<< Предыдущая

стр. 18
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

? Туннельный синдром после безуспешного
консервативного лечения.
? Острая компрессия срединного нерва при
повреждении или воспалении.

Противопоказания
После исключения синдрома С6 или синдрома сдавления
срединного нерва в m.pronator teres противопоказаний нет.

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Клиническое исследование: нарушение чувствитель-
ности ладонной поверхности 1—3 пальцев, включая
123
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

лучевую сторону 4 пальца, атрофия тенара.
Электромиография, электронейрография, консульта-
?
ция невропатолога.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Повреждение нервов и сосудов.
? Нарушение двигательной функции тенара.
? Нарушение чувствительности ладонной поверхности
1—3 пальцев кисти.
? Послеоперационное отсутствие регенерации
поврежденных нервов.

Предоперационная подготовка
Бритье предплечья и кисти.

В операционной
? Блокада плечевого сплетения или наркоз.
? Положение: на спине, стол для руки со стороны по-
вреждения.
? Наложение манжеты на плечо.
? Обработка кисти и предплечья.
? Обложиться полотняными пеленками или набором
для конечностей.
? У операционного стола: оператор и ассистент спере-
ди/сзади приставного столика, операционная сестра
сбоку.
? Профилактика инфекции не показана.

Операция
Длительность операции: 15—30 мин.

Принцип
Разделение retinaculum flexorum для декомпрессии средин-
ного нерва (открытое и эндоскопическое).

124
Сканировал Панкратьев Алексей


Ход операции
? Обескровливание конечности.
? Два варианта открытой лигаментотомии:
1. Из одного доступа (рис. 15а): продольного у основания
ладони вдоль оси 4 пальца.
2. Из двух доступов (рис. 156): первый продольный (А) у
основания кисти вдоль проксимальной продольной ла-
донной складки; второй поперечный (Б) в проекции дис-
тальной ладонной складки кистевого сустава между сухо-
жилиями длинной ладонной мышцы и локтевого сгибателя
кисти.




Рис. 15. Хирургические доступы
при рассечении карпальной
связки кистевого сустава.



Используя специальные инструменты (зонд Кохера,
?
диссекторы) рассечь карпальную связку с локтевой
стороны до уровня arcus arteriosus superfidalis (Вни-
мание: смещение линии рассечения карпальной

125
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

связки в локтевую сторону предотвращает повреж-
дение двигательной ветви срединного нерва).
Снять манжету, тщательный гемостаз (биполярным
?
коагулятором).
Кожные швы (напр., Prolene®4—0,5—0).
?

Послеоперационное лечение
? Контроль гемостаза, чувствительности и движений
пальцев.
? Активные движения пальцами с 1 послеоперационно-
го дня.
? Снятие швов на 12 —14 день.
? Ладонная гипсовая шина до заживления раны.

Реабилитация
Полная нагрузка на кисть и пальцы через 3 недели.

Осложнения и их лечение
При повреждении нервов, сосудов или сухожилий ревизия
раны и реконструкция.

Особенности
? По показаниям комбинация декомпрессии срединно-
го нерва с декомпрессией локтевого нерва в Гийоно-
вом канале (canalis nervi ulnaris).
? Альтернативные методы: эндоскопическое рассече-
ние карпального канала.

3.9 Остеосинтез переломов костей кисти

Особенности переломов в области кисти
? Os scaphoideum: перелом возникает чаще всего при
падении на разогнутую кисть.
? Пястные кости: прямая травма при ударе или паде-
нии.
126
Сканировал Панкратьев Алексей
Основание фаланга большого пальца кисти: перело-
?
мо-вывих в пястно-запястном суставе первого пальца
кисти (перелом Bennett), чаще после удара кулаком,
оскольчатый внутрисуставной перелом основания
первой пястной кости (перелом Rolando).
Фаланги пальцев: прямая травма, напр., сдавление.
?

Показания
? Os scaphoideum: смещение (диастаз между фрагмен-
тами более 1 мм), вертикально-осколычатый пере-
лом, открытый перелом, замедленная консолидация
(>12 недель), псевдоартроз.
? Пястные кости: множественные переломы, перело-
мо-вывихи основания, смещение отломков при суб-
капитальных переломах 2—5 пястных костей.
? Основание фаланги большого пальца: варусная де-
формация, вторичное смещение.

