<< Предыдущая

стр. 17
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

лений раны.
Рентгенологический контроль: в день операции, пе-
?
ред выпиской, через 4 и 8 недель.

Реабилитация
? Полная нагрузка на предплечье через 6—10 недель.
? Удаление металлоконструкций, как правило, необя-
зательно, при симптомах раздражения или других
нарушениях из-за положения или размеров металло-
конструкции, удаление последней через 18—24 ме-
сяца.

Осложнения и их лечение
? При повреждениях нервов или сосудов ревизия раны
и реконструкция.
? При послеоперационном развитии туннельного син-
дрома (чаще всего в ложе глубоких сгибателей) свое-
временная фасциотомия, в том числе раскрытие
раны.

Особенности
? Начинать вмешательство лучше с более доступного
перелома (чаще всего локтевая кость).
? При переломе костей предплечья в верхней трети
репозиция и остеосинтез локтевой кости, затем луче-
вой.
? В случае локализации повреждения в нижней трети
восстановление лучевой кости, а затем локтевой.
? Перелом Монтеджи: остеосинтез локтевой кости,
спонтанное репонирование головки луча, в данном

116
Сканировал Панкратьев Алексей
случае шов lig.anulare (рис. 13).
Перелом Галеацци: остеосинтез луча, чаще всего
?
спонтанная репозиция локтевой кости.
Внешняя иммобилизация на период заживления ра-
?
ны.




Рис. 13. Остеосинтез при по-
вреждении Монтеджи


3.7 Остеосинтез переломов дистального
отдела лучевой кости
Особенности дистальных переломов лучевой кости
? Падение на кисть в положении сгибания или разги-
бания.
? В лечении переломов преобладает консервативное
117
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

лечение.

Показания
? Открытые переломы.
? Нестабильные переломы.
? Оскольчатые внутрисуставные переломы.
? Вторичное смещение отломков.
? Осложненные переломы.

Противопоказания
? У детей чаще всего консервативное лечение.
? Узкие показания у лиц в старческом возрасте, при
сомнении консервативное лечение в пользу быстро-
го, безболезненного восстановления функции луче-
запястного сустава.

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Клиническое исследование: припухлость мягких тка-
ней, боль при надавливании, ограничение движений,
вилкообразная или штыкообразная деформация в
области кистевого сустава.
? Рентгенологическое исследование: дистальный от-
дел предплечья с лучезапястным суставом и запя-
стьем в передне-задней и боковой проекциях; в дан-
ном случае дополнительная рентгенограмма под уг-
лом 45° для выявления перелома os scaphoideus.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.9.
? Повреждение и выпадение функции срединного нер-
ва («обезьянья кисть»).
? Повреждение лучевой артерии.
? Рефлекторная дистрофия Зудека.

118
Сканировал Панкратьев Алексей
Вторичный разрыв сухожилия m.extensor pollicis
?
longus.
Остеомиелит, замедленная консолидация с форми-
?
рованием псевдоартроза.

Предоперационная подготовка
Бритье предплечья и кисти.

В операционной
? Блокада плечевого сплетения или наркоз.
? Положение: на спине, дополнительно стол для ко-
нечности на стороне повреждения.
? Манжета на плечо для обескровливания конечности.
? По показаниям забор губчатой ткани из края под-
вздошной кости.
? Обработка операционного поля до манжеты.
? Обкладывание поля полотняными пеленками или на-
бором для конечностей.
? У операционного стола: оператор и ассистент спере-
ди/сзади стола, операционная сестра
сбоку.
? ЭОП между оператором и ассистентом на
стороне повреждения.
? Рекомендуется профилактика инфекции
(напр., однократно внутривенно Gramaxin® 2,0 г).

Операция
Длительность операции: 15—90 мин.

Методы
? В зависимости от характера перелома, числа и поло-
жения фрагментов, точнее, результата репозиции,
выбор материала для остеосинтеза.
? Чрезкожный остеосинтез спицами Киршнера с гипсо-
вой шиной.
119
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Открытая репозиция, остеосинтез спицами Киршне-
?
ра, по показаниям пластика губчатой костью.
Остеосинтез пластинами.
?
Остеосинтез винтами.
?
Наружный остеосинтез аппаратами внешней фикса-
?
ции.

