<< Предыдущая

стр. 2
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

следует повторить через 2 нед. и затем в возрасте 1 мес. через несколько месяцев. Это часто вызывает беспокой-
Детям, у которых ВИЧ-инфекция при ПЦР в 1 мес. не ство. Чтобы важнейшие назначения строго выполнялись,
обнаружена, последнее подтверждающее исследование близким ребенка следует объяснить, зачем ему требуется
проводят по достижении возраста 4 мес. Чтобы досто- курс зидовудина, а позже и профилактика пневмоцист-
верно исключить ВИЧ-инфекцию у ребенка, необходимо ной пневмонии триметопримом/сульфаметоксазолом.
получить не менее двух отрицательных результатов ви- Человека, который ухаживает за ребенком, необходимо
русологических тестов — в возрасте 1 мес. или старше и постоянно просвещать по всем вопросам ВИЧ-инфекции
в возрасте 4 мес. или старше. Сегодня Американская и, в частности, рассказывать о диагностике, лечении,
академия педиатрии рекомендует подтверждать отсутст- прогнозе, проявлениях ВИЧ-инфекции и симптомах, при
вие ВИЧ-инфекции у всех пациентов исследованием на которых следует немедленно обращаться за медицинской
антитела к ВИЧ. В среднем материнские антитела исче- помощью.
зают из крови ребенка в возрасте 10 мес. У не инфициро-
ванного ВИЧ ребенка тест на антитела класса IgG к ВИЧ
9.3. Ведение ВИЧ-инфицированного
должен стать отрицательным к 18 мес. В Северной Аме-
ребенка
рике, учитывая низкую частоту передачи ВИЧ от матери
ребенку и крайне малую вероятность ВИЧ-инфекции у
клинически здорового ребенка, у которого ПЦР дала Основные задачи ведения ВИЧ-инфицированного ре-
отрицательные результаты, регистрировать утрату мате- бенка не отличаются от задач ведения любого другого
ринских антител, по-видимому, не целесообразно [16]. ребенка — необходимо сохранить здоровье и предотвра-
Однако иногда на тестировании настаивают родители тить заболевания. Благодаря умелой помощи и новей-
ребенка, службы социального обеспечения или агентства шим лекарственным средствам, многие ВИЧ-инфициро-
по усыновлению. ванные дети достигают второго и третьего десятилетия
Положительный результат ПЦР на ДНК ВИЧ всегда жизни. Эффективная работа специалистов разного про-
требует безотлагательного подтверждения. Достоверно филя помогает этим детям жить с ВИЧ-инфекцией, све-
подтвердить наличие ВИЧ-инфекции позволяют два по- сти к минимуму проявления болезни и максимально по-
ложительных результата ПЦР с двумя разными пробами высить качество жизни. Непременными компонентами
крови (не пуповинной!). ПЦР на ДНК ВИЧ становится стандартного ведения являются всестороннее медицин-
положительной по достижении возраста 1 мес. у более ское обслуживание, наблюдение за развитием ВИЧ-ин-
95% ВИЧ-инфицированных детей [17]. Важно отметить, фекции, лечение ВИЧ-инфекции, профилактика оппор-
что ВИЧ-инфекция, вызванная вирусами, не принадле- тунистических инфекций, выявление и лечение психиче-
жащими к подтипу B (распространены в Африке и Азии), ских расстройств, просвещение и поддержка ребенка и
нередко не выявляется коммерческими наборами для его семьи.




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9-4 Илейн Абрамс, Лайза-Ги Робинсон



