<< Предыдущая

стр. 3
(из 6 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

факторов, включая путь и время инфицирования [80, 81],
и относительное) может меняться даже при легком
количество и фенотип вируса, общие с матерью типы
интеркуррентном заболевании, измерять его лучше когда
HLA (способствующие репликации ускользающих
ребенок клинически здоров. Как и у взрослых, у детей
штаммов) и другие иммуногенетические особенности.
абсолютное число лимфоцитов CD4 является лучшим
Сопутствующие инфекции, особенно вирусные, также
показателем риска оппортунистических инфекций,
могут ускорять прогрессирование болезни [48, 49, 82–
однако относительное число меньше подвержено
84].
колебаниям и поэтому служит более надежным маркером
для оценки прогрессирования болезни. Уже первые исследования четко показали, что дети с
ранним появлением симптомов и СПИДа (на первом
году жизни) живут меньше, чем дети, у которых
5.6. Естественное течение ВИЧ1-инфекции у
симптомы появляются в более старшем возрасте (см.
детей
обзор [85]). Возникла гипотеза, что раннее развитие
СПИДа обусловлено внутриутробным заражением и —
У детей ВИЧ-инфекция прогрессирует быстрее, чем у как следствие — сниженной способностью к
взрослых. Вероятно, это обусловлено незрелостью эффективному иммунному ответу [86, 87]. Другие
иммунной системы на момент заражения или наличием авторы отмечают, что ВИЧ-инфекция во внут-
большого числа уязвимых к ВИЧ клеток-мишеней. У риутробном периоде приводит к такому же типу не-
старших детей, заразившихся парентеральным путем, достаточности лимфоцитов, как врожденная патология
инфекция может протекать почти как у взрослых — с тимуса [88]. Поскольку время внутриутробного зара-
более поздним наступлением СПИДа и смерти [71, 72]. жения нельзя четко установить, стали считать, что
У детей, заразившихся вертикальным путем, воз- внутриутробное заражение имело место, если вирус у
можны два варианта течения инфекции [73–75]. ребенка обнаружен в первые 48 ч после рождения, а
Примерно в 10—25% случаев уже в первые месяцы заражение в родах — если вирус обнаружен на 8-е сутки
жизни развиваются глубокий иммунодефицит, пнев- после рождения и позже. [81]. В первые 2 дня жизни




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
7
Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей



