стр. 1
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
Глава 6
Побочные эффекты
Кристиане Шиферштайн, Томас Бук

Пациенты, получающие ВААРТ, часто страдают от побочных эффектов препаратов.
Побочные эффекты значительно усложняют лечение, заставляя постоянно балансировать
между стабильным подавлением ВИЧ и риском токсичности препаратов. Из-за побочных
эффектов в первый год лечения около 25% пациентов прекращают ВААРТ (d’Arminio
Monforte 2000). Из-за боязни побочных эффектов почти столько же пациентов не
принимают предписанных им доз препаратов (Eron 2000, Chesney 2000). Пациенты,
которые жалуются на серьезные побочные эффекты, чаще не соблюдают назначений
(Ammassari 2001).
Перед началом лечения пациенту следует подробно рассказать о возможных побочных
эффектах, чтобы он мог распознать их появление и — если это требуется — вовремя
обратиться к лечащему врачу. Иногда это может спасти жизнь, например в случае реакции
гиперчувствительности на абакавир, или предотвратить необратимые нарушения, как в
случае полинейропатии. Будучи подготовленными к появлению тех или иных проблем и
зная пути их решения, пациенты реже отказываются от лечения и лучше соблюдают
назначения. Однако не следует вываливать на пациента всю информацию, которая
содержится в инструкциях изготовителя — устрашающие перечисления способны
напугать любого и оттолкнуть от лечения. Порой непросто отличить побочные эффекты
антиретровирусной терапии от проявлений самой ВИЧ-инфекции. Прежде, чем расценить
тот или иной симптом как побочный эффект, нужно исключить другие причины его
появления. В этом помогают подробный расспрос (в частности, какие еще препараты, в
том числе продаваемые без рецепта, принимал пациент), а также оценка выраженности,
повторяемости и изменчивости жалоб.
Подчеркнем, что большинство пациентов хорошо переносят ВААРТ, даже годами. Тем не
менее рекомендуется, чтобы все пациенты, в том числе не предъявляющие жалоб,
регулярно наблюдались у специалиста по ВИЧ-инфекции не менее одного раза в 3 месяца,
а при начале новой схемы даже чаще — раз в неделю или раз в две недели. В стандартное
обследование входят сбор анамнеза (аллергия, другие побочные эффекты), физикальное
исследование, взвешивание и оценка жизненно-важных функций. Плановое обследование
включает анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы, биохимический анализ
крови с определением показателей функции почек, печени и поджелудочной железы,
электролитов (у больных, получающих тенофовир определяют еще и фосфат), а также
уровни холестерина, триглицеридов и глюкозы натощак.
Липодистрофия описана в главе «Липодистрофический синдром».