9.3.1. Всестороннее медицинское оспы и опоясывающего лишая повышен. Следовательно,
обслуживание — общие сведения детям с нормальным числом лимфоцитов CD4 иммуни-
зация вакциной против вируса varicella-zoster настоя-
Стандартное медицинское обслуживание (включая тельно рекомендуется. (Подробнее об иммунизации
оценку роста и развития, питания и психического ста- ВИЧ-инфицированных детей см. гл. 10.)
туса); иммунизация; выявление и лечение сопутствую-
Регулярной оценки требует также психоневрологиче-
щих заболеваний; инструктаж по вопросам профилак-
ское развитие ВИЧ-инфицированного ребенка. В начале
тики травм и заболеваний; направление к стоматологу;
эпидемии ВИЧ-инфекции отклонения в нем отмечались у
оценка зрения и слуха — виды помощи, которые должны
значительной доли младенцев и детей младшего возраста
предоставляться всем детям. Особенно важную роль
[25]. Неврологические отклонения в младшем детском
играет последовательная оценка роста и физического
возрасте проявляются задержкой психического развития,
развития. Еще в начале эпидемии ВИЧ-инфекции было
в старшем детском и раннем подростковом возрасте —
отмечено, что среди ВИЧ-инфицированных детей
умственной отсталостью, поведенческими расстрой-
задержка развития весьма распространена [18]. Маловес-
ствами, психическими нарушениями, низкой успеваемо-
ность у ВИЧ-инфицированных новорожденных отмеча-
стью [26]. Стандартная оценка неврологического статуса
ется редко — большинство детей, несмотря на инфек-
и психического развития должны быть обязательной
цию, внутриутробно развивается нормально, и по росту и
частью ведения ВИЧ-инфицированного ребенка. Если
весу при рождении от остальных детей не отличается
выявлены отклонения, ребенку показаны неврологиче-
[18, 19]. На первом году жизни у некоторых ВИЧ-инфи-
ское и психиатрическое обследование, а также оценка
цированных детей, особенно на фоне быстрого прогрес-
способности к обучению. Подробнее оценка психоневро-
сирования болезни, отмечаются отклонения в разви-
логического развития ВИЧ-инфицированного ребенка
тии — оно существенно замедляется [20]. Задержка раз-
рассмотрена в гл. 17.
вития часто объясняется прогрессированием ВИЧ-ин-
фекции, однако часто причин несколько и в их числе Иногда всестороннее медицинское обслуживание
могут быть генетическая предрасположенность, послед- ВИЧ-инфицированного ребенка полностью осуществляет
ствия неблагоприятных воздействий (например, алкоголя одна бригада, которая ежедневно решает вопросы меди-
или наркотиков) во внутриутробном периоде, побочные цинской, социальной и психиатрической помощи при
эффекты лекарственных средств [20]. С введением в ВИЧ-инфекции. В других случаях стандартное медицин-
практику комбинированной антиретровирусной терапии ское обслуживание ложится на педиатра общей прак-
частота задержки развития сократилась, однако на смену тики, который осуществляет его при содействии специа-
ей пришли другие нарушения развития (в частности, листа в области ВИЧ-инфекции. Ребенка в стабильном
ожирение и задержка полового развития). Как ни состоянии достаточно консультировать у специалиста
странно, ожирение среди ВИЧ-инфицированных де- два—три раза в год, в остальное же время его ведет пе-
тей — не редкость. Случаи задержки полового развития диатр общей практики. Выбор схемы ведения часто оп-
подтверждены рядом сообщений [21]. Длительная анти- ределяется доступностью тех или иных видов помощи и
ретровирусная терапия иногда сопровождается повы- желанием родителей. Однако специалист в области ВИЧ-
шенным риском липодистрофии — синдрома, при кото- инфекции должен участвовать в ведении ребенка в лю-
ром нарушено распределение жировых отложений и по- бом случае.
вышен уровень липопротеидов сыворотки [22, 23] (см.
9.3.2. Первичное обследование ВИЧ-инфициро-
гл. 20). Развитие каждого ребенка необходимо регулярно
ванного ребенка
оценивать, составляя диаграммы физического развития,
позволяющие отслеживать темпы роста. Особое внима- Обязательные компоненты первичного обследования
ние необходимо уделить срокам начала полового созре- ВИЧ-инфицированного ребенка: полный анамнез,
вания и распределению жировых отложений — это осо- физикальное исследование, оценка развития,
бенно важно при наблюдении за детьми, получающими поведенческих реакций и психического статуса, а также
комбинированную антиретровирусную терапию. основные лабораторные исследования (табл. 9.2). Полное
обследование позволяет врачу определить стадию ВИЧ-
Календарь иммунизации ВИЧ-инфицированных де-
инфекции (клиническую, иммунологическую и вирусо-
тей в целом совпадает со стандартным [24], однако в нем
логическую) и потребность ребенка в лечении и про-
есть небольшие, но существенные различия. Главные из
филактике.
них касаются ежегодной иммунизации против гриппа и
предосторожностям относительно применения живых Помимо прочего, при первичном обследовании
вакцин. На фоне иммунодефицита вакцинные штаммы, необходимо оценить, как родные ребенка воспринимают
содержащиеся в живых вакцинах, способны вызывать диагноз и что им известно о ВИЧ-инфекции. Первичное
заболевания. Вакцинация против кори, эпидемического обследование — это начало общения медицинских рабо-
паротита и краснухи необходима всем детям, противопо- тников с ребенком и его семьей по широкому кругу со-
казанием к ней служит только тяжелый иммунодефицит циальных и психологических вопросов, являющихся не-
(степень 3 по классификации Центров контроля и про- отъемлемыми элементами помощи при ВИЧ-инфекции.
филактики заболеваний). Современные данные свиде-
Анамнез
тельствуют, что вакцина против вируса varicella-zoster
безопасна, иммуногенна и эффективна у ВИЧ-инфици- Подробный анамнез заболевания, включающий сведения
рованных детей без признаков иммунодефицита (степень о течении беременности матери, особенностях родов,
1 по классификации Центров контроля и профилактики анамнез роста и развития, позволяет врачу определить
заболеваний). На фоне ВИЧ-инфекции риск ветряной стадию ВИЧ-инфекции. В то же время, он не всегда со-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9-5
Стандартное ведение ребенка