вирус обнаруживается примерно у 10—30% ВИЧ- исследования четко показывают, что естественное
инфицированных детей. В большинстве исследований течение ВИЧ-инфекции у взрослых в Африке и развитых
показано, что у этих детей раньше появляются симптомы странах до появления АРТ практически не отличалось
и раньше наступает смерть [74, 89], кроме того у них [94, 95]. Африканцы, как и уязвимые группы населения в
обнаруживается большее количество вируса, измеренное богатых странах, в целом позже обращаются за
по клеточной провирусной ДНК, антигенемии p24 и медицинской помощью и имеют значительно больше
уровню РНК в плазме (29, 34, 73). Однако в одном сопутствующих заболеваний. Кроме того, инфекционные
исследовании обнаружено, что у детей, у которых вирус заболевания, такие как туберкулез, встречаются у них
выявлен в первые 48 ч жизни, уровень РНК ВИЧ в гораздо чаще. Медиана времени от сероконверсии до
плазме хотя был и выше, чем у детей, у которых вирус развития СПИДа у ВИЧ-инфицированных взрослых
обнаружен позднее, но только в первые месяцы, а затем африканцев составляет 9,4 года, и большинство из них
через несколько месяцев эта разница исчезала [90]. У умирает с тяжелым иммунодефицитом с клиническими
детей с вертикальным путем передачи ВИЧ острой проявлениями СПИДа [96]. Примерно так же обстояло
лихорадочной стадии инфекции не наблюдается. дело в развитых странах до появления эффективной АРТ.
Уровни виремии также были сходными [97]. Таким
Наиболее заметное различие между естественным
образом, патофизиология ВИЧ-инфекции в Африке не
течением ВИЧ-инфекции у взрослых и у детей с вер-
является уникальной.
тикальным путем передачи ВИЧ — это исключительно
высокие уровни виремии у детей в первые месяцы Данных о естественном течении ВИЧ-инфекции у
жизни. На первом году жизни уровень виремии резко африканских детей немного. В странах с ограниченными
снижается, и в последующие годы снижается медленнее ресурсами отмечены два варианта прогрессирования
[90–92] (см. ниже). Примерно к 4–6-летнему возрасту ВИЧ-инфекции. По данным Spira и соавт. у 17% ВИЧ-
уровень РНК ВИЧ стабилизируется на низком уровне. инфицированных детей СПИД развивается на первом
Эти изменения уровней РНК описаны в гл. 4. Как уже году жизни и у 35% — в первые 5 лет жизни [98]. Такая
сказано, взрослые достигают этого стабильного уровня же картина наблюдается и в развитых странах [77, 99] и
(контрольной точки) через 6 мес после заражения. других условиях [100]. Однако заболеваемость и
Обусловлено ли медленное снижение виремии у детей смертность в Африке намного выше. В Руанде 45% ВИЧ-
большим числом доступных клеток-мишеней или инфицированных детей умирает не дожив до
незрелостью иммунного ответа, неизвестно. Данных о двухлетнего возраста [98]. В Западной Африке половина
течении ВИЧ-инфекции у детей, которые заразились не ВИЧ-инфицированных детей из исследованной когорты
вертикальным путем, на сегодняшний день нет. умерла на первом году жизни [101]. В Малави 89% ВИЧ-
инфицированных детей умерли не достигнув трехлетнего
возраста, у 10% из них была стадия B или C, и только у
5.7. Естественное течение ВИЧ1-инфекции у
1% детей симптомов не было (категория N) [102]. В
детей в Африке
Европе в первые 3 года жизни умирают только 18%
ВИЧ-инфицированных детей, у 48% из них имеется
Подавляющее большинство ВИЧ-1-инфицированных категория B или C, у 24% категория A и у 10% категория
людей живет в Африке южнее Сахары, где доля се- N [78]. Такие резкие отличия смертности обусловлены
ропозитивных лиц нередко превышает 25% и про- разницей в питании, использовании медикаментозной
должает увеличиваться. В этом регионе живут более 80% профилактики, доступе к медицинской помощи,
ВИЧ-инфицированных детей и происходит более 90% иммунизации и антиретровирусной терапии. Однако
новых случаев заражения детей. Хотя дети составляют нельзя исключать и другие причины, такие как более
менее 8% ВИЧ-инфицированных в мире, 20% смертей от тяжелые стадии болезни у матери, сроки инфицирования,
СПИДа приходится на детей до 15 лет [93]. ВИЧ- различия иммуногенетических и вирусологических
инфекция существенно увеличивает показатели детской факторов.
заболеваемости и смертности и начинает сводить на нет
значительные успехи в этой области, достигнутые в
5.8. ВААРТ и течение ВИЧ-инфекции
последние десятилетия. Безопасные, эффективные,
недорогие и простые методы профилактики
С появлением ВААРТ в середине 1990-х гг. заболевае-
вертикальной передачи ВИЧ обещают снижение
мость СПИДом и обусловленная ВИЧ смертность резко
заболеваемости ВИЧ-инфекцией у детей в Африке.
сократились и у взрослых, и у детей. С 1980 по 1995 гг.
Однако из-за трудностей с внедрением этих методов
выживаемость у ВИЧ-инфицированных детей не
африканские дети, вероятно, по-прежнему будут больше
менялась. В период с 1996 г. (когда появились
страдать от ВИЧ-инфекции, которую научились предот-
ингибиторы протеазы) по 1999 г. смертность у аме-
вращать в богатых странах.
риканских детей, включенных в исследования Группы по
Существует гипотеза, что в Африке ВИЧ-инфекция
клиническим испытаниям при СПИДе у детей (PACTG),
прогрессирует быстрее, чем в развитых странах. Ак-
сократилась с 5,3 до 0,7% в год [103]. Такое же снижение
тивация иммунной системы хроническими инфекциями и
смертности было отмечено в Италии [104]. Более того,
усугубление иммунодефицита из-за плохого питания
это исследование показало, что двухкомпонентная АРТ
считаются причинами более высокой виремии и более
снижает риск смерти на 30%, а трехкомпонентная — на
быстрого прогрессирования болезни. Различия в
71% [104]. На фоне ВААРТ также была значительно
подтипах ВИЧ и генетические особенности населения
ниже частота развития СПИДа, чем на фоне одно- или
также могут играть большую роль. Однако последние
двухкомпонентной терапии [105]. У взрослых было




