<< Предыдущая

стр. 2
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Если в сыворотке имеются антитела к тем или иным нанесенным на мембрану
вирусным антигенам, они оседают на соответствующие участки мембраны.
Чтобы выявить образовавшиеся комплексы антиген—антитело, используют
меченые ферментами антитела с соответствующим субстратом. В результате
на мембране появляются так называемые полосы.
6 Grundlagen

Антигены ВИЧ и соответствующие им полосы мембраны для
иммуноблоттинга обозначают как «p» (протеин) или «gp» (гликопротеид). За
обозначением указывается молекулярная масса (умноженная на 1000). Все
эти антигены можно разделить на три группы (в качестве примера взят
иммуноблоттинг на ВИЧ-1): Env — гликопротеиды внешней оболочки (gp41,
gp120, gp160), Gag — капсидные белки (p18, p24/25, p55) и Pol —протеины
обратной транскриптазы, протеазы и интегразы (p34, p40, p52, p68).
Иммуноблоттинг, будучи подтверждающим тестом, проводится только при
получении реактивного результата скрининг-теста. В продаже имеются
наборы для иммуноблоттинга на ВИЧ-1 и на ВИЧ-2. Результат
иммуноблоттинга может быть положительным, отрицательным или
сомнительным (неполный набор полос). Последний может свидетельствовать
о пограничных или неспецифических реакциях.
Критерии положительного результата иммуноблоттинга различаются в
зависимости от организации, которая их разработала. Так, «Американский
Красный Крест» определяет результат иммуноблоттинга как положительный
при появлении хотя бы одной полосы каждой группы (одной полосы группы
Gag, одной — группы Pol и одной — группы Env). Управление по контролю
качества пищевых продуктов и лекарственных средств США (FDA)
установило следующие критерии положительного результата
иммуноблоттинга: полосы p24, p34 и gp41 (или gp120/160) (Centers for Disease
Control and Prevention, 1989). В соответствии с рекомендациями ВОЗ, счесть
результат иммуноблоттинга положительным позволяет наличие двух полос
группы Env. В Германии нормативом 58969 часть 41 Немецкого
нормативного института установлено следующее правило (Deutsches Institut
fur Normung, 2000): образец сыворотки ВИЧ-положителен, если он
взаимодействует хотя бы с одним вирусным гликопротеидом и одним
протеином. При любом другом наборе полос результат иммуноблоттинга
считается сомнительным.
Среди недостатков иммуноблоттинга — высокая стоимость, относительная
сложность методики исследования и неизбежная субъективность при
считывании и толковании результатов. В связи с этим многие страны
предпочли разработать специальные алгоритмы подтверждения результатов.
В них указано, при каких обстоятельствах следует использовать те или иные
сочетания методов ИФА или экспресс-тестов с известными
чувствительностью и специфичностью.
Чтобы поставить диагноз ВИЧ-инфекции, необходимо не только провести
подтверждающие тесты (например, иммуноблоттинг), но и обязательно
исследовать еще один — полученный в другое время — образец крови. По
возможности, сообщать пациенту диагноз следует только после тестирования
второго образца крови.

Экспресс-тесты
Сегодня выпускается множество экспресс-тестов на ВИЧ. Они известны как
«тест на месте», «тест у постели больного» и «упрощенный экспресс-тест». В
их основе лежит один из четырех методов: реакция агглютинации, ИФА на
полимерных мембранах (тест-полоски), иммунологический фильтрационный
Error! Style not defined. 7