Оперативный доступ
? Задний доступ для заднего остеосинтеза пластиной:
- продольный разрез кожи сзади дистального от-
дела лучевой кости;
- разделение retinaculum extensor между
пространством m.extensor pollicis longus и
m.extensor carpi radialis.
? Ладонный доступ для ладонного остеосинтеза пла-
стиной:
- продольный разрез кожи по ладонной поверх-
ности сбоку в дистальном отделе лучевой кос-
ти, дистальнее легко смещаемой складки в об-
ласти лучезапястного сустава;
- проникнуть между срединным нервом и
m.palmaris longus (после выделения локтевого
нерва) и m.flexor carpi radialis и лучевой артери-
ей;
- освободить зону перелома после радиапьно-
бокового рассечения квадратного пронатора.

Наиболее частые методы

Чрезкожный остеосинтез спицами Киршнера
? Ручная репозиция перелома вытяжением и противо-
тягой (ассистент удерживает руку за локтевой сус-
тав).
? Ладонное сгибание и локтевое отклонение кисти в
кистевом суставе.

120
Сканировал Панкратьев Алексей
Проведение 1-й или 2-й спиц Киршнера до корти-
?
кального слоя со стороны локтевой кости под ЭОП-
контролем (см. рис. 14а).
Укорачивание, загибание и подкожное погружение
?
спиц.
Задняя гипсовая шина предплечья.
?




Рис. 14. Остеосинтез переломов
дистального отдела лучевой
кости.

Остеосинтез пластиной при нестабильных вне-и
внутрисуставных переломах
? Ладонный доступ или тыльный в зависимости от типа
перелома.
? Лучевая кость освобождается распатором и перелом
репонируется.
? Адаптировать Т-пластину к лучевой кости и фиксиро-
121
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

вать (рис. 14бв).
Сначала предварительная фиксация кортикальными
?
3,5 мм винтами через овальные отверстия пластины.


Темная репозиция под рентгенологическим контро-
?
лем и завинчивание остальных винтов.
При необходимости замещение дефекта кости
?
аутологичным губчатым веществом.
Непосредственно после этого рентгенологический
?
контроль в 2-х проекциях на стабильность фиксации
и положение имплантата.
Активный дренаж, кожные швы.
?
Гипсовая шина на предплечье.
?

Послеоперационное лечение
? Контроль гемостаза, чувствительности и движений
руки.
? Удаление дренажа через 24—48 часов.
? Ранняя лечебная физкультура с изометрическим
контролем и активными движениями пальцев с 1 по-
слеоперационного дня.
? Удаление шовного материала на 12—14 дни.
? Полная мобилизация лучезапястного сустава после
заживления раны.
? Длительность гипсовой иммобилизации при остео-
синтезе спицами Киршнера 4 недели, при остеосин-
тезе пластиной 2—3 недели в зависимости от дос-
тигнутой стабильности перелома во время операции.
? Рентгенологический контроль: в день операции, пе-
ред выпиской, через 4 и 8 недель.

Реабилитация
? Полная нагрузка на лучезапястный сустав через 6—8
недель.

122
Сканировал Панкратьев Алексей
Удаление металлоконструкций:
?
- спицы Киршнера: через 4 недели амбулаторно
под местной анестезией;
- дорзальные пластины: через 6—12 месяцев;
- ладонные пластины и отдельные винты можно
не удалять.

Осложнения и их лечение
? При повреждениях нервов, сосудов и сухожилий ре-
визия раны и восстановление их.
? При вторичном смещении на фоне нестабильного ос-
теосинтеза, своевременный реостеосинтез или, по
показаниям, применение внешней фиксации.

Особенности
Периодический рентгенологический контроль для диагнос-
тики вторичного смещения.

3.8 Декомпрессия срединного нерва
Показания

<< Предыдущая

стр. 17
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>