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
8 Грейс М. Алдрованди



получены сходные результаты [106–108]. К сожалению у этим вирусом не повышен, у ВИЧ-инфицированных
многих детей начало ВААРТ не привело к устойчивому подростков этот вирус персистирует дольше и чаще
или вообще какому-либо заметному подавлению вируса. вызывает изменения плоского эпителия (последствия
Причин этому несколько, в том числе более высокие описаны в гл. 15). Доля серопозитивных к вирусам
уровни виремии, последовательное применение гепатита B среди ВИЧ-инфицированных подростков в
недостаточно активных схем АРТ, неспособность США значительно выше, чем среди населения в целом
достичь необходимых концентраций АРВ препаратов в [110]. Кроме того, серологический ответ на вакцину
плазме и несоблюдаемость назначений. У многих детей, против гепатита B у ВИЧ-инфицированных подростков и
у которых не удалось добиться устойчивого подавления у подростков из группы риска ВИЧ-инфекции хуже
вируса, возникли штаммы ВИЧ, устойчивые ко всем [111]. Таким образом, у ВИЧ-инфицированных
существующим на сегодня классам антиретровирусных подростков повышен риск гепатита B его осложнений.
препаратов. Прогноз у таких детей значительно хуже, и Детская классификация (табл. 5.4) используется для
единственным шансом для них может быть появление описания естественного течения ВИЧ-инфекции, т.е. в
новых препаратов, к которым нет перекрестной отсутствие АРТ. Хотя в небольшой части случаев
устойчивости. Хотя у детей, у которых удалось добиться инфекция прогрессирует очень быстро, у большинства
полного подавления вируса, прогноз значительно лучше, перинатально инфицированных детей она протекает
ни много ни мало как у 40% детей, получающих ВААРТ, бессимптомно на первом году жизни (в одном
не удается подавить вирус настолько, чтобы лечение исследовании, в среднем 10 мес на стадии N и 4 мес на
принесло иммунологическое улучшение, т.е. устойчивое стадии A) [77]. Однако на втором году жизни у
повышение числа лимфоцитов CD4. У некоторых детей большинства появляются умеренные симптомы (стадия
при высоком уровне РНК ВИЧ в плазме сохраняется B): обычно эта стадия сохраняется в течение 5 лет и
высокое число лимфоцитов CD4. Такое несоответствие более (в среднем 65 мес). С наступлением стадии C
может объясняться меньшей патогенностью вируса. средняя продолжительность и медиана предстоящей
Прогноз и необходимость постоянной жизни составляют 34 и 23 месяца соответственно [77]. В
антиретровирусной терапии у таких детей для течение месяца от наступления стадии B умирают 4%
сохранения данного фенотипа не известны. детей, а от наступления стадии C — 21% детей [78]. В
Ранние и отдаленные побочные эффекты ВААРТ табл. 5.5 приведена доля детей, у которых развивается
поубавили стремление к агрессивному лечению ВИЧ- стадия С в течение 5 лет от наступления той или иной
инфекции у детей. При таком лечении на смену ос- стадии [77]. Раньше у большинства детей, у которых
ложнений иммунодефицита приходят осложнения стадия C наступала в первые годы жизни, это
ВААРТ. Метаболические осложнения антиретрови- происходило вследствие оппортунистических инфекций
русной терапии подробно рассматриваются в гл. 20. (чаще всего пневмоцистной пневмонии) [78]. Широкое
использование медикаментозной профилактики пневмо-
цистной пневмонии существенно сократило
5.9. Естественное течение ВИЧ-инфекции у
заболеваемость этой оппортунистической инфекцией.
детей при постнатальном заражении
Следующими по частоте индикаторами стадии C у детей
младшего возраста были энцефалопатия и
У детей и подростков с постнатальным заражением ВИЧ рецидивирующие тяжелые бактериальные инфекции
течение болезни больше похоже на течение у взрослых, (78). Примерно у 50% детей, у которых наступило
чем у перинатально инфицированных детей. Данные заболевание из категории C на первом году жизни, не
Многоцентрового когортного исследования СПИДА было признаков иммунодефицита, а тяжелый
(MACS), а также исследований у больных гемофилией иммунодефицит имелся только у 25% (78). Напротив,
показывают, что возраст сероконверсии является только у 14% детей, у которых заболевание из критериев
важным прогностическим фактором в отношении стадии С развилось после 1 года, сохраняется нормаль-
прогрессирования болезни [27, 28,109]. Показано, что в ный иммунитет, и у 59% имеется тяжелый иммуноде-
отсутствие АРТ у детей, заразившихся до 13-летнего фицит [78]. Хотя смертность и частота клинического
возраста, СПИД разовьется в возрасте 24,6 года, т.е. прогрессирования на первом году жизни составляли
через 11,6 года. Относительно благоприятный прогноз примерно 10% и 20% соответственно, риск прогресси-
обусловлен более сильным иммунным ответом у рования до умеренного иммунодефицита составил 50%, а
подростков, чем у взрослых. Полученные данные также тяжелого иммунодефицита — 18%. На втором году
говорят о том, что у молодых способность иммунной жизни риск прогрессирования составил 15% в год до
системы к восстановлению может быть выше, чем у умеренного иммунодефицита и 10% в год до тяжелого
более старших (см. гл. 1). иммунодефицита [78]. Из оставшихся в живых детей к 6-
Хотя естественное течение самой ВИЧ-инфекции у летнему возрасту только у 2% (1/39) не было признаков
подростков и взрослых сходно, патогенез других иммунодефицита, у 33% (13/39) был умеренный
вирусных инфекций у них отличается. По имеющимся иммунодефицит и у 64% (25/39) — тяжелый [78].
данным, девушки-подростки более восприимчивы к
вирусу папилломы человека, чем взрослые женщины.
Хотя у ВИЧ-инфицированных женщин риск заражения




