<< Предыдущая

стр. 4
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

заболеваемость сальмонеллезом среди ВИЧ-инфициро- вые к этим препаратам штаммы. Единственным антибио-
ванных, по-видимому, снижается, что может быть обу- тиком, активным в отношении больничных штаммов,
словлено профилактикой пневмоцистной пневмонии нередко оказывается ванкомицин, но и к этому препарату
ТМП/СМК. У ВИЧ-инфицированных сальмонеллез про- у бактерии может выработаться устойчивость. При ин-
текает тяжело, очень часто сопровождаясь гематогенной фекциях, вызванных метициллиночувствительными
диссеминацией возбудителя с развитием сепсиса, пнев- штаммами Staphylococcus aureus, больным с аллергией к
монии, остеомиелита или менингита и рецидивируя не- пенициллинам с осторожностью назначают цефалоспо-
смотря на антимикробную терапию [35, 36]. Чтобы пре- рины первого или второго поколения. Примерно 5—10%




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
10 Ширли Янкелевич



таких больных, страдающих также аллергией к цефалос- случаях, кроме менингита, можно использовать бензил-
поринам, требуется ванкомицин. пенициллин, цефотаксим или цефтриаксон, ванкомицин,
хлорамфеникол, клиндамицин, меропенем или имипе-
нем/циластатин [37]. Выбор препарата должен произво-
37.4.6. Staphylococcus epidermidis
диться с учетом распространенности в данной местности
Staphylococcus epidermidis часто служит возбудителем устойчивых штаммов, чувствительности возбудителя к
катетерных инфекций (при наличии центрального веноз- антибиотикам и тяжести болезни. Если в данной местно-
ного катетера) и иногда вызывает более тяжелые заболе- сти широко распространены пенициллиноустойчивые
вания. Большинство штаммов Staphylococcus epidermidis штаммы, а также в тяжелых случаях назначают цефотак-
устойчивы к бензилпенициллину, метициллину и окса- сим или цефтриаксон в сочетании с ванкомицином
циллину, поэтому препаратом выбора служит ванкоми- вплоть до определения чувствительности возбудителя к
цин. антибиотикам. Если выделенный от больного штамм
чувствителен к пенициллинам или цефалоспоринам,
37.4.7. Haemophilus influenzae ванкомицин отменяют. Антимикробную терапию про-
должают 10—14 суток.
Haemophilus influenzae типа B вызывает у детей тяжелые
инфекции, в том числе менингит, сепсис, пневмонию, Нетифоидные Salmonella spp.
эпиглоттит, инфекционный артрит, флегмоны и эм- У ВИЧ-инфицированных детей и взрослых повышен
пиемы. В странах, где большинство детей иммунизируют риск сальмонеллезного сепсиса. В большинстве случаев
конъюгированной вакциной против Haemophilus возбудителями служат Salmonella enteritidis или
influenzae типа B, заболеваемость этой инфекцией пошла Salmonella typhimurium, но могут быть выявлены и дру-
на убыль, однако у ВИЧ-инфицированных детей риск гие сальмонеллы. Сальмонеллезному сепсису нередко
заболевания сохраняется несмотря на вакцинацию. В предшествует гастроэнтерит, хотя при посеве кала
связи с широкой распространенностью штаммов, устой- Salmonella spp. находят только в 20% случаев [4]. После
чивых к ампициллину, лечение начинают с цефотаксима, завершения короткого курса антибиотикотерапии с очень
цефтриаксона или ампициллина в сочетании с хлорам- высокой частотой возникают рецидивы [2, 4, 35]. Мета-
фениколом; после определения чувствительности возбу- статические очаги инфекции становятся причиной ос-
