<< Предыдущая

стр. 3
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

клиническое ухудшение, а также назначение новой той или иной системы соответствующие исследования
схемы терапии. выполняют безотлагательно. На поздних стадиях ВИЧ-
Концентрация вирусной РНК в плазме (вирусная на- инфекции потребность в оценке функции систем и орга-
грузка) позволяет судить об эффекте лечения и риске нов возникает чаще и определяется клиническим состоя-
прогрессирования ВИЧ-инфекции [27–31]. У детей в нием ребенка. На фоне приема антиретровирусных
стабильном состоянии ее следует определять каждые 3— средств раз в 3 мес. следует проводить контрольные ис-
4 мес. Показания к более частому исследованию: скачок следования (общий анализ крови с лейкоцитарной фор-
концентрации РНК ВИЧ, резкое клиническое ухудшение, мулой, активность печеночных аминотрансфераз и фер-
быстрое снижение числа или доли лимфоцитов CD4, ментов поджелудочной железы, уровни липопротеидов
изменение схемы антиретровирусной терапии. Сущест- крови и так далее), набор которых определяется спек-
вует несколько методов количественного определения тром побочного действия принимаемых ребенком лекар-
концентрации вирусной РНК, и каждый обладает своим ственных средств. График проведения этих исследований
порогом чувствительности (подробнее см. гл. 4). В связи приведен в табл. 9.2 и 9.3.
с этим вирусную нагрузку у одного и того же ребенка
Лечение ВИЧ-инфекции
крайне важно определять всегда одним и тем же мето-
дом, поскольку результаты, полученные разными мето- Антиретровирусная терапия у детей постоянно развива-
дами, могут существенно различаться. ется. Врачи, которые ей занимаются, должны знать все о
применяемых лекарственных средствах, режиме их
Регулярная оценка состояния систем и органов, под-
приема, их побочных эффектах и лекарственных взаи-
робный анамнез и полное физикальное исследование —
модействиях. Педиатры, ведущие ВИЧ-инфицированных
обязательные компоненты ведения каждого ребенка. В
детей, должны регулярно отслеживать эффект антирет-
некоторых случаях выявить нарушение функции органа
ровирусной терапии, а также соблюдение ее режима
удается до появления симптомов. Ниже (и в табл. 9.3)
(подробнее об антиретровирусной терапии, соблюдении
приведены методы диагностики нарушений отдельных
ее режима и лекарственной устойчивости см. гл. 18, 13, и
органов и систем.
21). Прежде чем начать антиретровирусную терапию,
- Центральная нервная система. Оценка развития: дети
следует не только провести клиническое исследование и
старше 2 лет — раз в год; неврологическое обследо-
получить лабораторные данные (вирусная нагрузка,
вание: раз в год.
число и доля лимфоцитов CD4), но и самым тщательным
- Сердечно-сосудистая система. Рентгенография
образом изучить готовность близких ребенка к терапии.
грудной клетки, ЭКГ и ЭхоКГ — каждые 3—5 лет.
Чтобы ребенок соблюдал врачебные назначения, порой с
- Дыхательная система. Проба Манту — раз в год;
ним требуется специально заниматься. После назначения
рентгенография грудной клетки — каждые 3—5 лет.


Таблица 9.3. График контрольных лабораторных и диагностических исследований при ВИЧ-инфекции у детей
Частота Исследования
Раз в 3 мес.1 Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.
Содержание лимфоцитов CD4 и CD8.
Концентрация РНК ВИЧ (вирусная нагрузка).
Исследования, назначаемые для диагностики побочного действия антиретровирусных и других
лекарственных средств2
Раз в 6 мес. Оценка развития — до 2 лет.
Офтальмологическое исследование — при повышенном риске ретинита, о котором свидетельствуют
положительный результат серологических исследований на цитомегаловирусную инфекцию или
токсоплазмоз и низкое число лимфоцитов CD43
Раз в 12 мес. Анализ мочи.
Серологические исследования на цитомегаловирусную инфекцию и токсоплазмоз (детям, у которых ранее
были получены отрицательные результаты).
Проба Манту.
Уровень холестерина, триглицеридов.
Оценка развития — с 2 лет.
Консультация стоматолога — с 1 года.
Оценка зрения и слуха
Раз в 3—5 лет Рентгенография грудной клетки.
ЭКГ/ЭхоКГ4
1
При наличии показаний — чаще.
2
Выбор исследований определяется спектром побочного действия конкретного препарата. Перед назначением нового лекарственного
средства целесообразно определять исходные показатели.
3
При получении положительного результата серологического исследования у ребенка младше 12 мес. исследование необходимо повторить,
когда ему исполнится 1 год, то есть когда из его крови материнские антитела наверняка исчезнут.
4
В некоторых центрах настаивают на проведении ЭКГ и ЭхоКГ всем детям при первичном обследовании. Иногда фонды медицинского
страхования не оплачивают эти исследования.


Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9-7
Стандартное ведение ребенка



новой схемы терапии вирусную нагрузку и число лим- являть и лечить психические расстройства легче, если в
фоцитов CD4 необходимо определять раз в месяц. Если состав многопрофильной бригады входит психиатр. За-
вирусную нагрузку подавить удалось, вирусологические частую во имя здоровья и психологического благополу-
и иммунологические тесты, а также исследования, на- чия ребенка и семьи уместно, а порой и обязательно на-
правленные на оценку побочного действия препаратов (в значать консультации специалистов и медикаментозное
том числе общий анализ крови, биохимические показа- лечение.
тели функции печени, уровни липопротеидов), можно Подростки — особенно сложная группа ВИЧ-инфи-
проводить реже — раз в 3 мес. При ухудшении состоя- цированных пациентов. Вопросы ведения ВИЧ-инфици-
ния те же исследования нередко требуется проводить рованных подростков рассмотрены в гл. 14 и 15.
чаще. Начало и изменение антиретровирусной терапии
Просвещение и поддержка ребенка и семьи
обсуждается в гл. 18. Непременным условием долговре-
менного успеха лечения является соблюдение врачебных Поддержка и просвещение ВИЧ-инфицированного ре-
назначений (см. гл. 13). бенка
По мере того, как ребенок подрастает, его необходимо
Профилактика оппортунистических инфекций
вовлекать в процесс лечения и психологической помощи.
Обязательным элементом стандартного ведения ВИЧ-
В частности, ему важно постоянно рассказывать, как
инфицированного ребенка является профилактика оп-
ВИЧ-инфекция влияет на его организм, и объяснять,
портунистических инфекций. Самые распространенные
почему ему нужны те или иные виды помощи. Участие
их возбудители — Pneumocystis carinii, Mycobacterium
ребенка в принятии решений относительно выбора ре-
avium-intracellulare, Candida spp., цитомегаловирус и
жима медикаментозной терапии обычно способствует
Toxoplasma gondii. Чтобы оценить риск оппортунистиче-
лучшему соблюдению врачебных назначений. Когда
ских инфекций и необходимость специфической профи-
ребенок становится достаточно разумным, чтобы вос-
лактики, важно знать состояние иммунной системы ре-
принимать сложную информацию, его родным следует
бенка, судить о котором позволяет число и доля лимфо-
посоветовать рассказать ему о его болезни. Зачастую
цитов CD4. С внедрением в практику рекомендаций по
взрослые не хотят или не готовы раскрыть тайну. Врач
профилактике пневмоцистной пневмонии заболевае-
должен помочь им пройти путь к откровенной беседе с
мость данной инфекцией значительно снизилась, осо-
ребенком, оказывая им постоянную поддержку [35]. Во
бенно среди детей младшего возраста [32]. На основании
избежание дальнейшего распространения ВИЧ-инфек-
данных, полученных среди взрослых, показанием к про-
ции, правду о своем ВИЧ-статусе ребенок должен узнать
филактике инфекции, вызванной Mycobacterium avium-
прежде, чем начнет вести половую жизнь (см. гл. 15).
intracellulare, служит выраженный иммунодефицит [33].
Оценка ситуации в семье, поддержка и просвещение
Тяжелый кандидоз (кандидозный эзофагит или тяжелый
семьи
рецидивирующий кандидозный стоматит) часто требует
агрессивного лечения. (Профилактике оппортунистиче- ВИЧ-инфекция затрагивает родственников ребенка и
ских инфекций посвящена гл. 11.) отражается на ближайшем окружении семьи. Члены се-
мьи несут тяготы ухода за хронически больным ребен-
Выявление и лечение психических расстройств ком, что особенно трудно, учитывая сложность лечения,
Круг психиатрических проблем, описанных у ВИЧ-ин- необходимость ежедневно давать лекарственные сред-
фицированных детей, весьма широк. В их числе — эмо- ства и распространенность предубеждений в обществе.
циональные и аффективные, умственные и поведенче- Чтобы помочь родственникам ребенка достичь как
ские расстройства, а также сложности в обучении [26, можно лучшего физического и душевного самочувствия,
34]. Эти дети вынуждены преодолевать трудности жизни их психологические и социальные потребности необхо-
с хроническим заболеванием, окутанным массой преду- димо понимать и удовлетворять. Молодые матери, у ко-
беждений, одновременно переживая основные этапы торых ВИЧ-инфекция была обнаружена незадолго до
нормального развития — подростковый период, обрете- родов или вскоре после них, вынуждены заботиться о
ние самостоятельности, построение отношений с ровес- новорожденном, не успев пережить потрясение от по-
никами, половое созревание. Кроме того, многие ВИЧ- ставленного диагноза. Такие женщины должны помогать
инфицированные дети и молодые люди принадлежат к и ребенку, и себе, но им мешают депрессия, другие пси-
национальным меньшинствам или растут в социально и хические расстройства, отсутствие навыков ухода за ре-
материально неблагополучной среде, в которой распро- бенком, неспособность справляться с критическими си-
странены потребление наркотиков, психические рас- туациями, а порой и алкоголь с наркотиками. ВИЧ-ин-
стройства, постоянный стресс и психологические про- фицированные родители детей постарше нередко тоже
блемы. Сочетание сложной социальной обстановки с нуждаются в лечении, многие из них продолжают бо-
тяготами, связанным с ВИЧ-инфекцией, приводит к роться с наркологическими проблемами, уже ставшими
тому, что среди ВИЧ-инфицированных детей встречается причиной их болезни. Приемные родители, которые соз-
огромное количество психических расстройств. В их нательно и с любовью приняли в свой дом ВИЧ-инфици-
числе — задержка развития, неспособность к обучению, рованного малыша, порой сгибаются под грузом расту-
синдром нарушенного внимания, депрессия, антисоци- щих душевных и психологических потребностей ре-
альное и посттравматическое стрессовое расстройство. бенка, связанных с наступлением подросткового воз-
Педиатры общей практики обязаны особенно чутко и раста. Члены многопрофильной бригады должны уметь
внимательно относиться к психическому состоянию ре- выявлять и решать эти многогранные проблемы, предос-
бенка и стараться часто (например, на каждой консуль- тавляя необходимую помощь, обеспечивая комплексное
тации) оценивать наличие психических отклонений. Вы- ведение и при необходимости направляя своих подопеч-




