<< Предыдущая

стр. 5
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

чают также антибиотики, активные в отношении псевдо- нием мазков, посевом на обычные среды, а также среды
монад, например цефтазидим. В дальнейшем лечение для грибов и микобактерий, экспресс-анализами на анти-
корректируют с учетом высеянных возбудителей и их гены бактерий и Cryptococcus neoformans. Для исключе-
чувствительности к антибиотикам. Поскольку у ВИЧ- ния оппортунистических и эндемических инфекций ЦНС
инфицированных детей антибиотики зачастую дейст- могут потребоваться дополнительные исследования
вуют медленнее, а пневмония склонна к рецидивам [46], (табл. 37.3). Если в СМЖ имеются признаки гнойного
могут потребоваться тщательное наблюдение и длитель- воспаления или возбудителя выявить не удается, немед-
ный курс лечения. ленно начинают эмпирическую антимикробную терапию




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
13
Тяжелые бактериальные инфекции



(приведена в табл. 37.3). При подозрении на менингит, когда чувствительность выделенного штамма к меропе-
вызванный Streptococcus pneumoniae или Haemophilus нему подтверждена лабораторными методами.
influenzae, можно использовать дексаметазон, однако
Другие патогенные бактерии
нужно иметь в виду, что в экспериментах на животных
Для лечения менингита, вызванного Salmonella spp., на-
одновременное введение дексаметазона снижало про-
значают цефтриаксон или цефотаксим как минимум в
никновение ванкомицина в СМЖ [49]. После выделения
течение 4—6 недель, чтобы избежать рецидивов [37].
возбудителя лечение корректируют с учетом его чувст-
При менингите, вызванном Haemophilus influenzae, ис-
вительности к антибиотикам. Некоторым детям может
пользуют цефтриаксон, цефотаксим или ампициллин в
потребоваться повторная люмбальная пункция; ее про-
сочетании с хлорамфениколом [37] как минимум в тече-
водят, если терапия оказывается неэффективной, если
ние 10 суток; в начальном периоде лечения назначают
возбудитель — пенициллиноустойчивый штамм
также дексаметазон.
Streptococcus pneumoniae, а результатов определения
чувствительности к цефотаксиму и цефтриаксону еще
нет, если применялся дексаметазон [37] или если при 37.5.4. Инфекции мочевых путей
посеве обнаружены грамотрицательные палочки. В зави-
У ВИЧ-инфицированных детей повышена частота ин-
симости от эффективности терапии и чувствительности
фекций мовых путей [38, 50, 51]. Наиболее распростра-
возбудителя к антибиотикам курс лечения бывает необ-
ненные возбудители этих инфекций перечислены в
ходимо продлить.
табл. 37.3. Мочу исследуют на лейкоциты и наличие
бактерий, проводят посев мочи. В случае лихорадки или
Streptococcus pneumoniae
пиелонефрита проводят посев крови и исследование
Терапию пневмококкового менингита осложняет распро-
функции почек. Риск сепсиса вследствие вторичных ин-
страняющаяся все шире устойчивость Streptococcus
фекций мочевых путей у ВИЧ-инфицированных детей
pneumoniae к антибиотикам. Для лечения менингита,
повышен, поэтому при подозрении на пиелонефрит или
вызванного пенициллиночувствительными пневмокок-
при нарушенном общем состоянии, например при лихо-
ками, назначают бензилпенициллин, ампициллин, цефо-
радке, проводят интенсивную в/в антимикробную тера-
таксим или цефтриаксон в обычных для менингита до-
пию [33], как указано в табл. 37.3. В отличие от цистита,
зах. При менингите, вызванном пенициллиноустойчи-