дителя к антибиотикам лечение корректируют. Курс теомиелита, менингита, пневмонии, инфекционного эн-
лечения длится 7—10 суток, при осложнениях — докардита, пиелонефрита [4]. До определения чувст-
больше. Всем членам семьи и самому больному для уст- вительности возбудителя к антибиотикам назначают
ранения носительства назначают рифампицин [37]. цефтриаксон или цефотаксим. Следует использовать
ампициллин или ТМП/СМК, если выделенный штамм к
37.5. Клинические синдромы и лечение ним чувствителен. Чтобы избежать рецидива, лечение
должно длиться 4—6 недель.
37.5.1. Сепсис Staphylococcus aureus
Среди больных с низким числом лимфоцитов CD4 растет Staphylococcus aureus часто становится причиной сепсиса
заболеваемость сепсисом [38]. Сепсис нередко возникает у ВИЧ-инфицированных детей [4]. Стафилококковый
по нескольку раз и нередко имеет полимикробную этио- сепсис нередко развивается как внебольничная инфек-
логию. Самые частые возбудители сепсиса у ВИЧ-инфи- ция; кроме того, его причиной могут стать инфициро-
цированных детей перечислены в табл. 37.3. Сепсис ванный катетер [3] или инфекция кожи и мягких тканей.
часто развивается на фоне инфекций легких, ЖКТ, кожи Как и у людей с нормальным иммунитетом, у ВИЧ-ин-
и мягких тканей, а также катетерных инфекций [см. об- фицированных нередко возникают метастатические
зор — 4]. Его причиной могут стать также инфекции очаги инфекции, обычно множественные; лечащий врач
иной локализации — отит, синусит, инфекция мочевых должен быть начеку относительно этого осложнения.
путей. Нередко очаг инфекции остается неизвестным, Для чувствительных штаммов используют метициллин
особенно при пневмококковом сепсисе. Осложнения или оксациллин, можно также назначать цефалоспорины
включают септический шок и ДВС-синдром; смертность первого или второго поколения и клиндамицин [37].
от сепсиса среди ВИЧ-инфицированных детей высока. Ванкомицин применяют только для борьбы с метицил-
По возможности до начала антимикробной терапии про- линоустойчивыми штаммами Staphylococcus aureus. В
водят посев крови; следует найти очаг инфекции и про- отсутствие метастатических очагов терапию нередко
вести соответствующее лечение. У больных с установ- приходится продолжать 21 сутки [37]. Если через три дня
ленным центральным венозным катетером кровь для после начала лечения у больного сохраняется бактерие-
посева берут из этого катетера и из периферической мия, в поисках очага инфекции обследуют легкие, сер-
вены. При удалении центрального венозного катетера его дечные клапаны, кости, ЦНС и другие органы. При на-
кончик отправляют в микробиологическую лабораторию личии метастатических очагов срок лечения продлева-
для посева. Эмпирическая антимикробная терапия при ется.
подозрении на сепсис указана в табл. 37.3.
Pseudomonas spp.
Streptococcus pneumoniae К псевдомонадному сепсису предрасполагают низкое
У ВИЧ-инфицированных детей с сепсисом чаще всего число лимфоцитов CD4, нейтропения и установка цен-
высевается Streptococcus pneumoniae. Сепсис нередко трального венозного катетера, хотя заболевание может
возникает на фоне пневмококковой пневмонии. Во всех возникнуть и в отсутствие этих факторов риска. Псевдо-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
11
Тяжелые бактериальные инфекции