Руководство по оказанию помощи ВИЧ-инфицированным детям. Под ред. С. Зайхнера и Дж. Рид
9-8 Илейн Абрамс, Лайза-Ги Робинсон



ных к другим специалистам. 9.4. Заключение
Ведение ребенка и принятие решений по его лечению
должны быть результатом сотрудничества многопро- Стандартным ведением ВИЧ-инфицированного или кон-
фильной бригады с ребенком и его близкими. Обязатель- тактировавшего с ВИЧ ребенка должен заниматься педи-
ным компонентом стандартного ведения ВИЧ-инфици- атр, знающий особенности этого хронического заболева-
рованного ребенка и подростка является постоянное про- ния. Чтобы ведение ребенка отвечало наивысшим стан-
свещение по вопросам ВИЧ-инфекции — пациент дол- дартам, лечащий врач должен руководить работой дру-
жен узнать о естественном течении ВИЧ-инфекции, ее гих специалистов, психологических и социальных служб.
клинической картине, назначаемых при ней лаборатор- Не инфицированный ВИЧ ребенок, рожденный ВИЧ-
ных исследованиях, пользе и недостатках антиретрови- инфицированной женщиной, столь пристального меди-
русной терапии, профилактике оппортунистических ин- цинского внимания не требует, однако его психологиче-
фекций и сопутствующих заболеваниях. Важно посто- ские и социальные потребности зачастую весьма велики
янно напоминать о необходимости строго соблюдать в силу наличия этой хронической болезни в его семье.
режим лечения и выяснять, что может этому помешать. Потребности ВИЧ-инфицированного ребенка и его близ-
Педиатр обязан узнать, насколько члены семьи ребенка ких связаны как с острыми нарушениями, так и с про-
свыклись с необходимостью лечения и как они сами от- блемами, присущими хронической и — в конечном
носятся к перспективе постоянно строго соблюдать итоге — смертельной болезни. Тем не менее, умелые и
сложный режим приема лекарственных средств и давать слаженные действия многопрофильной бригады, новые
ребенку препараты по несколько раз в день. эффективные лекарственные средства и активное уча-
стие ребенка и его близких в медицинской, психологиче-
У ВИЧ-инфицированных детей, посещающих школу
ской и социальной помощи позволяют многим детям
и детский сад, возникают особые трудности. Они обсуж-
выживать и становиться взрослыми.
даются в гл. 44.



