<< Предыдущая

стр. 2
(из 6 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

топы.
способность иммунной системы к регенерации
Помимо HLA наследование некоторых других генов
снижается. Имеются многочисленные доказательства
также может влиять на прогрессирование инфекции (см.
тому, что главную роль в установке контрольной точки
обзор [36, 37]). Большинство исследований проведено на
играют цитотоксические T-лимфоциты CD8 (обзор в
белых когортах; сейчас идут исследования
[30]), однако в конечном счете они не способны
иммуногенных факторов, влияющих на скорость
предотвратить прогрессирование болезни. Описан ряд
прогрессирования инфекции, и у других рас. Изменения
случаев, показывающих, что даже у больных с сильным
кодирующих или промоторных генов хемокиновых
цитотоксическим клеточным ответом на ВИЧ и низкой
рецепторов (они служат корецепторами для
вирусной нагрузкой суперинфекция другим штаммом
проникновения ВИЧ-1 в клетку–мишень) в отсутствие
вируса приводила к безудержному размножению
АРТ могут приводить к ускорению или замедлению
последнего; это говорит об ограниченности наших
прогрессирования инфекции [38–40]. Есть данные, что у
знаний об иммунных механизмах сдерживания ВИЧ-
лиц с делецией 32 пар оснований, кодирующих рецептор
инфекции [31, 32].
CCR5, появляется относительная устойчивость к
Некоторые комбинации генов HLA связаны с отно-
некоторым штаммам ВИЧ-1 [41–43]. Некоторые мутации
сительно быстрым (HLA-B8 или -B35) или медленным
в CCR5 и CCR2 приводят к отсрочке СПИДа на 2—4
(HLA-B27 или -57) развитием СПИДа [33, 34]. Гетеро-
года. Полиморфизм в 3' нетранслируемом участке гена,
зиготность по любой комбинации аллелей в локусах
кодирующего SDF1, приводит к отсрочке СПИДа в
HLA A, B или C может существенно замедлить развитие
несколько раз большей, чем мутации CCR5 и CCR2 [44].
СПИДа по сравнению с гомозиготностью по одному или
Мутации генов IL-10, Rantes и CX3CR1 также влияют на
нескольким из этих локусов [33]. Существует гипотеза,




