<< Предыдущая

стр. 13
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

? Положение больного на спине, верхняя
часть туловища приподнята на 30°
(положение «пляжного кресла»).
? Обработка всего плечевого пояса.
? Кисть и предплечье укрыты стерильными пеленками.
? Операционное поле закрывается полотняными или
одноразовыми клеящимися пеленками, плечо должно
оставаться свободным для движения.
? У операционного стола: оператор с соответствующей
стороны плеча пациента, 1 -и и в том числе 2-й асси-
стент (для поддержки руки) краниально, операцион-
ная сестра между (или позади) оператором и 1-м ас-
систентом.
87
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

При необходимости ЭОП.
?
Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
?
кратное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция
Длительность операции:
закрытый спицевой остеосинтез —20 мин;
открытая репозиция и остеосинтез—120 мин.

Методы
? Нестабильные переломы хирургической шейки пле-
ча: закрытый или открытый остеосинтез спицами, ос-
теосинтез Т-образными пластинами (см. рис. 5а).
? Внутрисуставные переломы: открытый остеосинтез
винтами или спицами, при необходимости с пласти-
кой губчатой тканью (см. рис. 56).
? Переломы большого бугорка: репозиция и фиксация
губчатыми винтами (см. рис. 5в).
? Внутрисуставные оскольчатые переломо-вывихи: ос-




Рис. 5. Остеосинтез переломов прокси-
88
мального отдела плечевой кости.
Сканировал Панкратьев Алексей
теосинтез проволочным серкляжем (см. рис. 7), эн-
допротезирование головки плеча.

Оперативный доступ (см. рис. 6)
? Эполетный доступ: при ушивании ротационной ман-
жеты.
? Верхний доступ (рис. 6А): перелом большого бугорка
(также при ушивании ротационной манжеты, пласти-
ке акромиального отростка).




Рис. 6. Оперативные доступы к плече-
вому суставу.

дугообразный в вентролатеральном направле-
-
нии кожный разрез около 8 см от середины ак-
ромиапьно-кпючично-го сочленения;
- тупое разведение дельтовидной мышцы;
- разделение субдельтовидной фасции (Внима-
ние: a. axillaris).
Передне-наружный доступ (рис. 6Б): переломы го-
?
ловки плеча, включая имплантацию протеза.
89
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

кожный разрез около 8 см в дистальном на-
-
правлении по латеральному краю клювовидно-
го отростка;
войти в sulcus deltoideopectoralis, латерально
-
отвести v.cephalica;
по показаниям осторожное отсечение дельто-
-
видной мышцы.

Наиболее частые методы

Остеосинтез винтами при переломах большого бу-
горка
? Верхний доступ.
? Репозиция большого бугорка.
? Фиксация с компрессией двумя параллельно прове-
денными спонгиозными винтами небольшого фраг-
мента без подведения шайбы.
? ЭОП-контроль.
? Активный дренаж в sulcus deltoideopectoralis, подкож-
ные швы, швы на кожу.

Закрытый остеосинтез спицами
? Чрезкожный доступ через небольшой латеральный
прокол.
? После одномоментной репозиции проводится остео-
синтез костного фрагмента 2—3 спицами Киршнера,
острие которых должно располагаться субхондраль-
но.
? Установить спицу Киршнера под правильным углом к
диафизу ниже перелома.
? Дрели необходимо придать такой наклон, чтобы спи-
ца прошла через перелом в головку плеча.
? ЭОП-контроль.
? Спицы на уровне подкожной клетчатки укорачивают и
концы загибают.

90
Сканировал Панкратьев Алексей
Кожный прокол ушивают одиночным швом.
?

Открытый остеосинтез проволочным серкляжем
(рис. 7)
? Передне-боковой доступ.
? Спица Киршнера прово-
дится как при закрытом
остеосинтезе.