Желудочно-кишечные нарушения
Желудочно-кишечные нарушения — это самые частые побочные эффекты почти всех
антиретровирусных препаратов — нуклеозидных и ненуклеозидных ингибиторов
обратной транскриптазы и, особенно, ингибиторов протеазы. Особенно часты они в
начале лечения. Типичные жалобы — неприятные ощущения в животе, потеря аппетита,
диарея, тошнота и рвота. Возможны также изжога, боль в животе, метеоризм и запор.
Тошнота часто возникает при лечении схемами, содержащими зидовудин, диарея — при
лечении зидовудином, диданозином и всеми ИП (особенно нелфинавиром), а также
саквинавиром и лопинавиром/ритонавиром, атазанавиром и ритонавиром. Изредка в
начале лечения зидовудином возникает сильная боль в животе, тошнота и рвота, из-за
которых препарат приходится отменять.
Эти нарушения не только мешают нормальному образу жизни, но и чреваты
обезвоживанием, нарушениями питания и похуданием, а также низкой концентрацией
препаратов в крови и как следствие — риском развития лекарственной устойчивости.
В большинстве случаев жалобы появляются в первые дни лечения. Пациенту объясняют,
что лечение нужно продолжить, и что эти побочные эффекты обычно через 4—6 недель
проходят. Если желудочно-кишечные нарушения впервые возникли после длительного
лечения, следует искать другую причину.
Тошнота и рвота
Если прием препарата натощак вызывает тошноту и рвоту, в большинстве случаев можно
перейти на прием препарата с пищей. Если препарат следует принимать только натощак
(например, диданозин, индинавир, рифампицин), уменьшить тошноту можно, съев
немного нежирного соленого крекера. Могут помочь также ромашковый, мятный или
имбирный чай, сладости, а также частый прием пищи понемногу. Жирную пищу и
молочные продукты в рацион включают с осторожностью. От кофе, сигарет, алкоголя,
аспирина и острой пищи лучше отказаться.
Если требуется симптоматическое лечение, эффективен метоклопрамид; также можно
назначить дименгидринат, циметидин, ранитидин или ондансетрон. Принимать
противорвотные средства следует, не дожидаясь появления тошноты, а регулярно —
лучше за 30—45 минут до приема антиретровирусных препаратов. При регулярном
приеме противорвотных следует обращать внимание на побочные эффекты, в частности,
дискинезию. Обычно через несколько недель дозу препарата можно постепенно снизить.
Если тошнота сохраняется более 2 месяцев, следует подумать о замене схемы терапии, так
как в противном случае пациент скорее всего перестанет соблюдать назначения.
С 2004 года для профилактики и лечения тошноты и рвоты, вызванных
противоопухолевой химиотерапией, применяется апрепитант (Эменд®) — противорвотное
средство, которое является антагонистом рецептора нейрокинина 1 (NK1). В настоящее
время данных о применении этого препарата при тошноте, вызванной
антиретровирусными средствами, пока нет. Однако из-за риска лекарственных
взаимодействий со многими антиретровирусными препаратами (посредством системы
3A4 цитохрома P450) назначать апрепитант не рекомендуется.
Диарея
При сильной диарее в первую очередь необходимо лечить обезвоживание и восполнять
потери электролитов. Исключают другие причины диареи, такие как инфекции и
непереносимость лактозы. Следует исключить из рациона трудноперевариваемые
продукты, в частности жирную и сладкую пищу, и отдавать предпочтение
легкоусвояемым (например, картофелю, рису, макаронным изделиям). Можно
воспользоваться домашними средствами для лечения диареи (табл. 1).
При обезвоживании и потере электролитов разрешаются соленый крекер, травяные чаи,
минеральная вода, напитки для спортсменов, растворы электролитов (подробнее см.
Highleyman 2002, Schwarze 2002, Sherman 2000). Регидратирующий раствор для приема
внутрь можно легко приготовить из сока 5 апельсинов, 800 мл кипяченой воды или чая
(охлажденных до комнатной температуры), одной чайной ложки йодированной соли и
двух чайных ложек сахара.
При диарее, вызванной приемом ИП, хороший эффект при малых затратах дают овсяные
отруби в таблетках. Их принимают вместе с антиретровирусными препаратами (суточная
доза 1500 мг). При диарее, вызванной приемом ИП, эффективна также панкрелипаза,
синтетический фермент поджелудочной железы.
При диарее, вызванной нелфинавиром, помогают препараты кальция (Turner 2004) —
карбонат кальция в дозе 500 мг 2 раза в сутки. Однако кальций связывается со многими
другими веществами, поэтому его следует принимать отдельно от других
антиретровирусных средств, с интервалом 2 часа.
Согласно предварительному бразильскому исследованию препараты глутамина и аланил-
глутамина при приеме внутрь облегчают диарею и повышают уровни антиретровирусных
препаратов в крови (Bushen 2004). В исследовании больные ежедневно получали 30 г
глутамина и 15 г глицина, либо 4 г аланил-глутамина и 42 г глицина, либо 44 г аланил-
глутамина. Наилучшие результаты получены в группе с наибольшей дозой аланил-
глутамина. В предыдущем исследовании была показана эффективность L-глутамина в
стартовой дозе 10 г/сут с повышением до максимальной дозы 30 г/сут (Heiser 2002).
При инфекционной диарее, а также для профилактики диареи, вызванной лечением
антибиотиками, используются пробиотики Saccharomyces boulardii и Lactobacillus
acidophilus. Иногда эти препараты помогают ослабить диарею, вызванную приемом
других лекарственных средств. В качестве альтернативы можно применять семя
подорожника, но его нельзя принимать вместе с лоперамидом и настойкой опия, а также с
антиретровирусными препаратами.
Главное место в симптоматическом лечении занимает лоперамид — средство,
подавляющее перистальтику кишечника. Начинают с 2—4 мг, затем переходят на 2 мг,
максимальная суточная доза 16 мг. Если лоперамид не помогает, назначают настойку опия
(начинают с 5 капель и постепенно повышают дозу; максимальная доза — 15—20 капель),
при этом следует помнить о риске кишечной непроходимости, особенно при
передозировке. В некоторых случаях требуется сочетание нескольких антидиарейных
препаратов.


