<< Предыдущая

стр. 14
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

В операционной
? Интубационный наркоз, блокада плечевого сплете-
ния при переломах дистапьных отделов диафиза
плеча.
? Положение: на спине для передне-наружного досту-
па; положение на животе с поддерживающим блоком

94
Сканировал Панкратьев Алексей
в локтевом суставе при заднем доступе.
Обработка всей конечности.
?
Кисть и предплечье заворачиваются в стерильную
?
пеленку
Операционное поле ограничивается полотняными
?
или одноразовыми клеящимися пеленками; плечо
должно оставаться свободным для движения.
У операционного стола: оператор со стороны повре-
?
ждения, ассистент рядом, операционная сестра на-
искосок за оператором.
ЭОП между оператором и ассистентом на стороне
?
повреждения.
Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
?
кратное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция
? Длительность операции 45—120 мин.
? Цель — стабильный остеосинтез.

Методы (рис. 8)
? Стандартный металлический фиксатор —
4,5 мм пластина (7—9 отверстий) с
интрафрагментарными компрессионными
винтами (рис. 8а).
? Интрамедуллярные методы: запирательное шиниро-
вание, шинирование пучком проволоки (рис. 8б).
? Проволочный серкляж (рис. 8в).




95
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии




Рис. 8. Остеосинтез диафиза плечевой
кости.




Оперативный доступ
? Передне-наружный доступ (переломы плеча в верх-
ней и средней трети):
- разрез кожи вдоль sulcus deltoideopectoralis
слегка изогнутый латерально в направлении
epicondylus humeri lateralis;
- разведение дельтовидной мышцы по ходу во-
локон;
- выделение n.radialis, в данном случае подведе-
ние лигатуры и отведение.
? Задний доступ (переломы плеча в средней и нижней
трети):
- разрез кожи в середине плеча по дорзальной
поверхности выше верхушки олекранона;
- разведение трехглавой мышцы по ходу воло-
кон, начиная с дистапьных отделов;
- Внимание: сосудисто-нервный пучок проходит
сначала в проксимально-медиальном, а затем
96
Сканировал Панкратьев Алексей
дистально-латеральном направлении.
Краниальный доступ (применение интрамедулляр-
?
ных методов, прежде всего при поперечных или ко-
ротких косых переломах в средней трети):
- разрез кожи над большим бугорком латераль-
нее акромиона;
- тупое разделение дельтовидной мышцы.

Наиболее частые методы
Накостный остеосинтез переломов плеча в средней
и нижней трети
? Задний или наружный доступ.
? Выделение линии перелома, открытая репозиция по
возможности с минимальным травмированием мяг-
ких тканей.
? Легкое сгибание пластины (в среднем в пластине 7
отверстий).
? Пластина продвигается между костью и лучевым нер-
вом (Внимание: удаление металла); fossa olecrani
должна оставаться свободной.
? Пластина фиксируется винтом на одном
фрагменте, непосредственно после
точной репозиции другого фрагмента.
? Остальные кортикальные винты (в
среднем 6 кортикальных нарезок на фрагмент) ввин-
чиваются после достижения интерфрагментарной
компрессии.
? Внимание: образование трещины на противополож-
ной стороне кортикального слоя; препятствует этому
легкое смещение направления бора от отверстия к
отверстию; свободными остаются единичные отвер-
стия при применении длинных пластин.
? Рентгенологический контроль.
? Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или
скрепил.
97
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии



Остеосинтез пластинами переломов плеча в вер-
хней и средней трети
? Передне-наружный доступ.
? V.cephalica, двуглавая мышца и длинное сухожилие
двуглавой мышцы остаются медиально.
? Обнажают место перелома, максимально щадя мяг-
кие ткани выполняют репозицию и фиксируют пла-
стину, как было описано выше.
? При переломах в проксимальной трети чаще всего
применяют Т-пластины. Проксимальная фиксация Т-
пластиной фрагмента головки плеча 2—3 губчатыми
винтами.
? Точная репозиция дистального фрагмента и фикса-
ция пластины в среднем 3 кортикальными винтами
дистальнее перелома.
? Рентгенологический контроль.
? Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или
скрепки.

