стр. 1
(из 6 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
5
Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей
Грейс М. Алдрованди, M.D., C.M.
Детская больница Лос-Анджелеса,
Лос-Анджелес, Калифорния




больных [6]. Частыми симптомами (более чем у
половины больных), были лихорадка, миалгия,
5.1. Введение
сонливость и сыпь. Почти в 25% случаев лихорадки не
было и на первое место выступали неврологические
В этой главе рассматриваются современные пред- нарушения (менингитоподобный синдром, нейропатия,
ставления о естественном течении ВИЧ1-инфекции у энцефалит) или желудочнокишечные симптомы [7].
детей и подростков, необходимые врачам для Какой бы ни была клиническая картина, все симптомы
правильной организации лечения. Появление высоко- через несколько дней или недель самостоятельно
активной антиретровирусной терапии (ВААРТ) корен- проходят. В острой лихорадочной фазе антитела нередко
ным образом изменило течение ВИЧ-инфекции, отсутствуют, но в крови обнаруживается антиген gp24
трансформировав ее в хроническое, поддающееся или РНК ВИЧ (их можно выявить с помощью полиме-
лечению заболевание, требующее многокомпонентной и разной цепной реакции с обратной транскрипцией или
— при настоящем положении вещей — пожизненной другими методами; см. гл. 4 и 7). На этой стадии
терапии. инфекции в плазме обнаруживают очень высокие уровни
виремии с концентрацией РНК ВИЧ-1 (вирусной
5.2. Естественное течение ВИЧ-инфекции у нагрузкой) более 107 мл–1; через несколько недель
взрослых вирусная нагрузка падает до 100 000 мл–1 и ниже [8, 9].
Во время периода высокой виремии снижается
абсолютное число лимфоцитов CD4, в некоторых
Для начала мы рассмотрим естественное течение ВИЧ-
случаях так резко, что становится менее 200 мкл–1. Со
инфекции у взрослых, так как именно от него
временем, по мере снижения виремии, число
отталкивались исследования у детей и с именно ним
лимфоцитов CD4 увеличивается, нередко до нормаль-
сравнивались полученные наблюдения. У взрослых в
ного уровня. Это снижение вирусной нагрузки
инфекции, вызванной ВИЧ-1, выделяют три классиче-
предшествует появлению антител к ВИЧ и совпадает с
ские стадии: (1) первичная инфекция, или острая лихо-
появлением направленных против ВИЧ цитотоксических
радочная фаза; (2) бессимптомная, или латентная фаза;
T-лимфоцитов [10]. Служит ли появление цитоток-
(3) СПИД (рис. 5.1). От первичной инфекции до развития
сических T-лимфоцитов причиной снижения виремии —
СПИДа обычно проходит 10—11 лет [1]. Однако
пока не ясно. Есть основания считать, что цитоток-
примерно у 20% инфицированных СПИД развивается
сический клеточный ответ играет ключевую роль в
менее чем за 5 лет, а у некоторых (< 5%) сохраняется
подавлении репликации вируса у лиц с длительно
нормальный иммунитет более 10 лет [2]. Биологические
непрогрессирующей инфекцией.
причины таких различий не ясны, однако, несомненно,
играют роль особенности штаммов вируса, иммунного После подъема и спада уровень РНК ВИЧ в плазме
ответа и воздействия других факторов (микробио- стабилизируется около так называемой «контрольной
точки» — обычно между 10 000 и 100 000 мл–1 (от < 200
логических и внешних), особенно ведущих к активации
иммунной системы. копий до > 10 000 000), и нередко остается очень
постоянным в течение многих лет [4]. Этот период
Через несколько недель после заражения ВИЧ-1
называют латентным или бессимптомным, так как
развивается непостоянный и неспецифичный синдром,
инфекция в это время никак не проявляется. Однако в
называемый первичной инфекцией, острой
этом периоде происходят массивная репликация вируса и
лихорадочной фазой или острым ретровирусным
разрушение лимфоцитов CD4. Ежедневно образуется
синдромом. У какого числа ВИЧ-инфицированных
порядка 10 млрд вирусов с предполагаемым периодом
взрослых развивается этот синдром — неизвестно,
полужизни менее 6 ч [11]. В конечном итоге вирусная
предполагаемый диапазон составляет от 10 до 90%.
нагрузка в крови увеличивается, а число лимфоцитов
Выраженность симптомов в этой стадии может иметь
CD4 снижается, предвещая развитие выраженного
прогностическое значение [3–5]. Хотя классический
иммунодефицита и СПИДа [4]. Точка, в которой
вариант описывается как мононуклеозоподобный
начинается быстрое снижение числа лимфоцитов CD4,
синдром (лихорадка, фарингит или боль в горле,
называется «точкой перелома».
увеличение шейных лимфоузлов), в недавнем
исследовании, включавшем более 200 больных с диагно-
стированной клинически выраженной первичной ВИЧ1-
инфекцией, такие проявления были только у 15%




1
2 Грейс М. Алдрованди




Рисунок 5.1. Схематическое
изображение естественного течения
ВИЧ1-инфекции у взрослых. На
рисунке показаны типичные для
взрослых изменения вирусной
нагрузки в плазме, числа лимфоцитов
CD4, антител к ВИЧ и специфичных к
ВИЧ цитотоксических лимфоцитов
(ЦТЛ).




