стр. 1
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Данный документ переведен и адаптирован Американским
международным союзом здравоохранения (АМСЗ) при
поддержке Агентства США по международному развитию
(АМР США). Настоящий документ входит в Библиотеку
Инфосети «Здоровье Евразии» www.eurasiahealth.org/.

Ресурсы «Здоровья Евразии» предоставляются бесплатно и могут
свободно распространяться. Электронную версию настоящего
документа можно размещать на других сайтах только для
некоммерческих целей, без изменения содержания, с обязательным
указанием Инфосети «Здоровье Евразии» в качестве источника,
уведомлением электронной почтой по адресу library@eurasiahealth.org
и включением ссылки на сайт «Здоровья Евразии»
(www.eurasiahealth.org). Взимать плату за доступ к материалам
«Здоровья Евразии» запрещается.

АМСЗ и «Здоровье Евразии» не отвечают за мнения, изложенные в
данном документе. Ответственность за интерпретацию и
использование этого материала всецело лежит на читателе. АМСЗ и
«Здоровье Евразии» не несут ответственности за какие бы то ни было
ошибки, пропуски и другие возможные проблемы, связанные с данным
документом.

Перевод осуществлён компанией EnRus (http://www.enrus.ru/),
Москва, 2005 г.




Другие материалы по ВИЧ/СПИДу можно найти на сайте
www.eurasiahealth.org/aids/eaknl
9
Стандартное ведение ребенка

Илейн Абрамс, M.D.1
Лайза-Ги Робинсон, M.D.2
1
Доцент клинической педиатрии Колледжа терапевтов и хирургов
Колумбийского университета, директор Центра семейной медицины,
ординатор Гарлемского больничного центра, Нью-Йорк, шт. Нью-Йорк
2
Старший преподаватель клинической педиатрии Колледжа терапевтов
и хирургов Колумбийского университета, помощник ординатора
Гарлемского больничного центра, Нью-Йорк, шт. Нью-Йорк




этого необходимо выявить психологические и социаль-
9.1. Введение
ные проблемы матери, способные отразиться на ребенке
(например, наркологические заболевания, отсутствие
ВИЧ-инфекция — это хроническое заболевание, отли-
жилья, психические расстройства, иммиграционный
чающееся разнообразием клинических проявлений и
статус).
сопровождающееся психосоциальными проблемами.
Стандартное ведение ВИЧ-инфицированного ребенка —
9.2.1. Профилактика перинатальной передачи
задача многопрофильной бригады, в которую должны
ВИЧ
входить врачи узких специальностей, медсестры, психи-
атры, психологи, стоматологи, социальные и админист-
Снизить риск передачи ВИЧ от матери ребенка позво-
ративные работники. Обязанность педиатра общей прак-
ляют и антиретровирусная профилактика, и кесарево
тики — не только сохранять здоровье ребенка и предот-
сечение, проведенное до начала родовой деятельности и
вращать заболевания, но и руководить предоставлением
излития околоплодных вод [1–7]. Комбинированная ан-
всего набора услуг, необходимых данному ребенку из
тиретровирусная терапия, которая проводится беремен-
данной семьи. Как ведение детей, которые контактиро-
ной для лечения ВИЧ-инфекции, тоже способствует
вали с ВИЧ, но не заразились, так и ведение ВИЧ-инфи-
снижению риска передачи ВИЧ ребенку [8]. Профилак-
цированных детей отличают чрезвычайно важные осо-
тика передачи ВИЧ от матери ребенку рассматривается в
бенности.
гл. 8. Какие бы лекарственные средства ни получала
ВИЧ-инфицированная мать и каким бы образом не про-
9.2. Ведение ребенка, контактировавшего с водилось родоразрешение, ребенку рекомендуется на-
ВИЧ значить 6-недельный курс зидовудина внутрь [1]. Всем
детям, рожденным ВИЧ-инфицированными женщинами,
профилактику зидовудином (2 мг/кг каждые 6 ч) следует
Ведение ребенка ВИЧ-инфицированной женщины начи-
начинать как можно скорее после рождения (предпочти-
нается задолго до его рождения. Чтобы свести к мини-
тельно в первые 12 ч жизни) [5, 9]. Курс зидовудина сле-
муму риск передачи ВИЧ от матери ребенку, педиатрам
дует проводить в течение полных 6 нед., если только в
следует сотрудничать со специалистами общей практики,
этот период не будет достоверно установлен диагноз
отвечающими за здоровье будущей матери. После рож-
ВИЧ-инфекции. В этом случае профилактический курс
дения ребенка его ведение включает мероприятия, на-
зидовудина требуется немедленно отменить, а ребенка
правленные на снижение риска ВИЧ-инфекции, диагно-
полностью обследовать (см. раздел 9.3) [10]. На фоне
стику ВИЧ-инфекции и стандартное наблюдение за но-
профилактики зидовудином у новорожденных часто на-
ворожденным (табл. 9.1). В стационаре ведение новоро-
блюдается легкая преходящая анемия. В связи с этим
жденного, мать которого инфицирована ВИЧ, начинается
оценивать картину крови необходимо при рождении и в
с тщательного сбора сведений о матери, в их числе
возрасте 2—4 нед. Как показало исследование по прото-
должны быть: данные о тяжести ВИЧ-инфекции (кон-
колу ACTG 076, в котором сопоставляли данные о детях,
центрация РНК ВИЧ — вирусная нагрузка, число лим-
которым назначали зидовудин, либо плацебо, профилак-
фоцитов CD4, наличие осложнений ВИЧ-инфекции),
тический прием зидовудина не связан с повышением
сведения о предпринятых мерах по снижению риска пе-
частоты опухолей или отклонений в развитии [11]. Во
редачи ВИЧ от матери ребенку (например, антиретрови-
Франции среди детей, подвергшихся воздействию зидо-
русная профилактика, кесарево сечение до начала родо-
вудина и ламивудина в рамках перинатальной профилак-
вой деятельности и излития околоплодных вод) и анам-
тики ВИЧ-инфекции, зарегистрировано 8 случаев пора-
нез других инфекций (таких как сифилис, инфекция,
жения митохондрий, в том числе 2 смертельных случая
вызванная вирусом простого герпеса, гепатит B, гепатит
дегенеративных заболеваний ЦНС [12]. Крупный ретро-
C, цитомегаловирусная инфекция, токсоплазмоз, гонорея
спективный обзор данных о более 12 000 детей, которым
и туберкулез). Кроме того, важно определить, какие
проводилась перинатальная антиретровирусная профи-
виды дополнительной помощи могут потребоваться. Для