анализ либо иммунохроматография (Giles 1999, Branson 2000). Большинство
таких тестов позволяет получить результат через 15—30 минут. Многие
предназначены для исследования цельной или капиллярной крови (из кончика
пальца или мочки уха), что исключает существующую при исследовании
венозной крови необходимость центрифугировать образец.
Во многих экспресс-тестах имеется «встроенный» контроль, то есть
контрольная полоса, показывающая, верно ли нанесены кровь и реагенты
(когда они есть). Если контроль свидетельствует об ошибке, результат теста
считается недействительным (важно не получить ложноотрицательный
результат, который возможен, например, когда кровь не нанесена или
результат считан раньше времени).
Подобные экспресс-тесты полезны, когда результат необходимо получить
быстро, например, в приемном отделении, перед срочными хирургическими
вмешательствами или после случайной травмы иглой. Кроме того, они
позволяют сократить частоту «невостребованности» результатов
тестирования, ведь при получении результата теста через несколько дней
некоторые пациенты не обращаются за ним. Поскольку экспресс-тесты
просты в исполнении и не требуют сложного оборудования, они служат
хорошим подспорьем для развивающихся стран (Branson 2003; WHO 2004).
Тем не менее, такие тесты должны отвечать всем основным требованиям,
предъявляемым к скрининг-тестам на основе ИФА (WHO/UNAIDS 1998).
Теоретически, в развитых странах экспресс-тесты должны использоваться
только в качестве ориентировочных, и после них пациентам следует как
можно скорее пройти полноценное лабораторное тестирование. Основной
проблемой применения экспресс-тестов (помимо потребности в обучении
персонала) является необходимость консультировать пациента перед
тестированием и получать его согласие на проведение теста. Кроме того,
любой тест на ВИЧ, доступный непрофессионалам, может использоваться
неправомерно (скажем, для принудительного тестирования заключенных).
В настоящее время в Управлением по контролю качества пищевых
продуктов и лекарственных средств США лицензированы несколько новых
экспресс-тестов на ВИЧ: OraQuick® (OraSure Technologies, Пенсильвания,
США), Reveal™ (MedMira Laboratories, Галифакс, Новая Шотландия), Uni-
Gold Recombigen™ (Trinity Biotech, Ирландия) и одноразовая диагностическая
система Murex. Недавно, после ряда настораживающих ошибок (было
установлено, что по крайней мере у пяти ВИЧ-инфицированным реактивный
результат экспресс-теста был расценен как ложноположительный, и им
сообщили, что у них нет ВИЧ-инфекции!) Центры контроля и профилактики
заболеваний (CDC) указали на необходимость проверять результаты
экспресс-тестов качественными подтверждающими тестам, а при
необходимости и контрольными тестами через 4 недели (CDC 2004).

Материал для тестирования
Как правило, в тестах на антитела к ВИЧ исследуют сыворотку, плазму,
обработанную ЭДТА, и — иногда — цельную кровь. Если исследование
проводится не сразу, из образцов плазмы или сыворотки желательно удалить
эритроциты, поскольку гемолиз препятствует проведению некоторых тестов.
8 Grundlagen

Иммуноглобулины можно определить даже в мазке крови, высушенном на
фильтровальной бумаге. Исследование таких сухих мазков на антитела к ВИЧ
используют для массовых (анонимных и не позволяющих идентифицировать
личность) обследований беременных и родильниц. В подобных случаях
используют стандартные тест-карточки для поголовного исследования
новорожденных на фенилкетонурию по методу Гатри (содержание антител в
крови новорожденного отражает таковое в крови его матери). Приготовление
сухих мазков — удобный и недорогой способ получения материала для
исследования в развивающихся странах при недостатке холодильных
установок и транспорта. Полностью высушенная кровь перестает быть
источником инфекций, даже ВИЧ-инфекции.
Для некоторых тестов используют мочу или мазок из полости рта (иногда его
называют слюной, но это неверно, поскольку материалом для исследования
служит отделяемое слизистой) (Tamashiro 1994; King 2000). Экспресс-тест
мазка из полости рта был лицензирован Управлением по контролю качества
пищевых продуктов и лекарственных средств США в марте 2004 г., в нем
используется та же технология, что и в тесте, поставляемом на рынок OraSure
Technologies, который в ноябре 2002 г. был лицензирован в качестве
экспресс-теста на антитела к ВИЧ в цельной крови (см. выше). По
имеющимся данным, этот тест определяет антитела к ВИЧ-1 и ВИЧ-2 с
чувствительностью 99,3% и специфичностью 99,9 %.
В определенных обстоятельствах моча и мазок из полости рта — единственно
возможные материалы для тестирования, поскольку, в отличие от образцов
крови, их получение не требует инвазивного вмешательства. Однако
чувствительность и специфичность тестов, которые проводятся мочой и
мазком из полости рта, по большей части невелики. Таким образом, кровь
остается главным материалом для тестирования. Важно помнить, что
реактивный результат теста на любом материале, безусловно, должен
проверяться подтверждающим тестом.

Характеристики теста
Тесты на антитела к ВИЧ — одни из самых лучших коммерческих
иммунологических тестов. Наиболее важными их характеристиками являются
чувствительность (высокая чувствительность > мало ложноотрицательных
результатов) и специфичность (высокая специфичность > мало
ложноположительных результатов). У каждого теста они свои и
рассчитываются отдельно. Однако наибольший практический интерес
представляют не чувствительность и специфичность теста, а предсказательная
ценность его результатов. Это объясняется тем, именно результаты теста
должны позволить нам определить ВИЧ-статус пациента. Предсказательная
ценность положительного результата — это вероятность того, что пациент с
положительным результатом теста действительно инфицирован. И наоборот:
предсказательная ценность отрицательного результата — это вероятность
того, что пациент с отрицательным результатом теста и в самом деле не
инфицирован. Связь между этими характеристиками представлена в табл. 1.