ЛИТЕРАТУРА
10. Centers for Disease Control and Prevention. Guidelines for the
1. Connor E. M., Sperling R. S., Gelber R. et al. Reduction of use of antiretroviral agents in pediatric HIV infection, 1998.
maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus MMWR 47 (No. RR-4): 1–43 (последние обновления
type 1 with zidovudine treatment. New Engl. J. Med. 331 : 18 доступны на сайте: http://AIDSInfo.nih.gov).
(1994), 1173–80.
11. Hanson I. C., Antonelli T. A., Sperling R. S. et al. Lackoftumors
2. Shaffer N., Chuachoowong R., Mock P. A. et al. Short-course in infants with perinatal HIV-1 exposure and fetal/neonatal
zidovudine for perinatal HIV-1 transmission in Bangkok, exposure to zidovudine. J. AIDS Hum. Retrovirol. 20 : 5 (1999),
Thailand: a randomized controlled trial. Lancet 353 : 9155 463–7.
(1999) 773–80.
12. Blanche S., Tardieu M., Rustin P. et al. Persistent mitochondrial
3. The PETRA study team. Efficacy of three short-course regimens dysfunction and perinatal exposure to antiretroviral nucleoside
of zidovudine and lamivudine in preventing early and late analogues. Lancet 354 (1999), 1084–9.
transmission of HIV-1 from mother to child in Tanzania, South
13. The Perinatal Safety Review Working Group. Nucleoside
Africa, and Uganda (Petra study): a randomised, double- blind,
exposure in the children of HIV-infected women receiving
placebo-controlled trial. Lancet. 359 : 9313 (2002), 1178–86.
antiretroviral drugs: absence of clear evidence for mitochondrial
4. Guay L. A., Musoke P., Fleming T. et al. Intrapartum and disease in children who died before 5 years of age in five United
neonatal single-dose nevirapine compared with zidovudine for States cohorts. J. AIDS 25 (2000), 261–8.
prevention of mother-to-child transmission of HIV-1 in
14. Cunningham C. K., Charbonneau T. T., Song K. et al.
Kampala, Uganda: HIVNET 012 randomised trial. Lancet 354 :
Comparison ofhumanimmunodeficiency virus 1DNApolymerase
9181 (1999), 795–802.
chain reaction and qualitative and quantitative RNA polymerase
5. Wade N. A., Birkhead G. S., Warren B. L. et al. Abbreviated chain reaction in human immunodeficiency virus 1-exposed
regimens of zidovudine prophylaxis and perinatal transmission infants. Pediatr. Infect. Dis. J. 18 (1999), 30–5.
of the human immunodeficiency virus. NewEngl. J.Med. 339 :
15. Delamare C., Burgard M., Mayaux M. J. et al. HIV-1 RNA
20 (1998), 1409–14.
detection in plasma for the diagnosis of infection in neonates.
6. The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery The French Pediatric HIV Infection Study Group. J. AIDSHum.
and risk of vertical transmission of HIV-1 - a meta-analysis of Retrovirol. 15 : 2 (1997), 121–5.
15 prospective cohort studies. N. Engl. J. Med. 340 : 13 (1999),
16. Benjamin D. K., Miller W. C., Fiscus S.A. et al. Rational testing
977–87.
of the HIV-exposed infant. Pediatrics 108 : 1 (2001), E3.
7. The European mode of delivery collaboration. Elective
17. Dunn D. T., Brandt C. D., Krivine A. et al. The sensitivity of
cesarean-section versus vaginal delivery in prevention of vertical
HIV-1 DNA polymerase chain reaction in the neonatal period
HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. Lancet 353 :
and the relative contributions of intra-uterine and intra-partum
9158 (1999), 1035–9.
transmission. AIDS 9 (1995), F7-11.
8. Cooper E. R., Charurat M., Mofenson L. et al. Combination
18. McKinney R.E. & Robertson J.W. Effect of human
antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1
immunodeficiency virus infection on the growth of young
infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission.
children. Duke Pediatric AIDS Clinical Trials Unit. J. Pediatr.
J AIDS 29 : 5 (2002), 484–94.
123 : 4 (1993), 579–82.
9. Wade N., Birkhead G. & French P. T. Short courses of
19. Abrams E. J., Matheson P. B., Thomas P. A. et al. Neonatal
zidovudine and perinatal transmission of HIV. NewEngl. J.Med.
predictors of infection status and early death among 332 infants
340 (1999), 1042–3.


<< Предыдущая

стр. 3
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>