<< Предыдущая

стр. 3
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

и другие потребители наркотиков?
Делали ли вам переливание крови или ее препаратов в период с 1978 г. по
1985 г?
Вступали ли вы в половой контакт с кем-либо, кто мог бы ответить «да»
на приведенные выше вопросы?
Сегодня все чаще говорится о том, что тестирование на ВИЧ необходимо
«лишить особого статуса» (Manavi et al., 2005; Beckwith et al., 2005).
Установлено, что с распространением эпидемии за пределы групп риска
многие случаи ВИЧ-инфекции могут быть упущены, а дополнительная
нагрузка, связанная с необходимостью проводить полноценное предтестовое
консультирование, может стать препятствием к тому, чтобы медицинские
работники предлагали пациентам пройти тестирование.


Проблема «диагностического окна»
Одна из важнейших проблем тестирования на ВИЧ —так называемый период
диагностического окна. Это срок, который проходит с момента заражения
ВИЧ до появления определимого уровня антител (Busch 1997). Переход
неопределимого титра антител в определимый называется сероконверсией.
Современные скрининг-тесты выявляют ВИЧ-инфекцию через 6 недель после
заражения примерно в 80% случаев, а через 12 недель — почти в 100%
случаев. Крайне редко ВИЧ-инфекция выявляется только через 3—6 месяцев
после заражения. Чтобы сократить период диагностического окна, в
скрининг-тестах четвертого поколения определяются и антитела к ВИЧ, и
антиген p24 (Gurtler 1998, Ly 2001). Однако у тестов такого рода есть свои
сложности: они раньше становятся положительными, но в силу
методологических причин (Meier 2001) они дают второй период окна, то есть
спустя некоторое время их результаты становятся отрицательными.
На ранних этапах сероконверсии скрининг-тесты дают пограничный или
слабоположительный результат. Используемый для подтверждения
иммуноблоттинг в этот период может не дать ни одной полосы, либо показать
неполный набор полос, причем полоса p24 часто проявляется первой.
Результаты тестирования в подобных случаях нередко неотличимы от
результатов, получаемых у неинфицированных лиц при наличии так или
иначе выраженных неспецифических реакций — у них иногда тоже
проявляется только полоса p24. Это ясно показывает, насколько важно
сообщать в лабораторию, которая выполняет тест, все важные клинические
12 Grundlagen

данные (например: «подозревается недавнее заражение», «стандартный
скрининг-тест» и так далее).
Прояснить ситуацию в подобных случаях порой не удается на протяжении
некоторого времени, но контрольные исследования достаточно скоро
расставляют все по местам. Если сомнительный результат получен в начале
сероконверсии, уже в ближайшее время реактивность сыворотки возрастет и
через несколько недель иммуноблоттинг даст полный набор полос.
Целесообразность применения в начале сероконверсии прямых тестов на
ВИЧ (например, ПЦР), в каждом случае зависит от обстоятельств. Важно
помнить, что антиретровирусная постконтактная профилактика влияет на
результаты таких тестов и может отдалить сероконверсию.
Постепенное нарастание реактивности сыворотки в ходе сероконверсии
можно использовать в целях эпидемиологической диагностики. Так
называемая стратегия тестирования «со снижением чувствительности»
позволяет оценивать заболеваемость — то есть частоту новых случаев
инфекции. Она в корне отличается от распространенности (частоты всех
выявляемых случаев ВИЧ-инфекции), которую определяют стандартные
тесты на антитела к ВИЧ. Продуманно комбинируя высокочувствительные
тесты на антитела к ВИЧ с менее чувствительными, можно определить, какая
доля положительных результатов получена у людей, недавно заразившихся
ВИЧ (Parekh 2001; Constantine et al. 2003).