Таблица 1. «Одобренные» домашние средства
Пектин
Яблоки (сырые очищенные), бананы (пюре), морковь (пюре, вареная, суп),
порошок из плодов рожкового дерева (добавляется в овсяную и рисовую
каши). Пектин относится к пищевым волокнам, которые не перевариваются,
но связывают воду и токсины и уменьшают диарею.
Каши
Овсяная, рисовая.
Танины
Черный и зеленый чай, сушеная черника (чай, порошок), черный шоколад.



Нарушения со стороны ЦНС
Ифавиренц
Почти у 40% больных ифавиренц вызывает головокружение, бессонницу и ночные
кошмары; возможны также изменения настроения, депрессия, деперсонализация,
параноидный бред, спутанность сознания и суицидальные мысли (Lochet 2003). Обычно
эти побочные эффекты возникают в первые дни или недели лечения. Прекращать лечение
приходится только у 3% больных. Установлено, что риск нарушений со стороны ЦНС
больше при высокой концентрации ифавиренца в плазме (Marzolini 2001).
С одной стороны, высокая концентрация ифавиренца в крови может быть обусловлена
лекарственными взаимодействиями, поэтому следует собрать подробный лекарственный
анамнез. С другой стороны, большое значение может иметь различная индивидуальная
переносимость одних и тех же эффектов. Пациенту следует объяснить природу побочных
эффектов и сказать, что обычно они довольно быстро проходят. В первые недели лечения
ифавиренцем могут быть затруднены езда на велосипеде, вождение автомобиля и
управление механизмами. При появлении головокружения или сонливости от этих
занятий нужно отказаться. Лечение ифавиренцем не следует начинать перед экзаменами
или другими важными событиями.
Если нарушения со стороны ЦНС сохраняются более 2—4 недель, имеет смысл назначить
ифавиренц в таблетках по 200 мг, чтобы разделить суточную дозу на 2 приема: 400 мг на
ночь и 200 мг утром. Авторы отметили сокращение нежелательных нарушений со
стороны ЦНС у 50% пациентов. Снижать суточную дозу ифавиренца с 600 до 400 мг
нельзя, поскольку это чревато неудачей лечения и развитием лекарственной
устойчивости.
На второй неделе лечения ифавиренцем, чтобы исключить передозировку, имеет смысл
определить сывороточную концентрацию препарата в крови. Однако, если концентрация
окажется завышенной, единственное что можно сделать — это разделить дозу 600 мг на
два приема, так как снижать дозу до 400 мг/сут нельзя. Прием препарата 2 раза в сутки
400/200 мг снижает Cmax и поэтому сокращает риск токсичности.
Ослабить нарушения со стороны ЦНС помогает лоразепам, при панических приступах и
ночных кошмарах можно назначить галоперидол, однако из-за побочных эффектов и
риска зависимости (лоразепам) оба эти препарата следует назначать только при тяжелых
нарушениях.
Другие ННИОТ редко вызывают нарушения со стороны ЦНС. Если эти нарушения после
разделения суточной дозы ифавиренца на 2 приема сохраняются более 6 недель,
ифавиренц следует заменить на другой препарат, например невирапин.
Ламивудин и абакавир
В редких случаях ламивудин и абакавир вызывают или усиливают депрессию, бессонницу
и даже психоз. У пациентов, предъявляющих жалобы со стороны ЦНС, следует помнить,
что их причиной могут быть эти препараты (Foster 2004). В отношении эмтрицитабина
данных на сегодня пока нет.