ТАБЛИЦА 1. Таблица «два на два».
Error! Style not defined. 9

Результат теста:
положительный отрицательный
Истинный ВИЧ-статус положительный положительный ложноотрицательный
пациента
(подтвержденный)
отрицательный ложноположительный отрицательный

Чувствительность
= число положительных результатов / (число положительных результатов +
число ложноотрицательных результатов)
= вероятность положительного результата при наличии инфекции

Специфичность
= число отрицательных результатов / (число отрицательных результатов +
число ложноположительных результатов)
= вероятность отрицательного результата в отсутствие инфекции

Предсказательная ценность положительного результата
= число положительных результатов / (число положительных результатов +
число ложноположительных результатов)
= вероятность наличия инфекции при положительном результате теста

Предсказательная ценность отрицательного результата
= число отрицательных результатов / (число отрицательных результатов +
число ложноотрицательных результатов)
= вероятность отсутствия инфекции при отрицательном результате теста

На первый взгляд это может показаться невероятным, и тем не менее
предсказательная ценность результатов теста зависит не только от его
чувствительности и специфичности, но и от распространенности ВИЧ-
инфекции в данной популяции (то есть от исходной вероятности иметь
соответственно положительный или отрицательный ВИЧ-статус). Эта
зависимость показана на рис. 1 на примере воображаемой популяции с долей
серопозитивных по ВИЧ лиц от 0,02 % (например, доноры крови в
европейской стране) до 20 % (например, группа сексуально активного
населения в стране с высокой распространенностью ВИЧ-инфекции). На рис.
1 видно, что при низкой распространенности ВИЧ-инфекции (0,02%)
преобладающее большинство положительных (или, точнее, реактивных)
результатов теста в действительности ложноположительны:
инфицированными оказываются лишь 4.8% лиц, получивших положительный
результат теста! Напротив, в группе с высоким риском ВИЧ-инфекции
(распространенность 20%) 98% положительных результатов теста
действительно положительны. Именно поэтому в рекомендациях ВОЗ
указано, что при высокой распространенности ВИЧ-инфекции подтверждать
положительные результаты скрининг-тестов не обязательно. Представленные
примеры показывают, насколько важно верно выбрать тактику
подтверждения положительных результатов скрининг-тестов!
К сожалению, описанный статистический феномен нередко используют в
пропагандистских целях. Скажем, в популяции доноров крови в Германии,
10 Grundlagen

где распространенность ВИЧ-инфекции мала, действительно
положительными будет лишь небольшая часть реактивных результатов
скрининг-тестов. Для обследуемых это не должно было бы иметь
существенного значения, поскольку в любом случае реактивный результат
скрининг-теста проверяется и, когда иммуноблоттинг его не подтвердит,
пациенту (или донору крови) просто должны были бы сообщить, что его
ВИЧ-статус не является положительным! Тем не менее, как ни печально,
расхождения между действительно положительными и
ложноположительными результатами часто используют в качестве
«доказательства» мнимой пользы тестов на ВИЧ.

100%
положительного результата
Предсказательная ценность




80%



60%



40%



20%



0%
0,02% 0,2% 2% 20%
Доля серопозитивных лиц

РИСУНОК 1. Зависимость предсказательной ценности положительного результата от
доли серопозитивных лиц в исследуемой популяции при использовании теста с
постоянной специфичностью 99,6% (4 ложноположительных результата на 1000
исследованных образцов).


Когда проводить тестирование?
С момента заражения до тех пор, пока в результате иммунного ответа в крови
ВИЧ-инфицированного появится такое количество антител, которое может
быть выявлено, обычно проходит от 3 до 12 недель. В связи этим не следует
проводить тестирование вскоре после опасного заражением контакта даже
если пациент по вполне понятным причинам обеспокоен и требует
обследования. Однако при профессиональном контакте тестирование
необходимо выполнить немедленно — это необходимо, чтобы убедиться, что
подвергшийся риску заражения медицинский работник изначально
серонегативен! Примерно у 5% лиц с момента заражения до появления в
Error! Style not defined. 11

крови определимого титра антител проходит более 2 месяцев. Следовательно,
следующий тест можно назначить на более поздний срок.
Вероятность приобрести ВИЧ-инфекцию возрастает, если хотя бы на один из
приведенных ниже вопросов пациент может ответить утвердительно.
Вступали ли вы в половые отношения с ВИЧ-инфицированным
партнером без презерватива?
Имелись ли у вас ранее инфекции, передающиеся половым путем, такие
как хламидиоз или гонорея?
Пользовались ли вы теми же шприцами или иглами (общими иглами), что

<< Предыдущая

стр. 2
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>