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
4 Грейс М. Алдрованди



прогрессирование инфекции [38, 39, 44–46], однако чем данных показывает, что различия могут быть важными
это обусловлено, пока не ясно. [67]. Например, около 50% ВИЧ-инфицированных
заражены подтипом C [68], однако образующие
Другие факторы со стороны организма, которые могут
синцитий штаммы подтипа C встречаются очень редко;
влиять на прогрессирование болезни, включают
следовательно для этого подтипа переключение
сопутствующие инфекции и другие источники иммунной
используемого корецептора не играет важной роли в
активации. Поскольку продуктивная репликация ВИЧ-1
прогрессировании болезни.
возможна только в активированных клетках, считается,
что внешние факторы, активирующие иммунную
5.5. Классификация ВИЧ1-инфекции у детей
систему, усиливают репликацию ВИЧ и ускоряют
развитие иммунодефицита [47]. Воздействие антигенов
окружающей среды и распространенных инфекций Центры контроля и профилактики заболеваний (CDC)
приводит к усилению виремии [48–51]. У некоторых разработали классификацию ВИЧ-инфекции у детей с
ВИЧ1-инфицированных иммунизация такими четко отграниченными клиническими и имму-
антигенами как противогриппозная вакцина или нологическими категориями (табл. 5.2, 5.3 и 5.4).
столбнячный анатоксин приводила к всплеску виремии с
Современная клиническая классификация основана
последующим возвращением вирусной нагрузки к норме
на симптомах и заболеваниях, обусловленных ВИЧ-
через 7—10 дней [52–54]. Эти всплески не
инфекцией. Она включает четыре четко отграниченных
сопровождались ни снижением числа лимфоцитов CD4,
клинических категории, или стадии: стадия N (нет
ни повышением концентрации провирусной ДНК.
симптомов); стадия A (легкие симптомы); стадия B
Другие исследования не обнаружили влияния
(умеренные симптомы); стадия C (тяжелые симптомы)
иммунизации на виремию [55, 56]. Польза вакцинации в
[69]. Все заболевания, отнесенные CDC в 1987 г. к
профилактике инфекций, которые несомненно привели
критериям СПИДа у детей, отнесены к стадии C, за
бы к большей активации иммунной системы,
исключением лимфоидной интерстициальной пневмонии
перевешивает риск преходящего повышения вирусной
(ЛИП), которая отнесена к стадии B. Хотя у большинства
нагрузки.
детей последовательно развиваются стадии N, A, B и C, у
На прогрессирование инфекции влияют и вирусоло- некоторых детей после стадии N сразу наступает стадия
гические факторы. Штаммы ВИЧ-1 классифицируют на B или C (см. ниже).
M-тропные (не образующие синцития) и T-тропные
В современной иммунологической классификации
(образующие синцитий). M-тропные штаммы могут
степень иммунодефицита оценивается по числу лим-
реплицироваться в первичных T-лимфоцитах CD4 и
фоцитов CD4. В такой классификации больные
макрофагах и использовать ?-хемокиновый рецептор
относятся к одной из трех категорий, причем, чем
CCR5 (реже рецептор CCR3) в качестве корецептора
меньше число лимфоцитов CD4 (или их процент), тем
(обзор в [57, 58]). T-тропные штаммы также
выше категория (табл. 5.4). То или иное абсолютное
реплицируются в T-лимфоцитах CD4, но кроме того,
число лимфоцитов CD4 связано с определенной, оди-
способны in vitro проникать в линии клеток CD4
наковой степенью иммунодефицита у всех взрослых.
посредством ?-хемокинового рецептора CXCR4
Однако у детей нормальное число лимфоцитов CD4 в
(фузина). Независимо от пути передачи инфекции, более
первые годы сильно меняется. На первом году жизни оно
90% переданных штаммов являются M-тропными;
более чем в 3 раза превышает число у взрослых и затем
передача или системное распространение штаммов,
постепенно снижается за несколько лет. Оценка тяжести
использующих в качестве корецептора рецептор CXCR4
иммунодефицита у детей также затруднена, поскольку у
(T-тропных), происходит редко. Однако штаммы,
детей могут развиться некоторые оппортунистические
использующие CXCR4, особенно вирулентны и,
инфекции при более высоком числе лимфоцитов CD4,
проникнув в организм, вызывают более быстрое
чем у взрослых [70] (см. гл. 1 и 3). Таким образом, число
прогрессирование инфекции [59, 60]. В точке перелома
лимфоцитов CD4, определяющее ту или иную степень
примерно у 50% взрослых, инфицированных подтипом
иммунодефицита, меняется в зависимости от возраста.
B, происходит замена фенотипа вируса с M-тропного на
В последней иммунологической классификации CDC
T-тропный [61]. Описаны случаи, когда штаммы ВИЧ-1 с
иммунологические категории выделяются в соответствии
генетическими дефектами (например, мутацией в гене
с как абсолютным, так и относительным числом
nef) вызывали длительно непрогрессирующую ин-
лимфоцитов CD4 для разных возрастных групп [69]
фекцию, однако такие случаи встречаются редко [62–66].
(табл. 5.3). Если по абсолютному числу ребенок попадает
При распространении среди людей ВИЧ проявляет
в одну категорию, а по относительному в другую,
чрезвычайное генетическое разнообразие. Фило-
выбирают более тяжелую. У детей на фоне ВААРТ
генетический анализ последовательностей ВИЧ из
возможно выраженное восстановление иммунитета,
разных регионов мира показал, что ВИЧ можно раз-
которое существенно снижает риск оппортунистических
делить на несколько групп или подтипов. В наибольшей
инфекций. При этом иногда отпадает необходимость в
степени изучен патогенез инфекции, вызванной
медикаментозной профилактике ряда оппорту-
подтипом B, поскольку он преобладает в развитых
нистических инфекций (см. гл. 11).
странах. Однако большинство ВИЧ-инфицированных в
мире инфицированы другими подтипами. Отличаются ли
разные подтипы по заразности, инфекционности и
патогенности — не известно: это должно стать
предметом активных исследований, тем более, что ряд




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
5
Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей



Таблица 5.2. Клинические категории в соответствии с классификацией ВИЧ-инфекции у детей, принятой CDC в 1994 г.*
Категория A Категория B Категория C
Примеры состояний
Имеются 2 или более состояний из Примеры состояний
Анемия (<8 г%), нейтропения (<l000 мкл–1) или тромбоцитопения
перечисленных ниже, но нет Множественные или рецидивирующие тяжелые бактериальные
(<l млн/ мкл–1) более 30 сут.
состояний из категорий B и C. инфекции (септицемия, пневмония, менингит, инфекции костей или
Бактериальные менингит, пневмония или сепсис (однократный).
Лимфаденопатия (>0,5 см в 2 и суставов, абсцессы внутренних органов).
Кандидозный стоматит (молочница) > 2 мес у ребенка старше
более группах лимфоузлов). Кандидоз пищевода или дыхательных путей.
6 мес.
Гепатомегалия. Кокцидиомикоз, диссеминированный внелегочный криптококкоз.
Кардиомиопатия.
Спленомегалия. Криптоспоридиоз или изоспориаз с диареей длительностью > 1 мес.
Цитомегаловирусная инфекция, развившаяся у ребенка
Дерматит. Цитомегаловирусная инфекция, развившаяся на первом месяце
старше 1 мес .
Паротит. жизни.
Диарея, рецидивирующая или хроническая.
Рецидивирующие или Цитомегаловирусный ретинит (с потерей зрения).
Гепатит.
персистирующие Энцефалопатия в отсутствие других причин кроме ВИЧ-инфекции.
Герпетический стоматит, рецидивирующий (>2 эпизодов в
инфекции верхних Герпес кожи или слизистых с язвами, незаживающими более 1 мес;
течение 1 года); герпетический бронхит, пневмония или
дыхательных путей, или герпетический бронхит, пневмония или эзофагит.
эзофагит у ребенка первого месяца жизни.
синусит или средний отит Гистоплазмоз, диссеминированная саркома Капоши.
Опоясывающий лишай: более двух эпизодов или поражение 2 Первичная лимфома ЦНС.
или более дерматомов. Лимфома Беркитта крупноклеточная или иммунобластная.
Лейомиосаркома. Диссеминированный или внелегочный туберкулез.
ЛИП или легочная лимфоидная гиперплазия.
Инфекции, вызванные атипичными микобактериями ,
Нефропатия. диссеминированные.
Нокардиоз.
Пневмоцистная пневмония.
Персистирующая лихорадка
Прогрессирующая мультифокальная лейкоэнцефалопатия.
(длительность более > 1 месяца).
Токсоплазмоз головного мозга, развившийся у ребенка старше
Токсоплазмоз, развившийся у ребенка
1 месяца.
старше 1 мес жизни.
Кахексия в отсутствие других причин кроме ВИЧ-инфекции
Ветряная оспа, диссеминированная

*Публикуется с изменениями по [69], с согласия авторов.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
6 Грейс М. Алдрованди




Таблица 5.3. Иммунологические категории в соответствии с классификацией ВИЧ-инфекции у детей, принятой CDC
в 1994 г.

Нет иммунодефицита Умеренный иммунодефицит Тяжелый иммунодефицит
Число % лимфо- Число лимфоцитов % лимфоцитов CD4 Число лимфоцитов % лимфо-
CD4 (мкл–1) CD4 (мкл–1)
лимфоцитов цитов CD4 цитов CD4
CD4 (мкл–1)
< 1 года ? 1500 ? 25 750—1499 15—24 <750 < 15
1—5 лет ? 1000 ? 25 500—999 15—24 <500 < 15
6—12 лет ? 500 ? 25 200—499 15—24 <200 < 15
Публикуется с изменениями по [69], с согласия авторов.

Таблица 5.4. Классификация ВИЧ-инфекции у детей, основанная на клинических и иммунологических категориях.
Клинические категории

Иммунологические B: умеренные C: тяжелые
N: нет A: легкие
категории симптомы симптомы
симптомов симптомы

1: Нет иммунодефицита N1 A1 B1 C1
2: Умеренный иммунодефицит N2 A2 B2 C2
3: Тяжелый иммунодефицит N3 A3 B3 C3

Публикуется с изменениями по [69], с согласия авторов.



моцистная пневмония, тяжелая энцефалопатия, орга-
Однако сегодня такое восстановление иммунной
номегалия и множественные оппортунистические
системы у детей не считается основанием для
инфекции [73, 74]; без лечения большинство этих детей
пересмотра иммунологической категории на меньшую,
умирают, не дожив до двухлетнего возраста [76]. Однако
даже если число лимфоцитов CD4 у ребенка продолжает
у большинства детей инфекция прогрессирует медленно
повышаться. Любой показатель, который приводит к
и приводит к СПИДу в среднем через 6—9 лет [73, 75,
пересмотру категории, должен быть подтвержден.
77–79]. Скорость прогрессирования зависит от разных
Поскольку число лимфоцитов CD4 (как абсолютное, так

<< Предыдущая

стр. 2
(из 6 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>