Прямые тесты на ВИЧ
Диагноз ВИЧ-инфекции можно поставить не только на основании косвенных
признаков (наличия антител к ВИЧ), но и на основании прямых доказательств
присутствия вируса. Непосредственно выявлять ВИЧ требуется лишь в
некоторых случаях и только по показаниям, поскольку стоимость тестов,
которые позволяют это сделать, высока.
Выделение вируса в культуре клеток — исследование, которое приберегают
для особых случаев: оно требует специального оборудования и подготовки, а
кроме того сопряжено с определенным риском и поэтому может проводиться
только в лабораториях с повышенными мерами безопасности.
Существуют и другие прямые тесты на ВИЧ, в частности тест на антиген p24.
В целом ИФА на антиген p24 сегодня вытеснили более чувствительные тесты
на нуклеиновые кислоты ВИЧ, однако скрининг-тесты четвертого поколения
помимо антител к ВИЧ выявляют и антиген p24, что позволяет сократить
период диагностического окна (см. выше).
Вирусные нуклеиновые кислоты (то есть генетический материал ВИЧ) можно
определить различными лабораторными методами. Одни из них выявляют
провирусную кДНК в лейкоцитах (в цельной крови, обработанной ЭДТА),
другие — вирусную РНК в бесклеточной фракции (в плазме или цельной
крови, обработанной ЭДТА).
Качественные тесты на нуклеиновые кислоты ВИЧ позволяют судить о
наличии инфекции. Они дополняют или заменяют тесты на антитела к ВИЧ
при диагностике ВИЧ-инфекции в отдельных случаях — например, при
подозрении на недавнее заражение (в период диагностического окна, когда
Error! Style not defined. 13

антитела не определяются) или при обследовании детей, рожденных ВИЧ-
инфицированными женщинами (в их крови присутствуют материнские
антитела — см. ниже)
Количественные тесты на РНК ВИЧ в плазме позволяют составить прогноз,
следить за результатами лечения и оценивать вирулентность (Berger 2002).
Наиболее чувствительные количественные тесты определяют РНК ВИЧ в
концентрации около 50 копий/мл.
Для выявления генетического материала ВИЧ существует множество
коммерческих тестов и тестов «домашнего применения». В их основе лежат
различные методики: полимеразная цепная реакция (ПЦР), метод
разветвленной ДНК, метод амплификации, основанной на нуклеотидной
последовательности, или лигазная цепная реакция. Исследование так
называемой вирусной нагрузки сегодня в клинической практике незаменимо:
оно позволяет как оценивать прогноз, так и следить за эффективностью
лечения.


Результаты теста
Ложноположительный результат иммуноблоттинга — чрезвычайная редкость.
В связи с этим положительный результат иммуноблоттинга подтверждает
наличие специфических антител к ВИЧ и — следовательно —ВИЧ-инфекции.
О положительном результате тестирования говорят, когда скрининг-тест и
подтверждающий тест дали положительные результаты, а вероятность
ошибки при идентификации исследуемых образцов была исключена взятием
другого образца. Положительный результат тестирования на ВИЧ означает,
что обследованный:
инфицирован ВИЧ, то есть в его организме присутствует вирус,
являющийся причиной СПИДа (исключение — маленькие дети; см. ниже);
способен передать ВИЧ другим людям, если не будут приняты меры
предосторожности (см. гл. о передаче ВИЧ).
Положительный результат тестирования на ВИЧ НЕ означает, что
обследованный пациент:
болен СПИДом;
обязательно заболеет СПИДом.
Отрицательный результат тестирования на ВИЧ означает, что:
в крови обследованного на момент проведения исследования антитела к
ВИЧ не определялись.
Отрицательный результат тестирования на ВИЧ НЕ означает, что
обследованный:
не инфицирован ВИЧ (тестирование могло проводиться в период
диагностического окна);
обладает иммунитетом или устойчивостью к ВИЧ;
может вступать в половые отношения, не соблюдая правил безопасного
секса.
14 Grundlagen