Противопоказания
? Тяжелое общее состояние пациента.
? Инфекционное поражение мягких тканей в
области кистевого сустава.

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Os scaphoideum: болезненность при пальпации,
отечность и сглаженность контуров в области «ана-
томической табакерки», боль в зоне перелома при
осевой нагрузке на первый и второй пальцы кисти.
? Область пястных костей: патологическая подвиж-
ность, крепитация костных отломков, отечность, боль
при надавливании и гематома тыла кисти, ограниче-
ние движений в пястно-фаланговых сочленениях.
? Пальцы: гематома, отечность, боли, деформация.
127
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
?
Рентгенологическое исследование: основание кисти
?
в боковой и передне-задней проекциях, дополни-
тельно рентгенограмма под углом 45° в положении
полупронации и полусупинации («ладьевидный квар-
тет»), пальцы в 2-х проекциях.
По показаниям томограммы, КТ или сцинциграфия
?
костей.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Os scaphoideum: псевдоартроз, ишемический некроз
проксимального фрагмента с возможными болями и
ограничением движений в кистевом суставе.
? Посттравматический артроз, консолидация перелома
в неправильном положении и нарастающие дегене-
ративные изменения в лучезапястном суставе.
? При необходимости коррелирующая остеотомия.
? Сращения в разгибательном аппарате.
? Формирование болезненной невриномы, прежде все-
го при открытом доступе.

Предоперационная подготовка
Бритье предплечья и кисти.

В операционной
? Блокада плечевого сплетения или наркоз.
? Положение: на спине, столик для руки на стороне по-
вреждения.
? Наложение гемостатической манжеты на предпле-
чье.
? Обработка кисти и предплечья.
? Обложиться полотняными пеленками или набором
для конечностей.
? Оператор и ассистент спереди или сзади приставно-

128
Сканировал Панкратьев Алексей
го столика, операционная сестра сбоку.
Установить ЭОП между оператором и ассистентом на
?
стороне повреждения.
Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
?
кратно внутривенно Gramaxin®2,0 г) при открытых
переломах.

Операция
Длительность операции: 15—45 мин.

Оперативный доступ
? Os scaphoideum: Z-образный разрез кожи по тыльно-
лучввой поверхности кистевого сустава в проекции
«анатомической табакерки».
? Пястные кости: дорзальный дугообразный или Z-
образный разрез между пястными костями.
? Фаланги пальцев: дорзолатеральный разрез (Внима-
ние: бережное отношение к сухожилиям и сосудисто-
нервному пучку).

Наиболее частые методы
? Os scaphoideum: остеосинтез
компрессирующим винтом (рис. 16 а);
фиксация спицами Киршнера с обяза-
тельным временным артродезом кистевого сустава.
? Псевдоартроз ладьевидной кости: пластика по Matti-
Russe (обнажение кости и псевдоартроза, вставле-
ние костного фрагмента и губчатой кости в костную
полость) (рис. 16 б).
? Пястные кости: при оскольчатых переломах остео-
синтез диафиза спицами Киршнера или компресси-
рующими винтами, при поперечных переломах и не-
больших оскольчатых переломах остеосинтез мини-
пластинами.
? Кости пальцев: остеосинтенз спицами Киршнера,
129
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

проволочным швом или мини-пластинами.

Примеры

Компрессионный остеосинтез ладьевидной кости
винтом
? Оперативный доступ (Внимание: в «анатомической
табакерке» проходит поверхностная ветвь лучевого




Рис. 16. Остеосинтез при переломах и
ложных суставах ладьевидной кости. 1
- сухожилие длинного разгибателя пер-
вого пальца; 2 - ладьевидная кость; 3
- сухожилие длинного лучевого разги-
бателя кисти; 4 - сухожилие короткого
лучевого разгибателя кист; 5 - сухо-
жилие разгибателя второго пальца.

нерва).

<< Предыдущая

стр. 18
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>