монадный сепсис сопровождается характерными пора- веко-лет. Среди детей с низким числом лимфоцитов CD4
жениями кожи, в том числе болезненной пятнисто-папу- частота бактериальной пневмонии, как правило, выше. У
лезной сыпью и гангренозной эктимой. Лечение склады- многих больных пневмония охватывает нескольких до-
вается из интенсивной поддерживающей терапии и на- лей легких и хуже поддается лечению антибиотиками
значения двух антибиотиков, активных в отношении [21]. Спектр возбудителей пневмонии у ВИЧ-инфициро-
псевдомонад [42], например цефтазидима или имипенема ванных детей весьма широк. Чаще всего это —
в сочетании с аминогликозидом или фторхинолоном. В Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae типа B,
связи с распространенностью штаммов, обладающих Staphylococcus aureus и Escherichia coli; реже встреча-
множественной антибиотикоустойчивостью, определе- ются зеленящие стрептококки, Streptococcus pyogenes,
ние чувствительности возбудителя проводят в обяза- Moraxella catarrhalis, Bordetella pertussis, Klebsiella
тельном порядке [32]; антимикробную терапию коррек- pneumoniae, Salmonella spp., Pseudomonas aeruginosa,
тируют исходя из полученных результатов. Необходимо Legionella spp. и Nocardia spp.
выявить очаг инфекции (легкие, кожа, мочевые пути, В Совето (ЮАР) были обследованы ВИЧ-инфициро-
придаточные пазухи носа, центральный венозный кате- ванные дети и дети с нормальным иммунитетом, госпи-
тер) и в случае необходимости провести хирургическое тализированные по поводу инфекций нижних дыхатель-
вмешательство. При катетерных инфекциях в 65% слу- ных путей. Независимо от ВИЧ-статуса у детей в воз-
чаев удается искоренить возбудителя, не удаляя катетер расте 2—60 месяцев инфекции нижних дыхательных
[39]. Если инфекция не поддается лечению или рециди- путей оказались самой частой причиной госпитализации
вирует, катетер необходимо удалить. и ведущей причиной смерти [31]. Однако у ВИЧ-инфи-
цированных детей посев крови чаще давал положитель-
Campylobacter jejuni
ные результаты. У истощенных ВИЧ-инфицированных
Сепсис, вызванный Campylobacter jejuni, у взрослых и детей (по сравнению с детьми с нормальным питатель-
детей со СПИДом встречается чаще, чем у людей с нор- ным статусом) были выше частота сепсиса вследствие
мальным иммунитетом [43]. Сепсис возникает в резуль- инфекций нижних дыхательных путей (относительный
тате гастроэнтерита, который нередко протекает с тяже- риск 1,73), частота инфекций, вызванных Escherichia
лым, обычно кровавым, поносом, схваткообразной бо- coli, и смертность. Streptococcus pneumoniae оказался
лью в животе, тошнотой и лихорадкой. Проводят посев самым частым возбудителем инфекций нижних дыха-
крови и кала. Исследования, посвященные поиску опти- тельных путей у всех детей в возрасте 2—24 месяца (ин-
мального лечения сепсиса, вызванного Campylobacter фицированных и не инфицированных ВИЧ), однако на
spp., не проводились. В зависимости от чувствительно- фоне ВИЧ-инфекции риск пневмококковой пневмонии