Дополнительно прово-
?
лочный серкпяж:
- краниально через
сухожилие
m.supraspinatus;
- дистальнее чрезко-
стно через плече-
вую кость ниже пе-
релома.
Рентгенологический кон-
?
Рис. 7. Остеосинтез
троль.
проксимального отде-
Активный дренаж в sulcus
?
ла плеча проволочным
deltoideopectoralis, под- серкляжем.
кожные швы, швы на ко-
жу.

Послеоперационное лечение
? Положение после операции: рука в положении аб-
дукции на подушке.
? Удалить дренаж через 24—48 часов.
? Начало пассивных двигательных упражнений после
удаления дренажа, активные движения через 4—6
дней.
? Функционально стабильный остеосинтез (фиксация
компрессирующими винтами, пластиной): начало
91
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

пассивных и активных упражнений сразу же после
операции.
Удаление швов на 12—14 сутки.
?
Рентгенологический контроль: в день операции, пе-
?
ред выпиской из стационара через 3—4 недели.

Реабилитация
? Полная нагрузка на плечо через 6—8 недель.
? Удаление металлических конструкций через 6—12
месяцев после операции. Чрезкожно выступающие
спицы удаляются через 6—8 недель, возможно в ам-
булаторных условиях.

Осложнения и их лечение
? Миграция спиц Киршнера: удаление нефункциони-
рующих спиц в амбулаторных условиях и временная
иммобилизация повязкой Дезо.
? Некроз головки плеча: эндопротезирование головки
плеча.
? Нарушение осевой линии: коррегирующая остеото-
мия с клиновидной резекцией в подголовчатой об-
ласти и стабилизация накостным остеосинтезом у
молодых пациентов.

Особенности
? Консервативное лечение: прежде всего у пожилых
людей со стабильными переломами хирургической
шейки плеча как наиболее частыми формами пере-
ломов. Требуется иммобилизация (около 6—8 дней)
повязкой Дезо. После иммобилизации проводится
курс восстановительного лечения.
? Эндопротезирование головки плеча: чаще всего при
переломо-вывихах с многооскольчатыми перелома-
ми из-за развития некроза головки в 50% случаев.


92
Сканировал Панкратьев Алексей
3.3 Остеосинтез переломов диафиза плече-
вой кости

Золотой стандарт консервативное лечение переломов
диафиза плечевой кости.

Особенности переломов диафиза плеча
? Результат прямого или непрямого силового воздей-
ствия.
? Часто поперечные или спиральные переломы, реже
оскольчатые переломы.

Показания
? Открытые переломы II и III степени.
? Переломы с парезом лучевого нерва или сопровож-
дающиеся повреждением сосудов.
? Двойные переломы диафиза плеча.
? Переломы плеча в сочетании с переломами пред-
плечья.
? Политравма.
? Интерпозиция мягких тканей или
повреждение мягких тканей при
вытяжении.
? Патологические переломы.
? Ложные суставы.

Противопоказания
? При обширных повреждениях мягких тканей и у па-
циентов с политравмой (в данном случае наложение
временной внешней иммобилизации).
? Неудовлетворительное общее состояние.

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
93
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

диагностика.
Клиническое исследование: укорочение, деформа-
?
ция, нарушение активных и пассивных движений,
крепитация, боль при надавливании, припухлость,
вынужденное положение руки на грудной клетке.
Неврологическое обследование для исключения по-
?
вреждения лучевого («свисающая кисть») или локте-
вого («когтеобразное положение пальцев») нервов,
особенно при дистапьных переломах диафиза.
Исследование периферического пульса на лучевой и
?
локтевой артериях (пальпация, допплерография).
Рентгенологическое исследование: плечо в 2-х про-
?
екциях и боковой снимок со смежными суставами.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Повреждение и выпадение функции лучевого (2—
10% при остеосинтезе пластиной) или локтевого нер-
вов.
? Повреждение плечевой артерии.
? Остеомиелит, замедление консолидации перелома
сформированием ложного сустава.
? При консервативном лечении отсутствует опасность
повреждения нервов или развития остеомиелита.

Предоперационная подготовка
Бритье всей верхней конечности с подмышечной ямкой и
плечевым поясом.

<< Предыдущая

стр. 13
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>