ОГЛАВЛЕНИЕ

Глава 1
Отбор больных на операцию
1.1. Показания к лапароскопической аппендэктомии
Лапароскопическая аппендэктомия, по мнению большинства отечественных и зарубежных авторов, может выполняться в тех же случаях, что и традиционная [28, 36]. Практически все формы острого аппендицита можно оперировать с помощью лапароскопической техники [65]. Лапароскопическая операция выполнима при хроническом аппендиците, мукоцеле аппендикса, карциноиде червеобразного отростка [3].
И.В. Федоровым, Е.И. Сигалом, В.В. Одинцовым [35] были выделены группы пациентов с острым аппендицитом, у которых лапароскопическая аппендэктомия имеет несомненные преимущества:
Пациенты, у которых невозможно исключить острый аппендицит даже при динамическом наблюдении. Диагностическая лапароскопия позволяет уточнить диагноз и перейти к лапароскопической аппендэктомии, технически выполнимой у 70% пациентов.
Женщины репродуктивного возраста, у которых клинически сложно провести дифференциальную диагностику между острым аппендицитом и острой гинекологической патологией. В этой группе больных частота необоснованных аппендэктомий достигает 22–47% (для сравнения: у мужчин – 7–15%), что приводит к нежелательным последствиям в виде спаечного процесса и вторичного бесплодия. Также крайне важен косметический эффект операции.
Больные с сопутствующим сахарным диабетом, увеличивающим риск развития гнойных осложнений.
Пациенты с выраженным подкожным жировым слоем передней брюшной стенки. В этом случае традиционная аппендэктомия требует выполнения разреза значительного размера и часто осложняется нагноением раны.
Пациенты, желающие проведения лапароскопической аппендэктомии.

Лапароскопическая аппендэктомия является операцией выбора при лечении острого аппендицита у детей [8, 42, 54]. Авторы особо подчеркивают целесообразность лапароскопических вмешательств при лечении осложненных форм острого аппендицита в детском возрасте.

1.2. Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии
Противопоказания к лапароскопической аппендэктомии разделяются на общие и местные. Общими противопоказаниями к выполнению лапароскопических операций, по мнению подавляющего большинства хирургов [1, 14, 28, 35, 36] являются:
заболевания и состояния, при которых создание пневмоперитонеума и общая анестезия с искусственной вентиляцией легких опаснее самой операции аппендэктомии;
поздние сроки беременности;
тяжелые нарушения свертывающей системы крови.
Для оценки физического состояния больных перед операцией наиболее удобна классификация пациентов по их физическому статусу Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA) [26]. В работах M.M. Cohen, P.G. Duncan [44] было показано, что у пациентов 3 и 4 класса по данной классификации риск послеоперационной летальности в 10 раз выше, чем у пациентов 1 и 2 класса. Для оценки центральной и периферической гемодинамики, как перед операцией, так и во время лапароскопической аппендэктомии, особенно у больных пожилого возраста, по нашему мнению весьма информативно использование метода биоимпедансометрии с помощью многофункциональной системы кардиомониторинга «Кентавр» с регистрацией частоты сердечных сокращений, амплитуды пульсации аорты, артериального давления, ударного объема левого желудочка, сердечного индекса, фракции выброса левого желудочка, минутного объема крови, индекса доставки кислорода, амплитуды пульсации периферических сосудов, насыщения кислородом гемоглобина артериальной крови.
Беременность можно рассматривать как относительное противопоказание для выполнения лапароскопических операций, так как влияние пневмоперитонеума на плод пока еще полностью не изучено [36]. Вместе с тем, ряд зарубежных хирургов [38, 61, 63] успешно применили лапароскопическую аппендэктомию у женщин с разными сроками беременности, что во всех случаях позволило сохранить беременность.
Тяжелые нарушения свертывающей системы крови большинство хирургов рассматривают как противопоказание к лапароскопическим операциям [1, 14, 28, 35, 36]. Однако, А.В. Гржимоловский и соавт. [5] сообщают об успешном выполнении лапароскопических аппендэктомий больным с врожденными коагулопатиями на фоне полноценной заместительной терапии. При этом кровопотеря не превышала таковую при операциях у общехирургических больных. Авторы указывают, что меньшая травма тканей, определяющая снижение потребности в концентратах факторов свертывания, является главным аргументом в пользу лапароскопического метода у больных с врожденными коагулопатиями.
Местные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии за последнее десятилетие были существенно пересмотрены [7, 39, 47]. Сегодня к местным противопоказаниям для лапароскопического способа аппендэктомии следует отнести:
плотный аппендикулярный инфильтрат;
периаппендикулярный абсцесс;
запущенные формы перитонита с наличием единого конгломерата, плотными фибринозными сращениями, большим количеством абсцессов, парезом кишечника, требующие лапаротомной санации брюшной полости и декомпрессии кишечника.
У пациентов с аппендикулярным инфильтратом при отсутствии признаков абсцедирования и перитонита общепризнанной является выжидательная тактика с парентеральной антибактериальной терапией.
Применение лапароскопической техники у пациентов с периаппендикулярным абсцессом противопоказано по двум причинам. Во-первых, при наложении пневмоперитонеума абсцесс может вскрыться с последующим распространением гноя по свободной брюшной полости. Во-вторых, рассечение тканей в области абсцесса небезопасно, так как стенки абсцесса могут быть представлены брыжейкой или стенкой кишки [36].
Такие факторы, как ожирение, старческий возраст, перенесенные операции на органах брюшной полости, аномальное расположение, перфорация червеобразного отростка, местный или диффузный перитонит, большая длительность заболевания не следует рассматривать как абсолютные противопоказания к лапароскопической аппендэктомии [36, 51, 52]. Однако, для безопасного выполнения лапароскопических операций у пациентов с осложненными формами аппендицита необходим достаточно большой опыт у хирургической бригады и адекватное техническое оснащение операционной [7]. В частности, для более быстрого, безопасного и надежного выполнения операции могут быть применены сшивающие аппараты, иглодержатели с атравматическим шовным материалом, ультразвуковые диссекторы, высокомощные лазерные приборы и другое оборудование.






ОГЛАВЛЕНИЕ