9-1
9-2 Илейн Абрамс, Лайза-Ги Робинсон



Таблица 9.1. Ведение ребенка рожденного ВИЧ-инфицированной женщиной
Иммунизация2
Возраст Общая профи- Лабораторные Профилактика Профилактика
лактика1 зидовудином3
исследования ТМП/СМК
ПЦР на ДНК ВИЧ4
Рождение + Вакцина против гепатита B, 1-я доза Начать в
первые 12 ч
жизни
ПЦР на ДНК ВИЧ4
2 нед. + Продолжать
ПЦР на ДНК ВИЧ4
4 нед. + Вакцина против гепатита B, 2-я доза Продолжать
Отменить5 Начать6
6 нед. +
2 мес. + АКДС, вакцина против Haemophilus Продолжать
influenzae типа B,
инактивированная полиомиелитная и
пневмококковая вакцины, 1-я доза
ПЦР на ДНК ВИЧ4 Отменить7
4 мес. + АКДС, вакцина против Haemophilus
influenzae типа B,
инактивированная полиомиелитная и
пневмококковая вакцины, 2-я доза
6 мес. + АКДС, вакцина против Haemophilus
influenzae типа B,
вакцина пневмококковая вакцина
против гепатита B, 3-я доза
(противогриппозная вакцина8)
9 мес. +
12 мес. + Вакцина против кори, Общий анализ
проба Манту9 крови10;
эпидемического паротита и краснухи,
вакцина против вируса varicella-zoster определение
концентрации
свинца в крови;
ИФА на ВИЧ11
1
Общая профилактика включает все компоненты всесторонней программы профилактики, рекомендованные Американской
академией педиатрии для всех детей. При каждом осмотре необходимо составлять этапный эпикриз, оценивать рост и развитие,
инструктировать ухаживающих за ребенком лиц и проводить иммунизацию по рекомендуемой схеме.
2
В таблице приведена схема иммунизации для контактировавших с ВИЧ детей с нормальным состоянием иммунитета.
Стандартная схема иммунизации ВИЧ-инфицированных детей приведена в гл. 10.
3
Профилактику зидовудином следует начать в первые 12 ч жизни ребенка (независимо от приема матерью антиретровирусных
средств для лечения или профилактики, а также наличия у нее лекарственной устойчивости). Назначать ребенку
дополнительные антиретровирусные средства допустимо только с одобрения специалиста по лечению ВИЧ-инфекции у детей.
4
В случае положительного результата исследование срочно повторить. Одновременно необходимо сделать общий анализ крови
и определить содержание лимфоцитов CD4 и CD8. При подозрении на то, что ребенок мог заразиться иным, нежели ВИЧ-1
подтипа B вирусом (ВИЧ-инфекция африканского или азиатского происхождения), проводят другие исследования на ВИЧ (см.
текст).
5
Если диагноз ВИЧ-инфекции у ребенка подтвержден лабораторными исследованиями, профилактику зидовудином следует
отменить раньше.
6
Детям старше 4 нед., у которых диагноз ВИЧ-инфекции подтвержден лабораторными исследованиями, профилактику
триметопримом/сульфаметоксазолом следует начать раньше.
7
Профилактику триметопримом/сульфаметоксазолом отменяют только после получения лабораторных доказательств отсутствия
ВИЧ-инфекции и при отсутствии клинических признаков ВИЧ-инфекции.
8
Иммунизацию против гриппа допустимо проводить не заразившемуся ВИЧ ребенку ВИЧ-инфицированной женщины в случае
бытовых контактов с лицами из групп риска, которым показана иммунизация против гриппа.
9
Проба Манту — кожная туберкулиновая проба.
10
Американская академия педиатрии рекомендует проводить общий анализ крови всем детям в возрасте 12 мес.
11
Обычно из крови ребенка материнские антитела исчезают к возрасту 10 мес. Американская академия педиатрии по-прежнему
рекомендует подтверждать отсутствие ВИЧ-инфекции двумя отрицательными результатами ИФА. Однако эта рекомендация
больше не оправдана, низкую частоту передачи ВИЧ от матери ребенку и крайне малую вероятность ВИЧ-инфекции у
клинически здорового ребенка, у которого неоднократно были получены отрицательные результаты ПЦР.