Запирательное шинирование переломов плеча в
средней трети
? Краниальный доступ.
? Костным шилом вскрыть костномозговой канал.
? Без рассверливания костномозгового канала, под
рентгенологическим контролем ввести 8 мм-гвоздь
для большеберцовой кости или специальный гвоздь
для плечевой кости.
? Под рентгенологическим контролем в 2-х проекциях
устанавливают запирательное отверстие и направ-
ление сверла.
? Дистальная фиксация шины болтами через заранее
просверленные отверстия; повторный рентгенологи-
ческий контроль в 2-х проекциях (Внимание: недоста-
точная ротация, не захвачено запирательное отвер-

98
Сканировал Панкратьев Алексей
стие!).
Непосредственно после этого проксимальная фикса-
?
ция 2-мя запирательными болтами.
Активный дренаж, подкожные швы, швы на кожу или
?
скрепки.

Послеоперационное лечение
? Положение после операции: рука на подушке в поло-
жении абдукции.
? Контроль оператором гемостаза, чувствительности и
движений верхней конечности.
? Удаление дренажа через 48—72 часа.
? Начало активных движений с 1 послеоперационного
дня:
- остеосинтез пластиной: активные движения во
всех направлениях;
- запирательный гвоздь: ограничение макси-
мальной наружной ротации на 2—3 недели.
? Удаление шовного материала на 10—12 послеопе-
рационный день.
? Рентгенологический контроль: в день
операции, перед выпиской, затем
еженедельно.

Реабилитация
? Полная нагрузка на плечо через 8—10 недель.
? Удаление металлоконструкции только при особых
показаниях (Внимание: повреждение n.radialis!).

Осложнения и их лечение
? Повреждение плечевой артерии: немедленная реви-
зия раны, шов сосуда или протезирование.
? Парез лучевого нерва: послеоперационная ладонная
гипсовая шина, фиксирующая кисть в среднефизио-
логическом положении, при персистирующем пара-
99
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

личе вторичный шов нерва или заместительная пла-
стика нерва; чаще всего хороший прогноз.
Инфекция: вторичная хирургическая обработка, при-
?
менение наружного остеосинтеза.
Ложный сустав: остеосинтез с костной спонгиозной
?
ауто- или аллопластикой.

Особенности
? В протоколе операции необходимо точно описать
топографию лучевого нерва относительно
имплантата (напр., перекрест через третье отверстие
пластины проксимально).
? При оскольчатых переломах или дефектах кости до-
полнительная пластика аутологичной губчатой тка-
нью.
? Наружная фиксация при тяжелых повреждениях мяг-
ких тканей, огнестрельных переломах и при ослож-
нениях запирательного шинирования или остеосин-
теза пластиной.
? Интрамедуллярные альтернативные методы: нисхо-
дящий или восходящий остеосинтез пучком проволо-
ки, у детей интрамедуллярное шинирование штиф-
том.

3.4 Остеосинтез переломов дистально-го
отдела плечевой кости

Этиология и механогенез
? Падение с опорой на согнутую или разогнутую в лок-
тевом суставе руку.
? Внесуставные, надмыщелковые переломы чаще на-
блюдаются у детей, различают разгибательные и сги-
бательные типы повреждений.
? Внутрисуставные переломы дистального метаэпифи-
100
Сканировал Панкратьев Алексей
за возникают в результате падения на вытянутую
отведенную руку, а также в случае прямого удара по
локтевому суставу.

Показания
? Открытые переломы.
? Отсутствие эффекта от консервативного лечения
надмыщелковых переломов.
? Осложненные переломы.
? Интерпозиция.
? Внутрисуставные оскольчатые переломы со смеще-
нием.
? Ложные суставы.

Противопоказания
? Неудовлетворительное общее состояние пациента.
? Инфекционный процесс в области перелома.
? Недавно перенесенное тяжелое инфекционное забо-
левание.

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3
предоперационная диагностика.
? Клиническое исследование: вынужденное
положение руки (положение супинации или пронации
руки в случае соответствующего ротационного сме-
щения дистального фрагмента), укорочение, дефор-
мация, нарушение активных и пассивных движений,
крепитация, боль при надавливании, припухлость.
? Неврологическое обследование для исключения по-
вреждения лучевого («свисающая кисть») или локте-
вого («когтеобразное положение пальцев») нервов.

Исследование периферического пульса на лучевой и лок-
тевой артериях (пальпация, допплерография).
101

<< Предыдущая

стр. 14
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>