который поддается лечению в относительно короткие
выми пневмококками, ситуация намного сложнее: кон-
сроки, пиелонефрит обычно требует курса лечения дли-
центрация пенициллинов и цефалоспоринов, создаваемая
тельностью 10—14 суток. Штаммы уропатогенных
в СМЖ, обычно недостаточна для того, чтобы спра-
Escherichia coli, устойчивые к ТМП/СМК, распростра-
виться с рядом умеренно устойчивых и большинством
няются все шире; об этом нужно вспомнить, если лече-
устойчивых штаммов возбудителя. Если заболевание
ние ТМП/СМК не приводит к улучшению состояния
вызвано пенициллиноустойчивым штаммом, сохранив-
больного [52].
шим чувствительность к цефалоспоринам, назначают
цефотаксим или цефтриаксон [37].
37.5.5. Инфекции кожи и мягких тканей
Для лечения менингита, вызванного умеренно устой-
чивыми или устойчивыми одновременно к пеницилли- Бактериальные инфекции кожи и мягких тканей у ВИЧ-
нам и цефалоспоринам штаммами, необходимо исполь- инфицированных детей встречаются часто. К ним отно-
зовать ванкомицин в сочетании с цефтриаксоном или сятся флегмона, катетерные инфекции мягких тканей,
цефотаксимом. Если возбудитель устойчив к пеницилли- инфекции, вызванные Pseudomonas aeruginosa, лимфаде-
нам и цефалоспоринам, назначают ванкомицин в комби- нит и парапроктит. Возбудителем кожных инфекций
нации с цефалоспорином третьего поколения и через чаще других бактерий оказывается Staphylococcus aureus,
24—48 часов добавляют к схеме лечения рифампицин отчасти из-за повышенной частоты носительства этой
(при условии, что возбудитель к нему чувствителен) в бактерии в носоглотке у ВИЧ-инфицированных детей
следующих случаях: состояние больного ухудшается, [41, 53]. Однако в различных клинических ситуациях
повторная люмбальная пункция вновь обнаружила воз- причиной инфекций кожи и мягких тканей могут стать и
будителя в СМЖ, выделенный штамм устойчив к цеф- многие другие микроорганизмы. В табл. 37.3 перечис-
триаксону и цефотаксиму (МПК ? 4 мкг/мл) [37]. лены возбудители для каждого типа инфекций кожи и
мягких тканей и даны рекомендации по эмпирической
Меропенем, антибиотик из класса карбапенемов,
антимикробной терапии. По возможности проводят бак-
одобренный для лечения менингита у детей старше
териологическое исследование инфицированных тканей
3 месяцев, обладает высокой активностью в отношении
(микроскопия мазка с окраской по Граму и посев), а если
пенициллиночувствительных пневмококков; на препарат
у ребенка нарушено общее состояние, то и посев крови.
возлагали большие надежды в плане лечения менингита,
Если врач подозревает, что поражение кожи является
вызванного пенициллиноустойчивыми пневмококками.
результатом диссеминированной инфекции, необходимо
Однако в недавнем исследовании 49% из 59 выделенных
взять кровь на посев и провести тщательное обследова-
штаммов, умеренно устойчивых или устойчивых к бен-
ние в поисках других очагов инфекции.
зилпенициллину, оказались одновременно устойчивыми
и к меропенему. Поэтому использовать меропенем для
Флегмона
лечения менингита, вызванного умеренно устойчивыми
Возбудителями флегмоны могут окзаться Staphylococcus
или устойчивыми к пенициллинам пневмококками, не
aureus, Haemophilus influenzae, Streptococcus agalactiae и
рекомендуется [49]. Исключение составляют случаи,
Pseudomonas aeruginosa. Установить возбудителя помо-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
14 Ширли Янкелевич



