этой бактерии
дии штаммы пневмококков, устойчивые к бензилпени-
пока не обнаружена. В ЮАР частота выделения штаммов
циллину, ТМП/СМК и хлорамфениколу, встречаются
Haemophilus influenzae, продуцирующих ?-лактамазы,
соответственно в 1,3, 56 и 17% случаев [24]. В Австралии
относительно низка и составляет примерно 10% [31].
через 2 месяца после массовой профилактики трахомы
азитромицином в поселении аборигенов доля устойчи-
37.3.4. Антибиотикоустойчивость возбудителей
вых к макролидам штаммов Streptococcus pneumoniae
больничных инфекций
возросла с 1 до 21% [25]. Таким образом, кампания по
искоренению трахомы с помощью азитромицина спо- Среди больничной микрофлоры тоже распространяется
собна привести к распространению устойчивых к макро- устойчивость к антибиотикам [29]. В 1997 г. частота
лидам штаммов Streptococcus pneumoniae и свести на нет выделения ванкомициноустойчивых энтерококков уве-
личилась до 15%, а у многих грамотрицательных бакте-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9
Тяжелые бактериальные инфекции



рий, в том числе у Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli, дотвратить рецидив, терапию продолжают в течение 4—
Proteus mirabilis и Citrobacter spp., была обнаружена 6 недель [37]. В связи с высокой распространенностью
устойчивость ко многим цефалоспоринам, включая пре- множественной антибиотикоустойчивости лечение
параты третьего поколения и некоторые препараты чет- сальмонеллеза следует начинать с цефотаксима или цеф-
вертого поколения. Pseudomonas aeruginosa и триаксона. В дальнейшем антимикробную терапию кор-
Acinetobacter spp. часто обладают множественной анти- ректируют в соответствии с чувствительностью выде-
биотикоустойчивостью. Многие штаммы Pseudomonas ленного штамма к антибиотикам.
spp. устойчивы сразу ко многим антибиотикам, в том
числе к ?-лактамным и к аминогликозидам; в последнее 37.4.3. Campylobacter spp.
время появились штаммы, устойчивые к нескольким
Campylobacter spp., особенно Campylobacter jejuni, —
фторхинолонам и имипенему/циластатину [32]. Пола-
одна из нескольких бактерий, вызывающих гастроэнте-
гают, что антибиотикоустойчивость у разных видов
рит и на фоне ВИЧ-инфекции склонных к гематогенной
Pseudomonas формируется в период лечения препара-
диссеминации, в результате которой развиваются тяже-
тами, активными в отношении псевдомонад. По сравне-
лые инфекции, в том числе сепсис. При подозрении на
нию с США в ЮАР намного выше распространенность
инфекцию, вызванную Campylobacter jejuni, обязательно
метициллиноустойчивых штаммов Staphylococcus aureus
проводят посев крови и кала. Исследования, посвящен-
(50 против 23%). Отметим, что метициллиноустойчивые
ные поиску оптимального лечения сепсиса, вызванного
штаммы Staphylococcus aureus у ВИЧ-инфицированных
Campylobacter spp., не проводились. При сепсисе назна-
детей встречаются чаще, чаще у не инфицированных
чают в/в ампициллин/клавуланат, цефотаксим, имипе-
ВИЧ [31].
нем/циластатин, меропенем или гентамицин — в зависи-
мости от чувствительности выделенного штамма к анти-
37.4. Самые частые возбудители тяжелых биотикам.
бактериальных инфекций у ВИЧ-инфици-
рованных детей 37.4.4. Pseudomonas spp. (самый частый —
Pseudomonas aeruginosa)
37.4.1. Streptococcus pneumoniae
Частота инфекций, вызванных Pseudomonas spp., у ВИЧ-
Streptococcus pneumoniae — самый распространенный инфицированных повышена вследствие иммунодефи-
возбудитель тяжелых бактериальных инфекций, в том цита и таких инвазивных процедур, как установка цен-
числе сепсиса, пневмонии и менингита, у ВИЧ-инфици- трального венозного катетера [38, 39]. Pseudomonas spp.
рованных взрослых и детей. Риск пневмококковой ин- вызывают сепсис, пневмонию, инфекции мочевых путей,
фекции у ВИЧ-инфицированных детей выше, чем у средний и наружный отит, инфекции кожи и мягких тка-
взрослых [33]. Пневмококковая инфекция у ВИЧ-инфи- ней, синусит и эпиглоттит. Псевдомонадный сепсис ха-
цированных детей возникает несмотря на активную им- рактеризуется высокой смертностью [32]. Назначение
мунизацию пневмококковой полисахаридной вакциной, двух антибиотиков, активных в отношении псевдомонад,
пассивную иммунизацию и медикаментозную профилак- способно значительно снизить смертность от псевдомо-
тику [3]. В США Streptococcus pneumoniae является са- надного сепсиса среди больных СПИДом [40].
мым частым возбудителем бактериальных инфекций у
ВИЧ-инфицированных детей [см. обзор —33]. Среди 37.4.5. Staphylococcus aureus
детей младше 7 лет заболеваемость пневмококковой
Staphylococcus aureus — частый возбудитель кожных
инфекцией составляет 6,1 случая на 100 человеко-лет
инфекций у ВИЧ-инфицированных [41]; кроме того, он
[34], что сопоставимо с показателями для детей младше 6
вызывает катетерные инфекции, сепсис, пневмонию и
лет, страдающих серповидноклеточной анемией. В то же
синусит. Staphylococcus aureus является самым распро-
время эта цифра в 100—300 раз превышает заболевае-
страненным возбудителем бактериальных инфекций у
мость пневмококковой инфекцией среди детей с нор-
ВИЧ-инфицированных детей с установленным централь-
мальным иммунитетом в США и ряде других развитых
ным венозным катетером (тогда как в отсутствие цен-
стран. Смертность от пневмококковой инфекции высока,
трального венозного катетера эта роль принадлежит
что может быть обусловлено устойчивостью возбудите-
Streptococcus pneumoniae) [38]. Большинство больничных
лей к пенициллинам.
штаммов Staphylococcus aureus устойчивы к бензилпени-
циллину. С пенициллиноустойчивыми штаммами Staphy-
37.4.2. Нетифоидные Salmonella spp.
lococcus aureus боролись в основном с помощью
Низкое число лимфоцитов CD4 и поздние стадии ВИЧ- метициллина, нафциллина и оксациллина, однако в
инфекции увеличивают риск сальмонеллеза [33]. В США больницах с угрожающей частотой появлялись устойчи-

<< Предыдущая

стр. 3
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>