сти выделенного штамма к антибиотикам назначают в/в был выше в 43 раза. В этой же возрастной группе риск
цефотаксим, имипенем, гентамицин, хлорамфеникол или пневмонии, вызванной Haemophilus influenzae типа B,
эритромицин. Терапию продолжают в течение 2 недель. Escherichia coli, Staphylococcus aureus и Salmonella spp.,
на фоне ВИЧ-инфекции был выше соответственно в 21,
Катетерный сепсис
98, 49 и 13 раз по сравнению с не инфицированными
Установка центрального венозного катетера повышает
ВИЧ детьми. У детей старше 24 месяцев Streptococcus
риск бактериальных инфекций у ВИЧ-инфицированных
pneumoniae был причиной 37% случаев инфекций ниж-
детей. Возбудителями катерных инфекций служат
них дыхательных путей на фоне ВИЧ-инфекции и только
Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis,
20% случаев — на фоне нормального иммунитета. Кроме
Enterococcus spp., Pseudomonas spp. и другие грамотри-
того, у ВИЧ-инфицированных детей инфекции нижних
цательные палочки [38], а также Bacillus cereus [44]. Не-
дыхательных путей чаще, чем у детей с нормальным
которых возбудителей катерных инфекций, например
иммунитетом, сопровождались сепсисом. Смертность
Staphylococcus epidermidis, удается уничтожить одними
среди ВИЧ-инфицированных детей тоже была значи-
антибиотиками; если состояние больного стабильно и
тельно выше; стандартизированное отношение шансов
посевы крови быстро становятся отрицательными, кате-
составило 6,52.
тер можно не удалять [38]. Антимикробную терапию
В Кейптауне (ЮАР) на долю инфекций нижних ды-
проводят в течение 14 суток, затем наблюдают за боль-
хательных путей пришлось 44% из 136 требующих гос-
ным на случай рецидива. Других возбудителей, напри-
питализации случаев [12]. В 24% случаев посев крови
мер Bacillus spp., невозможно уничтожить без удаления
дал положительный результат, преобладающими возбу-
катетера [44]. В этом случае после удаления катетера
дителями (в порядке убывания частоты) оказались
проводят короткий курс лечения в течение 7 суток.
Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae и Escherichia coli. Отметим, что
37.5.2. Пневмония
31% выделенных штаммов Streptococcus pneumoniae
Частота и тяжесть бактериальной пневмонии у ВИЧ-ин- оказались пенициллиноустойчивыми, а 33% случаев
фицированных детей в последнее время увеличились. инфекций нижних дыхательных путей наблюдались у
Согласно результатам исследования «Спектр педиатри- детей, получающих ТМП/СМК 3 раза в неделю [14].
ческих заболеваний» (PSD), на долю пневмонии прихо- В результате тяжелых, затяжных или рецидирующих
дится 25,1% тяжелых бактериальных инфекций [5]. По легочных инфекций у ВИЧ-инфицированных детей воз-
данным Группы клинических испытаний при детском никают бронхоэктазы [45]. По данным исследования,
СПИДе (PACTG), на долю пневмонии пришлось 77% из проведенного в Детском медицинском центре Бруклина,
879 случаев тяжелых бактериальных инфекций [11], а бронхоэктазами страдали 26 из 164 (15,8%) ВИЧ-инфи-
заболеваемость ею составила 11,1 случая на 100 чело- цированных детей с респираторной патологией [45]. У