По истечении периода диагностического окна (через 6 и более месяцев после
чреватого заражением контакта) скрининг-тесты на ВИЧ редко дают
ложноотрицательный результат. Следовательно, отрицательный результат
тестирования на этом этапе означает, что обследуемый не инфицирован
ВИЧ — при условии, конечно, что за это время риску заражения ВИЧ он
более не подвергался.
«Сомнительный» результат подтверждающего теста встречается редко. Что
он означает?
Тест не дал однозначного результата. Следовательно, в ближайшем
будущем необходимо провести контрольное тестирование. Подозревать
острую лихорадочную стадию ВИЧ-инфекции и начало сероконверсии
прежде всего заставляют такие клинические проявления, как лихорадка,
увеличение лимфоузлов, сыпь и неврологические нарушения. Иногда тест на
антитела реакцию дает, а при иммуноблоттинге полный набор полос еще не
определяется. Сероконверсия следует определенной динамике, и при
иммуноблоттинге одни полосы (например, p24 или gp120) проявляются
раньше, а другие — позже.
Если результат иммуноблоттинга сомнителен, но клиническая картина
или данные анамнеза заставляют подозревать острую фазу ВИЧ-инфекции,
следует провести прямое исследование на ВИЧ — ПЦР. Это необходимо,
чтобы своевременно выявить и, возможно, начать лечить ВИЧ-инфекцию (см.
также гл. «Острая лихорадочная фаза ВИЧ-инфекции»). Чем раньше, тем
лучше!
Внимание! Если при подозрении на недавно приобретенную ВИЧ-инфекцию
используется количественный тест на РНК ВИЧ в плазме (он часто доступнее
ПЦР на провирусную кДНК в лейкоцитах), важно помнить о вероятности
ложноположительного результата (Rich 1999). В подобных случаях вирусная
РНК как правило определяется в низкой концентрации (обычно не более 2000
копий/мл), что в острой фазе ВИЧ-инфекции маловероятно, поскольку для
нее характерна высокая вирусная нагрузка. Как бы то ни было,
ложноположительные результаты тестов на вирусную нагрузку порой вносят
путаницу и приводят к ошибочному диагнозу.
Вероятность ошибки существует при использовании любого теста на
вирусную нагрузку. Если упустить это из вида, не инфицированный пациент
будет признан инфицированным, что чревато многочисленными пагубными
последствиями. Не допустить подобной ошибки (безошибочное соблюдение
методики теста и соответствующий контроль качества исследований в
лаборатории мы не обсуждаем) позволяет тест на провирусную кДНК в
лейкоцитах, который, однако, выполняют в относительно редкие
лаборатории.


Особый случай: дети, рожденные ВИЧ-
инфицированными женщинами
К счастью, риск передачи ВИЧ от матери ребенку (ПМР) (см. гл. о ВИЧ-
инфекции и беременности) в развитых странах весьма сократился и, по-
видимому, сегодня не превышает 1%. Тем не менее, проводить диагностику
Error! Style not defined. 15

