<< Предыдущая

стр. 19
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Открытая репозиция, удержание отломков костодер-
?
жателями или временная фиксация спицами Кирш-
нера.
Наметить отверстие (1,5 или 2,0 мм), вставить соот-
?
130
Сканировал Панкратьев Алексей
ветствующую сверлильную гильзу.


Просверлить отверстие сверлом с резьбой (1,1 или
?
1,5мм) на противоположной стороне.
Измерить длину винта.
?
Ввинтить винт до интерфрагментарной компрессии.
?
Интраоперационный рентгенологический контроль.
?
Кожные швы, гипсовая ладонная шина на пальцы и
?
предплечье.

Чрезкожный остеосинтез трубчатых костей кисти
спицами Киршнера (рис. 17 а б)
? Точная ручная репозиция отломков.
? Прсведение спицы Киршнера чрезкожно до корти-
кального слоя.
? Рентгенологический контроль направления спицы.
? Проведение спицы через линию перелома до проти-
воположного кортикального слоя.
? Укорочение концов спицы, загибание их.
? Ладонная гипсовая шина на пальцы и
предплечье.

Послеоперационное лечение
? После операции возвышенное положение руки на
подушке.
? Контроль гемостаза, чувствительности и движений.
? Гипсовая шина от 4 до 8 недель.
? При переломах основания кисти покой в среднем 6—
8 недель.
? Начало активных упражнений в зависимости от пере-
лома и достигнутой его стабильности; при стабиль-
ном остеосинтезе. чаще всего после уменьшения
отека с 3—4 дня.


131
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии



Удаление шовного материала на 14 день.
?
Рентгенологический контроль: в день операции, пе-
?
ред выпиской, после снятия гипсовой повязки, затем
в течение 4 недель.




Рис. 17. Остеосинтез отломков
пястной кости спицей.



Реабилитация
? Os scaphoideum: полная нагрузка через 12—16 не-
дель, чаще всего металлоконструкция не удаляется.
? Пястные кости и фаланги пальцев:
- полная нагрузка через 6—10 недель;
- удаление спиц через 4—6 недель;
- пластины или винты удалить через 4—6 меся-
цев.

Осложнения и их лечение
? Сращения в области сухожильного разгибательного
аппарата: физиотерапия, по показаниям своевре-
менное удаление металла и тенолиз.
? Формирование псевдоартроза: реостеосинтез, ис-
132
Сканировал Панкратьев Алексей
пользование костного трансплантата для ладьевид-
ной кости.
Недостаточная ротация: коррелирующая остеотомия.
?

3.10 Операции при повреждениях сухожилий на кисти
Типичные механизмы повреждений сухожилий паль-
цев кисти
? Повреждения сухожилий часто сопровождают откры-
тую и закрытую травму кисти; сухожилия сгибателей
повреждаются в 32%, разгибателей —12% случаев.
? Открытые повреждения сухожилий возникают в ре-
зультате нанесения ран различными режущими пред-
метами (нож, осколки битого стекла), возможно
сочетание с переломами костей кисти (травма на де-
ревообрабатывающих, фрезерных и др. станках).
? Закрытые повреждения сухожилий разделяют на:
травматические и спонтанные (спонтанные, как
правило, происходят в результате дегенеративно-
дистрофического поражения сухожилий и непривыч-
ной физической нагрузки на палец).
? В зависимости от срока с момента
повреждения сухожилия выделяют:
свежее (до 3-х суток), несвежее (от 3 до 20
дней) и застарелое (свыше 3-х недель).

Показания
? Свежие открытые повреждения сухожилий разгиба-
телей и сгибателей.
? Подкожные разрывы сухожилий.
? Застарелые повреждения сухожилий.