лактика, не выявил ни одного случая смерти, обуслов- симптомы типичны для повреждения митохондрий.
ленного побочным действием на митохондрии [13]. Сле- Отдаленные побочные эффекты внутриутробного
довательно, врач, столкнувшись с необычными симпто- воздействия антиретровирусных средств не описаны. В
мами у ребенка, должен помнить, что они могут быть экспериментах на животных получены указания на
обусловлены побочным действием антиретровирусных мутагенность ряда антиретровирусных средств; это
средств — особенно в случаях, когда наблюдаемые может быть чревато повышенной предрасположенно-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9-3
Стандартное ведение ребенка



стью детей, которые получали такие средства, к разви- ПЦР на ДНК ВИЧ, обычно используемыми в США. В
тию опухолей в подростковом возрасте и молодости связи с этим для обследования детей, матери которых
(см. гл. 20). Таким образом, все данные о назначении могут быть инфицированы ВИЧ, не принадлежащим к
антиретровирусных средств необходимо хранить в подтипу B, нередко требуется использовать иные методы
истории болезни ребенка, объяснив его родителям исследования, в частности, метод разветвленной ДНК,
важность этих сведений. В настоящее время отдаленные чувствительный к разным подтипам вируса. Такие ис-
последствия мероприятий по профилактике передачи следования необходимо проводить по согласованию со
ВИЧ от матери ребенку продолжают изучать в специалистом по ВИЧ-инфекции у детей (подробнее о
длительных клинических и эпидемиологических диагностике ВИЧ-инфекции у детей см. гл. 7).
исследованиях.
9.2.3. Иммунизация и профилактика пневмоци-
Помимо профилактики зидовудином, снижению
стной пневмонии
риска передачи ВИЧ от матери ребенку способствует
отказ от естественного вскармливания. При наличии Календарь иммунизации детей, рожденных ВИЧ-инфи-
безопасных альтернатив грудному вскармливанию ВИЧ- цированными женщинами, по сути не отличается от
инфицированной женщине во время беременности, а стандартного (табл. 9.1.) (см. гл. 10). В возрасте 6 нед. —
затем и в родильном доме необходимо рассказать, что по завершении курса зидовудина — всем детям ВИЧ-
ВИЧ может передаться ребенку с молоком, в связи с чем инфицированных женщин необходимо начать профилак-
кормить грудью не следует. тику пневмоцистной пневмонии. Если диагноз ВИЧ-ин-
фекции будет достоверно исключен (обычно к возрасту
9.2.2. Диагностика ВИЧ-инфекции 4—6 мес.), ее отменяют. Всем ВИЧ-инфицированным
детям профилактику пневмоцистной пневмонии следует
Всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными жен-
проводить на протяжении первого года жизни — не за-
щинами, диагностику ВИЧ-инфекции начинают с самого
висимо от числа лимфоцитов CD4.
рождения. Для этого используют полимеразную цепную
реакцию (ПЦР) на вирусную ДНК. Тест на вирусную
9.2.4. Инструктаж лиц, ухаживающих за ребенком
РНК тоже применим, однако некоторые исследования
показали, что в первые месяцы жизни, когда число копий Непременным компонентом ведения ребенка, рожден-
вирусной РНК незначительно, тест на РНК ВИЧ часто ного ВИЧ-инфицированной женщиной, является инст-
дает ложноположительный результат, который позже не руктаж людей, которые ухаживают за ребенком. Им не-
подтверждается при ПЦР ни на РНК ВИЧ, ни на ДНК обходимо рассказать, что установить наличие или отсут-
ВИЧ [14, 15]. Если ПЦР при рождении отрицательна, ее ствие ВИЧ-инфекции у ребенка обычно удается лишь

стр. 1
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>