детей в семье. В ходе первичного сбора анамнеза необ-
Таблица 9.2. Первичное обследование ВИЧ-инфицированного ребенка
ходимо также оценить, насколько ребенок и ухаживаю-
щее за ним лицо умеют справляться с тяжелыми ситуа-
Категория Данные
История болезни матери Стадия ВИЧ-инфекции: циями и нуждаются ли они в психиатрической и психо-
- число лимфоцитов CD4; логической помощи. Кроме того, важно разобраться в
- вирусная нагрузка (концентрация РНК ВИЧ);
социальном положении семьи, выяснить ее состав и осо-
- клиническая стадия, осложнения.
бенности, чтобы при необходимости предоставить ей
Анамнез антиретровирусной терапии и профилактики.
Результаты исследований на лекарственную устойчивость. и поддержку со стороны соот-
дополнительную помощь
ветствующих служб. Собрать исчерпывающие сведения
Подтип ВИЧ (штамм).
в ходе одной беседы не всегда возможно, поэтому часто
Наркологический анамнез.
требуется организовывать неоднократные встречи раз-
Акушерский анамнез (метод родоразрешения, продолжительность безводного периода, осложнения)
История болезни ребенка Гестационный возраст. ных сотрудников многопрофильной бригады с семьей.
Вес при рождении. Со временем встает необходимость обсудить вопрос
Анамнез антиретровирусной терапии и профилактики.
раскрытия ВИЧ-статуса другим членам семьи, знакомым
Нарушения в периоде новорожденности.
и ребенку. Наконец, медицинским работникам следует
Анамнез грудного вскармливания.
Рецидивирующие симптомы. хорошо разбираться в культурных и религиозных взгля-
дах своих подопечных, способных повлиять на помощь и
Серьезные заболевания.
лечение.
Возраст полового созревания, менархе.
Анамнез госпитализаций.
Постоянно принимаемые лекарственные средства,лабораторное исследования
Физикальное и аллергия к препаратам.
При физикальном исследовании необходимо точно опре-
Анамнез иммунизации.
Анамнез развития. делять рост, вес, а с рождения до 2 лет — окружность
Школьный анамнез (класс, успеваемость).
головы. Крайне важно полностью осматривать ребенка,
Психиатрический анамнез, наличие поведенческих расстройств.
оценивая состояние отдельных органов и систем. Обяза-
Половой анамнез.
тельная часть физикального исследования — тщательное
Семейный анамнез Основное лицо, ухаживающее за ребенком.
Анамнез заболеваний в семье, включая ВИЧ-инфекцию и туберкулез. обследование (см. гл.
неврологическое и психическое
Источники помощи для других17). Иногда педиатры предпочитают пользоваться упро-
ВИЧ-инфицированных членов семьи.
Члены семьи, получающие антиретровирусную терапию.выявления отклонений в развитии
щенными методиками
Анамнез усыновления, опекунства направлять для более тщательного обследования
и (по обстоятельствам).
Отношения с биологической семьей (для детей у которых нарушения обнаружены. То же
только детей, из приемных семей, детских домов)
Социальный анамнез Основной язык общения. относится и к оценке психического статуса и успехов в
Осведомленность о диагнозе ребенка и других членов семьи.
обучении — эти исследования может проводить как пе-
Религиозные и культурные взгляды.
диатр, так и специалист, прошедший подготовку по пси-
Юридические вопросы, связанные с опекунством.
хиатрии.
Источники дохода семьи.
Медицинская страховка. Лабораторные исследования, назначаемые при пер-
Другие лица, принимающие участие в уходе за ребенком позволяют врачу получить исход-
вичном обследовании,
Физикальное исследование Полное всестороннее физикальное исследование,состоянии иммунитета и тяжести ВИЧ-
ные данные о включая оценку развития
Лабораторные исследования ИФА и иммуноблоттинг на ВИЧ (если ранее не проводились).