Периферическая полинейропатия
Периферическую полинейропатию вызывают в основном НИОТ — зальцитабин,
диданозин и ставудин. Обычно развиваются дистальные симметричные сенсорно-
моторные нарушения. Характерны парестезии и боль в кистях и стопах, нередко на фоне
зальцитабина возникает дизестезия в околоротовой области. Обычно жалобы появляются
через несколько месяцев лечения и постепенно нарастают. Полинейропатия бывает
проявлением и самой ВИЧ-инфекции, однако лекарственная форма развивается намного
раньше и быстрее. Пациентов следует предупреждать, что при появлении признаков
нейропатии им нужно как можно быстрее обратиться к лечащему врачу. Следует
предпринимать меры по устранению таких факторов риска полинейропатии как дефицит
витамина B12, злоупотребление алкоголем, сахарный диабет и прием других
нейротоксичных препаратов (например, изониазида). В этих случаях следует избегать
аналогов нуклеозидов зальцитабина, диданозина и ставудина.
Во многих случаях состояние улучшается уже в первые два месяца после отмены
препарата, но иногда нарушения по началу даже нарастают и впоследствии проходят не
полностью. Поскольку бороться с этими нарушениями трудно и специфического лечения
нет, очень важно, чтобы врач вовремя заметил периферическую полинейропатию и без
промедления пересмотрел лечение. Вызвавший нейропатию препарат следует отменить.
Простое и удобное на практике исследование — проверка вибрационной
чувствительности с помощью камертона. Камертон Райделя–Зайффера (Rydel-Seiffer) с
частотой колебаний 64 Гц ставят на костные выступы (дистальные фаланги пальцев,
медиальную или латеральную лодыжку). Больного просят сказать, когда возникает и
когда исчезает ощущение вибрации. Когда интенсивность вибрации начинает снижаться,
два треугольника, заметные на камертоне, сближаются. В момент, когда ощущение
вибрации исчезает, в месте пересечения треугольников на шкале отмечают число, которое
соответствует интенсивности вибрации. Таким образом вибрационную чувствительность
можно оценить количественно и сравнить с результатами других исследований. С
помощью этого простого метода легко выявить первые признаки полинейропатии уже в
ранние сроки.
Помимо симптоматических средств (метамизол, парацетамол, карбамазепин,
амитриптилин, габапентин, наркотические анальгетики) с различным успехом применяют
такие методы как иглоукалывание и чрескожная стимуляция нерва. ускорить
выздоровление помогают витамины группы B. Пациентам следует избегать тесной обуви
и длительного пребывания на ногах. Облегчить боль помогает прохладный душ перед
сном. Для лечения диабетической полинейропатии одобрен уридинтрифосфат (Keltican®),
однако сведений о его эффективности недостаточно. Разумеется, данных о его
использовании при ВИЧ-нейропатии пока нет.

Нарушения функции почек
Индинавир
Поражение почек развивается особенно часто при лечении индинавиром — в результате
образования кристаллов индинавира, которые обнаруживаются в моче почти у 20%
пациентов. Почти у 10% пациентов развиваются нефролитиаз и почечная колика; камни
на рентгенограмме не видны. Причиной нефролитиаза считается высокая сывороточная
концентрация препарата в связи с низким индексом массы тела (Meraviglia 2002),
лекарственными взаимодействиями и индивидуальными колебаниями уровня препарата в
крови. В одном исследовании при приеме индинавира/ритонавира в дозе 800/100 мг с
небольшим количеством пищи нефротоксическая максимальная сывороточная
концентрация препарата снизилась, по-видимому в связи с тем, что пища замедляет
всасывание индинавира (Aarnoutse 2003). Более чем у 20% больных отмечается
постоянная бессимптомная лейкоцитурия с постепенным снижением функции почек без
каких-либо урологических жалоб (Dielemann 2003). Однако почечная недостаточность
развивается редко (Kopp 2002).
Почечная колика проявляется болью в пояснице и боковых отделах и внизу живота,
которая может иррадиировать в большие половые губы и яички. Иногда появляется
гематурия. Обследование включает физикальное исследование, анализ мочи, оценку
функции почек. УЗИ позволяет обнаружить обструкцию мочевых путей, однако
маленькие индинавировые камни не выявляет.
При почечной колике назначают анальгетики в/в (например, метамизол, 1,0—2,5 г, или
диклофенак, 100—150 мг) в сочетании со спазмолитиками (например, гиосцина

стр. 1
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>