ВИЧ-инфекции необходимо всем новорожденным, чьи матери инфицированы
ВИЧ!
У детей, рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, антитела к ВИЧ в
норме определяются примерно до 12—15 мес. Это пассивно приобретенные
антитела, которые проникали в кровь плода через плаценту начиная примерно
с 30-й недели внутриутробного развития. Материнские IgG-антитела
обеспечивают ребенку более или менее выраженный иммунитет ко многим
инфекциям, однако против ВИЧ они бессильны. Таким образом, у всех детей,
рожденных ВИЧ-инфицированными женщинами, в том числе и у не
инфицированных (их всегда большинство), тесты на антитела к ВИЧ
изначально дают положительный результат. Однако со временем
реактивность сыворотки снижается и, как только материнские антитела из
крови не инфицированного ВИЧ ребенка исчезнут, тесты на антитела к ВИЧ
становятся отрицательными.
Раньше диагностика ВИЧ-инфекции у новорожденных занимала очень много
времени и требовала регулярных повторных исследований крови. Чтобы
достоверно исключить ВИЧ-инфекцию у ребенка, обычно приходилось
ждать 9 или больше месяцев, пока титр антител к ВИЧ в крови ребенка не
упадет (Newell 1995). Если антитела к ВИЧ сохранялись в крови рожденного
ВИЧ-инфицированной женщиной ребенка после того, как ему исполнялось 15
месяцев, ему ставили диагноз ВИЧ-инфекции.
Сегодня поставить диагноз ребенку можно раньше — с помощью ПЦР.
Убеждаться в присутствии или (как мы всегда надеемся) в отсутствии вируса
в крови ребенка необходимо с помощью прямых тестов на ВИЧ. Пока не
ясно, какой из двух методов более чувствителен: определение провирусной
(внутриклеточной) кДНК в лейкоцитах или же вирусной РНК (внеклеточной)
в плазме. В любом случае, каждый положительный результат теста
необходимо подтверждать исследованием другого образца.
Внимание! Многие тесты на нуклеиновые кислоты ВИЧ не чувствительны,
если инфекция вызвана «экзотическими» штаммами ВИЧ: ВИЧ-1 не подтипа
B и ВИЧ-2. В подобных случаях они дают ложноотрицательный результат
(Haas 1996). Чтобы исключить такую вероятность, при необходимости
(например, если мать или лицо, от которого она заразилась ВИЧ, — не
европейцы) тест проводят с кровью матери. Это позволяет установить,
способен ли используемый тест определить данный штамм ВИЧ. Если ПЦР
при исследовании материнской крови дала положительный результат,
отрицательный результат ПЦР при исследовании крови ребенка можно
считать достоверным. В противном случае кровь ребенка необходимо
исследовать чувствительным к редким штаммам ВИЧ методом в
специализированной лаборатории, либо прибегнуть к тестам на антитела к
ВИЧ со всеми упомянутыми оговорками (см. выше).
Исключить ВИЧ-инфекцию у ребенка, рожденного ВИЧ-инфицированной
женщиной, позволяют лишь два отрицательных результата ПЦР: один должен
быть получен в возрасте от 1 до 4 месяцев, другой — в возрасте старше 4
месяцев. Только в таком случае можно уверенно утверждать, что у ребенка
ВИЧ-инфекция отсутствует (Rossi 1992). Кроме того, ПЦР детям проводят
раньше — до месячного возраста (но не в первые дни жизни, поскольку
16 Grundlagen

можно случайно определить материнский вирус). Это необходимо, поскольку
ранняя диагностика ВИЧ у новорожденного позволяет начать профилактику
пневмоцистной пневмонии и антиретровирусную терапию в первые месяцы
жизни ребенка. Если первая же ПЦР положительна (и результат был
подтвержден), ребенок был инфицирован внутриутробно (встречается реже).
При передаче ВИЧ во время родов (именно так бывает чаще всего)
обнаружить вирус удается только более поздним исследованиям. Внимание!
При естественном вскармливании риск передачи ВИЧ от матери ребенку
весьма высок, и все сказанное относится только к случаям, в которых
передача ВИЧ в послеродовом периоде исключена.
Чтобы убедиться в отсутствии ВИЧ-инфекции у ребенка, рожденного ВИЧ-
инфицированной женщиной, помимо отрицательных результатов ПЦР
необходимо получить хотя бы один отрицательный результат теста на
антитела к ВИЧ в возрасте, когда материнские антитела полностью
элиминируются.


Особый случай: травма иглой и прочие контакты,
чреватые заражением ВИЧ на рабочем месте
В данном случае возникают две проблемы: тестирование пациента, который
может быть источником инфекции (источника или донора), и тестирование
медицинского работника, подвергшегося риску заражения (пострадавшего
или реципиента). Безусловно, по юридическим и прочим соображениям,
решать эти проблемы необходимо в соответствии с национальными и
местными нормативами.
Если источник известен, его (после соответствующего консультирования и
получения согласия) необходимо обследовать. Теоретически, следует
немедленно вызвать начальника пострадавшего, чтобы он отдал
распоряжение о тестировании источника на антитела к ВИЧ, HBsAg (не
следует забывать об иммунизации против гепатита B при необходимости) и
антитела к вирусу гепатита C. Иногда (например, в выходной день) можно
провести экспресс-тесты. Предварительное решение о ведении пострадавшего
следует принять еще до получения результатов тестирования источника,
поскольку любая проволочка сокращает вероятность успеха постконтактной
профилактики ВИЧ-инфекции (ПКП) (CDC 2001). Следовательно, при
малейшем риске заражения медицинский работник должен принять первые
одну или две дозы по схеме ПКП (так называемый начальный набор ПКП
должен быть доступен днем и ночью), если же результат тестирования

<< Предыдущая

стр. 3
(из 4 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>