гает пункция периферических отделов очага инфекции с сыпи при посеве можно выделить Pseudomonas
последующим бактериологическим исследованием. При aeruginosa. Гангренозная эритема представляет собой
флегмоне конечности и в отсутствие у ребенка признаков безболезненную округлую плотную язву с черным цен-
интоксикации используют цефалоспорины первого по- тром. Она обычно возникает вследствие псевдомонад-
коления или полусинтетические пенициллины, устойчи- ного сепсиса, иногда — в исходе псевдомонадного фол-
вые к ?-лактамазам (эти препараты активны в отношении ликулита. Пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь и
фиолетовые узлы нередко появляются в результате дис-
стафилококков). При поражении лица, а также если у
семинированной инфекции, вызванной Pseudomonas
ребенка имеются признаки интоксикации или поражен-
aeruginosa [54]. Проводят посев крови и тщательное об-
ный участок имеет багровый цвет, назначаемые антибио-
следование в поисках других очагов инфекции. Назна-
тики должны быть активны также в отношении
чают два антибиотика, активные в отношении псевдомо-
Haemophilus influenzae типа B. Поэтому назначают цеф-
над, в течение 10—14 суток.
триаксон или цефотаксим. При глубоком иммунодефи-
ците и при тяжелом состоянии больного антимикробная
Лимфаденит
терапия должна быть направлена, кроме того, на грамот-
Типичные возбудители лимфаденита — Staphylococcus
рицательных бактерий — энтеробактерий и Pseudomonas
aureus и Streptococcus pyogenes, более редкие — зеленя-
spp. После выделения возбудителя лечение корректи-
щие стрептококки, Enterobacter spp. и Staphylococcus
руют.
epidermidis [51]. Дифференциальный диагноз также дол-
Катетерные инфекции мягких тканей жен включать фелиноз, вызываемый Bartonella henselae.
Эмпирическая антимикробная терапия должна быть на-
Важно различать два типа катетерных инфекций мягких
правлена на Staphylococcus aureus и Streptococcus
такней — инфекции в месте венепункции и туннельные
pyogenes. Могут потребоваться пункция или биопсия
инфекции, — поскольку подход к их лечению разный.
пораженного лимфоузла, особенно если антибиотики,
Инфекция в месте венепункции — это поверхностная
активные в отношении Staphylococcus aureus и
инфекция в месте установки катетера, сопровождаю-
Streptococcus pyogenes, неэффективны. Эти исследования
щаяся покраснением, болезненностью и иногда гнойным
позволяют исключить фелиноз, микобактериальные ин-
отделяемым. Туннельная инфекция поражает весь под-
фекции и злокачественные опухоли.
кожный канал, по которому идет центральный венозный
катетер. Для туннельной инфекции характерно покрас-
Парапроктит
нение, нередко отделяемое в месте венепункции и болез-
У больных со сниженным иммунитетом парапроктит
ненность при пальпации вдоль всего подкожного канала.
встречается чаще, чем у остального населения; к нему
Возбудителями катетерных инфекций могут быть многие
особенно предрасполагает нейтропения [55]. Возбудите-
грамположительные кокки и грамотрицательные па-
лями обычно служат Bacteroides spp., Prevotella
лочки, но чаще всего ими служат Staphylococcus aureus и
melaninogenica, Peptostreptococcus spp., Escherichia coli,
Staphylococcus epidermidis (табл. 37.3). В случае инфек-
Klebsiella pneumoniae и Staphylococcus aureus. Кроме
ции в месте венепункции удаление катетера требуется не
того, у ВИЧ-инфицированных детей высевались
всегда, часто бывает достаточно одной антимикробной
Enterococcus spp. и Acinetobacter spp. [51]. Для диагно-
терапии. Лечение начинают с ванкомицина, который
стики парапроктита обычно достаточно ректального
активен в отношении Staphylococcus aureus и
исследования. Однако длительно болеющим детям при
Staphylococcus epidermidis. Если при посеве обнаружи-
подозрении на глубокий парапроктит может потребо-
вают Staphylococcus aureus или Staphylococcus
ваться компьютерная томография. Полученный при дре-
epidermidis и выделенный штамм чувствителен к окса-
нировании перианального абсцесса материал отправляют
циллину, ванкомицин отменяют и назначают оксациллин
на бактериологическое исследование. Комбинация из
или нафциллин. Антимикробная терапия должна быть
клиндамицина или метронидазола с аминогликозидом,
этиотропной, то есть направленной на выделенных из
цефтриаксоном или цефотаксимом активна в отношении
инфицированной ткани бактерий. Для полного уничто-
большинства бактерий — возбудителей парапроктита. В
жения возбудителя обычно требуется 7—14 суток. При
отсутствие нейтропении показано дренирование абсцесса
туннельных инфекциях, однако, для искоренения пато-
(удаление или пункционная аспирация), даже если нет
генных бактерий необходимо удалить катетер. Эмпири-
флюктуации [55, 56]. Полученный при дренировании
ческая антимикробная терапия должна включать ванко-
материал подлежит микроскопии с окраской по Граму и
мицин; после получения результатов посева инфициро-
посеву на среды для аэробных и анаэробных бактерий.
ванной ткани и материала с кончика катетера переходят
Антибиотики выбирают в соответствии с выделенными
на этиотропное лечение. Туннельные инфекции — глу-
возбудителями. ВИЧ-инфицированным детям с глубокой
бокие, поэтому после удаления катетера антимикробная
нейтропенией дренирование зачастую не требуется
терапия должна длиться еще как минимум 7 суток.
ввиду отсутствия гноя. Таким больным назначают в/в
Кожные инфекции, вызываемые Pseudomonas антибиотики в течение 2—3 недель и впоследствии дре-
aeruginosa нируют абсцесс (удаление или пункционная аспирация),
если он сформируется [55, 56].
Кожные инфекции, вызываемые Pseudomonas aeruginosa,
у детей с поздними стадиями ВИЧ-инфекции встреча-
ются чаще, чем у не инфицированных ВИЧ детей, и 37.5.6. Инфекционный артрит
чаще, чем на ранних стадиях ВИЧ-инфекции. К ним от-
Полагают, что инфекционный артрит возникает вследст-
носятся гангренозная эктима, пятнистая или пятнисто-
вие гематогенного отсева инфекции из другого очага во
папулезная сыпь и фиолетовые узлы [54]; из элементов