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9
Естественное течение ВИЧ-инфекции у детей




Таблица 5.5. Доля детей, у которых развилась категория C или наступила смерть в течение 5 лет от наступления той
или иной стадии ВИЧ-инфекции (до появления ВААРТ).


Стадия Доля детей, у которых развилась Смертность в течение 5 лет, %
категория С в течение 5 лет
N 50% 25
A 58% 33
B 60% 35
C — 83

Публикуется с изменениями по [77], с согласия авторов.




передачу инфекции и скорость ее прогрессирования
влияют также иммуногенетические факторы [117–119].
5.10. Зависимость между концентрацией ви-
руса в плазме, числом лимфоцитов CD4 и
5.11. Факторы, влияющие на течение ВИЧ-
прогрессированием болезни у детей
инфекции у детей
У детей концентрация РНК ВИЧ в плазме считается
Прогрессирование инфекции зависит от нескольких
важнейшим показателем прогрессирования болезни [112]
клинических факторов. Вероятно, самый главный из них
(см. также 4). Динамика вирусной нагрузки в первые
— это возраст ребенка на момент заражения (см. выше).
месяцы жизни коррелирует с течением болезни. У детей
с быстрым прогрессированием болезни наблюдается У детей старше года и подростков инфекция прогрес-
выраженное устойчивое повышение вирусной нагрузки сирует намного медленнее, чем у взрослых [120]. Важное
[91]. В одном исследовании показано, что уровни РНК в значение может иметь и путь заражения в перинатальном
плазме обычно бывают низкими при рождении (медиана периоде. У детей с вертикальной передачей инфекции
10 000 мл–1 у детей с ранней инфекцией), но быстро болезнь обычно прогрессирует быстрее, чем у детей,
повышаются через 2 мес до очень высоких (медиана заразившихся при переливании крови [71, 72, 121]. У
около 300 000 мл–1), после чего медленно снижаются в детей, рожденных женщинами с поздними стадиями
течение нескольких лет [90]. У детей, у которых уровни инфекции и высокой вирусной нагрузкой, болезнь также
РНК в плазме выше медианы, повышен риск прогрессирует быстрее [122–124]. Связано ли это с
прогрессирования инфекции и смерти. Частота большей вирулентностью вируса или с иммуно-
прогрессирования инфекции к двухлетнему возрасту генетическими факторами — неизвестно. Наконец,
составила 44% у детей с ранним пиком вирусной некоторые клинические проявления ВИЧ1-инфекции
нагрузки более 300 000 мл–1 и только 15% у детей, у имеют особое прогностическое значение при
которых пиковая вирусная нагрузка была меньше этой перинатальной передаче ВИЧ. У детей, у которых в
величины [90]. раннем возрасте возникли такие осложнения как
пневмоцистная пневмония или энцефалопатия, прогноз
Тем не менее четкой границы по уровням РНК для бы-
хуже, чем у тех, у кого первыми проявлениями болезни
строго и медленного прогрессирования нет, как нет и
стали лимфоидная интерстициальная пневмония или
такой границы для первых двух лет жизни [90]. Однако
бактериальные инфекции [76, 99, 125, 126]. У детей, у
ни у одного ребенка с вирусной нагрузкой менее 70 000
мл–1 в первые 4 мес жизни не было быстрого про- которых при рождении были увеличение лимфоузлов,
гепато- или спленомегалия, риск стадии C на первом
грессирования инфекции [90]. В другом исследовании
году жизни составляет почти 40%, а у детей без этих
также показано, что исходная вирусная нагрузка в соче-
симптомов — всего 15% [74]. Задержка физического
тании с относительным числом лимфоцитов CD4 имела
развития также неблагоприятный прогностический
предсказательное значение в отношении смерти [113]
признак [127], недавно обнаружена его корреляция с

<< Предыдущая

стр. 3
(из 6 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>