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
12 Ширли Янкелевич



16 детей была выявлена лимфоидная интерстициальная Streptococcus pneumoniae
пневмония, у трех — рецидивирующая пневмония и у Пневмококковая пневмония у ВИЧ-инфицированных
пяти — затяжная пневмония. У семи из 12 детей, кото- детей проявляется так же, как и у детей с нормальным
рым проводился бронхоальвеолярный лаваж, были вы- иммунитетом, за исключением более частых рецидивов и
сеяны патогенные бактерии; у шести из этих семи детей более частого развития сепсиса. Рентгенологическая
инфекция носила смешанный характер и была обуслов- картина пневмококковой пневмонии описана выше. В
лена различными комбинациями из 2—4 следующих отсутствие менингита пневмонию лечат так же, как сеп-
возбудителей: Pseudomonas aeruginosa, Staphylococcus сис.
aureus, Candida albicans, комплекс Mycobacterium avium,
Haemophilus influenzae (типа B и нетипируемые
зеленящие стрептококки, Bordetella pertussis, Chlamydia
штаммы)
spp., полирезистентные Mycobacterium tuberculosis и
Corynebacterium spp. Haemophilus influenzae — частый возбудитель пневмонии
у ВИЧ-инфицированных взрослых и детей. Рентгено-
Дифференциальный диагноз у ВИЧ-инфицированных
логическая картина описана выше. Терапию начинают с
детей с лихорадкой, тахипноэ и гипоксемией включает
цефотаксима, цефтриаксона или ампициллина в сочета-
огромный перечень заболеваний — бактериальные, ви-
нии с хлорамфениколом [37]; далее можно использовать
русные, грибковые и паразитарные пневмонии, лимфо-
один ампициллин, если выделенный штамм к нему чув-
идную интерстициальную пневмонию, туберкулез лег-
ствителен.
ких, малярию. В отсутствие нейтропении клиническая
картина сходна с таковой при нормальном иммунитете, у
Pseudomonas spp.
больных часто отмечается лейкоцитоз. Установить этио-
Псевдомонадная пневмония встречается нечасто, но мо-
логию помогают рентгенография грудной клетки, посев
жет оказаться особенно опасной, так как способна при-
крови, посев и микроскопия мазка мокроты с окраской
вести к некротической инфекции, плохо поддающейся
по Граму, которые проводят в обязательном порядке.
антимикробной терапии [39]. Псевдомонадная пневмо-
Если из мокроты, полученной путем откашливания, при-
ния — это обычно больничная инфекция, однако у ВИЧ-
готовить хороший мазок не удается, материал берут по-
инфицированных заражение Pseudomonas spp. происхо-
сле стимуляции отхождения мокроты. У многих ВИЧ-
дит и во внебольничных условиях, что нехарактерно для
инфицированных детей пневмония охватывает сразу
лиц с нормальным иммунитетом. Заболевание может
нескольких долей. Пневмококковая пневмония обычно
протекать молниеносно, осложняясь сепсисом, возможно
проявляется затемнением сегмента или доли легкого на
также хроническое и подострое течение. В отличие от
рентгенограмме грудной клетки, нередко осложняется
пневмококковой, псевдомонадная пневмония обычно
плевральным выпотом, эмпиемой плевры или абсцессом
возникает у больных с числом лимфоцитов CD4 менее
легкого, часто сопровождается сепсисом. При пневмо-
50 мкл–1. Характерны многократные рецидивы, даже при
нии, вызванной Haemophilus influenzae (типа B или нети-
условии в/в введения антибиотиков в течение 14 суток
пируемыми штаммами), рентгенография грудной клетки
[48]. Результаты рентгенографии грудной клетки опи-
может выявить у ребенка как затемнение сегмента или
саны выше. К факторам риска псевдомонадной пневмо-
доли легкого, так и двусторонние ограниченные затем-
нии относятся многократные курсы лечения антибиоти-
нения легочных полей, напоминающие картину пневмо-
ками широкого спектра действия, которые предраспола-
цистной пневмонии. У детей с псевдомонадной пневмо-
гают к носительству и хроническому синуситу, а также
нией рентгенография грудной клетки обычно выявляет
бронхоэктазы и поражение легких вследствие перене-
затемнение доли легкого, реже — двустороннюю сетча-
сенных оппортунистических инфекций [46]. Терапию
тую перестройку легочного рисунка. Иногда встречаются
проводят двумя синергичными антибиотиками, например
полости [46]. Наиболее чувствительные методы диагно-
цефтазидимом и аминогликозидом, как минимум 14 су-
стики — бронхоскопия и биопсия легкого [47]. В случае
ток [48].
эмпиемы плевры берут материал для микробиологиче-
ского исследования. В дополнение к бактериологическим
37.5.3. Менингит и менингоэнцефалит
исследованиям материал проверяют на наличие
Pneumocystis carinii, микобактерий, грибов и вирусов,
Чаще всего возбудителем острого бактериального ме-
исключают эндемические инфекции.
нингита служит Streptococcus pneumoniae, однако при
Ввиду широкой распространенности пенициллино- дифференциальной диагностике менингита и менингоэн-
устойчивых штаммов Streptococcus pneumoniae и других цефалита следует иметь в виду и других возможных воз-
возбудителей респираторных инфекций антимикробную будителей, в том числе Neisseria meningitidis,
терапию начинают с цефалоспорина второго (например, Haemophilus influenzae, Salmonella spp. и Listeria
цефуроксим) или третьего поколения (например, цефо- monocytogenes. Проводят люмбальную пункцию и иссле-
таксим или цефтриаксон). В случае нейтропении назна- дование спинномозговой жидкости (СМЖ) с окрашива-

<< Предыдущая

стр. 4
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>