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
15
Тяжелые бактериальные инфекции



время кровоизлияния в сустав [57]. Частота заболевания, цированных больных может оказаться неэффективным.
по-видимому, выше, чем зарегистрированная среди ВИЧ- Болезнь склонна к быстрому прогрессированию до
инфицированных больных гемофилией [57], особенно на нейросифилиса и увеита.
фоне низкого числа лимфоцитов CD4. Инфекционный Новорожденного обследуют на врожденный сифилис
артрит обычно протекает с лихорадкой, лейкоцитозом и [37] в следующих случаях: если у матери положительная
повышением СОЭ, однако классические признаки забо- нетрепонемная реакция на сифилис (реакция преципита-
левания, в частности опухание сустава, боль, покрасне- ции инактивированной сыворотки с кардиолипиновым
ние и местное повышение температуры, нередко отсут- антигеном или реакция преципитации плазмы с кардио-
ствуют или слабо выражены. Проводят пункцию сустава липиновым антигеном) или если у матери имеется сифи-
с последующим биохимическим, гематологическим и лис в анамнезе и 1) лечение не проводилось или прово-
бактериологическим исследованием полученного мате- дилось неграмотно; 2) отсутствует серологический ответ
риала. Возбудителями чаще всего служат Streptococcus на лечение или информация о нем; 3) заражение сифили-
pneumoniae, Staphylococcus aureus, зеленящие стрепто- сом произошло в период беременности и либо отсутст-
кокки, Streptococcus pyogenes, Haemophilus influenzae, вует серологический ответ на лечение бензатинбензил-
Salmonella spp. и Klebsiella spp. (табл. 37.3) [13]. Анти- пенициллином, либо лечение проводилось другим анти-
биотики назначают в/в в течение 3 недель, в зависимости биотиком, либо лечение проводилось в последний месяц
от выделенного возбудителя. Чтобы замедлить разруше- перед родами. Кроме того, детей, рожденных ВИЧ-ин-
ние суставного хряща под действием скапливающихся в фицированными матерями, обследуют на сифилис неза-
воспаленном суставе протеаз, прибегают к артромии, висимо от результатов нетрепронемных реакций, если у
артроскопическому лаважу или повторным пункциям матери или ребенка обнаружено характерное для сифи-
сустава. лиса поражение кожи или слизистых.

<< Предыдущая

стр. 5
(из 7 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>