СПИДа и смерти [21, 22]. (В течение 5 лет СПИД
5.3. Зависимость между концентрацией
развивался у 8% взрослых с низкой концентрацией РНК
вируса в плазме, числом лимфоцитов CD4
в плазме (< 4350 мл–1) и у 62% взрослых с высокой
и прогрессированием болезни у взрослых
концентрацией РНК в плазме (> 36 270 мл–1) [21].
Уровень РНК в плазме и число лимфоцитов CD4 вместе
Количественные исследования РНК ВИЧ-1 в плазме дают более точный прогноз, чем каждый из этих
являются удобным способом измерить репликацию показателей в отдельности [22]. С помощью этих
вируса у инфицированных лиц [12, 13]. Однако эти показателей можно определить вероятность развития
измерения не могут дать точной оценки репликации, так СПИДа через 3, 6 и 9 лет (табл. 5.1).
как по большей части она происходит в лимфоидной
Но фоне АРТ и особенно ВААРТ, уровень РНК в плазме
ткани, недоступной для измерений [14]. И тем не менее,
нередко снижается, а число лимфоцитов CD4 увели-
образующиеся в лимфоидной ткани вирусы выходят в
чивается. Эти изменения имеют клиническое и
плазму, поэтому концентрация РНК ВИЧ-1 в плазме
прогностическое значение. Снижение вирусной нагрузки
является хотя бы косвенным показателем репликации
и повышение числа лимфоцитов CD4 на фоне АРТ
вируса в лимфоидной ткани [15]. Другие органы, в
имеют более точную предсказательную ценность в
которых возможна репликация ВИЧ, такие как ЦНС,
отношении СПИДа, чем исходные показатели [23, 24].
половые органы, грудное молоко служат еще более
При снижении вирусной нагрузки на каждые 1,0 log10 (в
обособленными резервуарами вируса, чем лимфоидная
10 раз), риск прогрессирования инфекции снижается на
ткань. Уровни вирусной РНК в плазме не точно
56%, а при каждом двукратном повышении абсолютного
отражают репликацию вируса в этих органах, а
числа лимфоцитов CD4 риск снижается на 67% [24].
находящийся в них вирус может генотипически
Хотя АРТ способна резко сократить виремию, не-
отличаться от вируса в крови. Эти разные штаммы
большое число долгоживущих латентно инфициро-
вируса могут иметь разные патогенные свойства и
ванных лимфоцитов CD4 все равно сохраняется (обзор в
разную чувствительность к антиретровирусным препа-
[25]). Способный к репликации вирус можно выделить из
ратам [16–20]. Поскольку антиретровирусные препараты
этих латентно инфицированных клеток в помощью
хуже проникают в эти органы, последние могут
чувствительных методов выделения вируса в культуре.
становиться источником устойчивых штаммов.
Этот резервуар вируса образуется на ранней стадии
В отсутствие АРТ уровни РНК в плазме колеблются в
инфекции и относительно недоступен для современных
широких пределах, в зависимости от стадии инфекции и
АРВ препаратов. Скорость обновления этих клеток
других факторов. Существует обратная, хотя и
спорна, предполагается, что она составляет от 6 до 43
непостоянная, зависимость между концентрацией РНК в
месяцев. Отчасти такой разброс может быть обусловлен
плазме и числом лимфоцитов CD4. На всех стадиях
разной скоростью репликации даже у лиц с устойчивой
ВИЧ1-инфекции уровень РНК в плазме и абсолютное
вирусной нагрузкой менее 50 мл–1. Так или иначе,
число лимфоцитов CD4 служат независимыми прогно-
сохранение этого источника вируса является главным
стическими факторами. До широкого применения
препятствием на пути искоренения ВИЧ.
ВААРТ устойчивое сохранение уровня РНК в плазме
после достижения контрольной точки было лучшим
отдельным прогностическим фактором в отношении




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
3
Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей



Таблица 5.1. Вероятность развития СПИДа в зависимости от исходной концентрации РНК ВИЧ-1 и абсолютного
числа лимфоцитов CD4.*


Исходный Абсолютное число % больных со
уровень РНК лимфоцитов СПИДом
(мл–1) (мкл–1) через 3 года через 6 лет через 9 лет

<500 >750 0 1,7 3,6
<750 3,7 9,6 22,3
501—3000 Нет данных 2,0 16,6 35,4
>750 3,2 14,2 40,4
3001—10 000
<750 8,1 37,2 59,7
10 001—30 000 >750 9,5 36,7 62,4
351—750 16,1 54,9 76,3
<750 40,1 72,9 86,2
> 30 000 >500 32,6 66,8 76,3
351—500 47,9 77,7 94,4
201—350 64,4 89,3 92,9
<200 85,5 97,9 100


*Концентрацию РНК ВИЧ-1 определяли методом разветвленной ДНК. Данные взяты из [21], с согласия авторов.




что гетерозиготы по HLA локусам способны к
5.4. Факторы, связанные с
представлению большего разнообразия антигенных
прогрессированием инфекции у взрослых
пептидов цитотоксическим T-лимфоцитам, чем гомози-
готы. Это приводит к более эффективному иммунному
Какие факторы определяют контрольную точку и точку
ответу на ряд патогенных микроорганизмов, включая
перелома — во многом неясно. Индивидуальные
ВИЧ. У детей, которые заразились от матерей и у ко-
различия в прогрессировании болезни имеют множество
торых гаплотип HLA совпадал с материнским, может
причин. Главным фактором, определяющим скорость
быть повышен риск прогрессирования инфекции [35].
прогрессирования инфекции, считают эффективность
Вирус, который смог ускользнуть от материнского
иммунного ответа, однако точную природу этого ответа
ответа по HLA класса I, сможет ускользнуть и от цито-
еще только предстоит выяснить. На скорость
токсического T-клеточного ответа ребенка, поскольку в
прогрессирования СПИДа может влиять возраст
его иммунном ответе будут задействованы те же эпи-
человека на момент заражения [26–29]. С возрастом

стр. 1
(из 6 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>