инфекции (число лимфоцитов CD4 и концентрация ви-
Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой1.
Содержание лимфоцитов CD4 и CD81. РНК), оценить состояние систем и органов (об-
русной
Вирусная нагрузка (концентрация РНК ВИЧ)крови с лейкоцитарной формулой, биохими-
щий анализ 1.
Азот мочевины крови, уровень ческий анализ крови, показатели функции печени и по-
креатинина.
Биохимические показатели функцииуровни липопротеидов, общий анализ мочи, рентге-
чек, печени.
Уровень холестерина, триглицеридов.
нография грудной клетки, КТ головного мозга и ЭКГ) и
Общий анализ мочи. проверить наличие других инфекций — как передавае-
Серологические исследования на гепатит B и C. ребенку, так и оппортунистических (серо-
мых от матери
Серологические исследования на цитомегаловирусную инфекцию, токсоплазмоз, сифилис и
логические исследования на цитомегаловирусную ин-
инфекцию, вызываемую вирусом varicella-zoster2.
фекцию, токсоплазмоз, сифилис, инфекцию, вызываемую
Проба Манту (при анергической реакции).
вирусом varicella-zoster, гепатит B и гепатит C). Проба
Рентгенография грудной клетки.
КТ или МРТ головного мозга (по показаниям). всем детям старше 1 года и всем детям,
Манту показана
ЭКГ/ЭхоКГ3. которые контактировали со взрослыми с активным ту-
1
беркулезом (табл. 9.2).
Исходные данные необходимо подтвердить в течение 4 нед. до начала антиретровирусной терапии.
2
При получении положительного результата серологического исследования у ребенка младше 12 мес. исследование необходимо повторить,
когда ему исполнится 1 год, то есть когда из его крови материнские9.3.3. Наблюдение за ВИЧ-инфицированным ре-
антитела наверняка исчезнут.
бенком
3
В некоторых центрах настаивают на проведении ЭКГ и ЭхоКГ всем детям при первичном обследовании. Иногда фонды медицинского
страхования не оплачивают эти исследования.
Наблюдение за течением ВИЧ-инфекции
держит исчерпывающие сведения. При сборе анамнеза В полной мере оценить тяжесть ВИЧ-инфекции у ре-
ребенка старшего возраста и подростка необходимо оп- бенка или подростка позволяют иммунологические, ви-
ределить стадию полового развития по Таннеру и полу- русологические и клинические исследования. Наиболее
чить данные о менструальном цикле. В семейном анам- точно функцию иммунной системы отражают число и
незе необходимо указать наличие ВИЧ-инфекции у дру- доля лимфоцитов CD4 и CD8. Число лимфоцитов CD4
гих членов семьи, особенно у братьев и сестер. Родите- является независимым прогностическим показателем,
лям следует посоветовать выяснить ВИЧ-статус всех позволяющим оценить вероятность прогрессирования




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9-6 Илейн Абрамс, Лайза-Ги Робинсон



ВИЧ-инфекции [27]. Чтобы правильно интерпретировать - Желудочно-кишечный тракт. Биохимические пока-
число лимфоцитов CD4, необходимо учесть возраст ре- затели функции печени — раз в 3 мес.
бенка, поскольку в норме в первые 6 лет жизни оно по- - Мочевыводящая система. Анализ мочи — раз в год.
степенно сокращается (см. гл. 1). Если состояние ребенка - Кроветворение. Общий анализ крови с лейкоцитар-
стабильно, данный показатель обычно определяют раз в ной формулой — раз в 3 мес.
3 мес. Показаниями к более частым исследованиям слу- В отсутствие симптомов большинство перечислен-
жат быстрое снижение числа или доли лимфоцитов CD4, ных исследований требуется проводить с указанной пе-
стремительный рост концентрации вирусной РНК, явное риодичностью. При появлении симптомов поражения

<< Предыдущая

стр. 2
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>