Противопоказания
? Рваные, размозженные, загрязненные раны с дефек-
том покровных тканей, сухожилий, нервов. Переломы
костей при огнестрельном ранении или тяжелой ме-
133
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

ханической травме.
Тяжелое общее состояние больного (политравма).
?
Обращение больного в сроки свыше 24 часов от мо-
?
мента ранения (угроза инфекционного процесса); на-
гноение раны.
? Отсутствие в лечебном учереждении специалиста,
владеющего навыками по оказанию специализиро-
ванной помощи при повреждении сухожилий.
? Стойкие контрактуры суставов пальцев кисти при за-
старелых повреждениях сухожилий.
Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Повреждения сухожилий разгибателей: локализация
раны на тыльной поверхности пальцев, кисти и пред-
плечья; отсутствие разгибания пальца от уровня по-
вреждения (деформация «палец-молоточек» повре-
ждение на уровне дистального межфалангового сус-
тава; деформация по типу «пуговичной петли» —
повреждение на уровне проксимального межфалан-
гового сустава; «свисающий палец» повреждение на
уровне тыльной поверхности кисти и предплечья.
? Повреждения сухожилий сгибателей: локализация
раны на ладонной поверхности пальцев, кисти и
предплечья; отсутствие сгибания ногтевой фаланги
при повреждении глубокого сгибателя 2—б пальцев,
длиннота сгибателя 1 пальца кисти; отсутствие сги-
бания ногтевой и средней фаланг при повреждении
глубокого и поверхностного сгибателей (Внимание: в
пястнофаланговом суставе палец сгибают соб-
ственные мышцы кисти).
? Выделяют 4 анатомические зоны повреждений сухо-
жилий сгибателей и разгибателей (рис. 18):
1. От средней трети дистальной фаланги,
корня ногтевого ложа до верхней трети

134
Сканировал Панкратьев Алексей
средней фаланги.
2. От верхней трети средней фаланги до дис-
тальной поперечной складки ладони (в 1 и
2 зонах сухожилия сгибателей проходят в
костнофиброзном каналах).
3. От дистальной поперечной складки ладони
до дистальной ладонной складки кистевого
сустава (сухожилия сгибателей находятся
в карпальном канале).
4. От дистальной ладонной складки кистевого
сустава до перехода сухожилий в мышцы
сгибателей и разгибателей пальцев и кис-
ти.




Рис. 18. Зоны повреждений сухожилий.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Несостоятельность сухожильного шва.
135
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Гнойный тендовагинит и показания к резекции вовле-
?
ченных в гнойный процесс сухожилий.
Тендогенная контрактура суставов пальца после су-
?
хожильного шва, необходимость проведения ком-
плексного лечения для восстановления нормального
объема движений пальца.
Возможность появления показаний ктендопластике
?
сухожилия (застарелое повреждение; отсутствие су-
хожилий после гнойного1 тендовагинита или травмы;
Внимание: восстановление сухожилий после гнойно-
го процесса желательно проводить не ранеее, чем
через 2—3 месяца), необходимость забора транс-
плантата из других анатомических областей (пред-
плечье, стопа).

Предоперационная подготовка
Бритье предплечья и кисти.

В операционной
? Блокада плечевого сплетения или наркоз.
? Положение: на спине, столик для руки на стороне по-
вреждения.
? Наложение гемостатической манжеты на предпле-
чье.
? Обработка кисти и предплечья.
? Обложить операционное поле полотняными пелен-
ками.
? Оператор и ассистент спереди или сзади приставно-
го столика, операционная сестра сбоку.
? Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
кратно внутривенно Gramaxin® 2,0 г) при открытых
переломах.

Операция
Длительность операции: 30—120 мин.

136
Сканировал Панкратьев Алексей


Оперативный доступ
? Повреждения разгибателей: дугообразные и Z-
образные разрезы на тыльной поверхности суставов
пальца и кисти (в зависимости от локализации).
? Повреждения сухожилий сгибателей: разрезы по
нейтральной линии пальца или Z-образные по ла-
донной поверхности пальца или кисти (Внимание:
бережное отношение к проходящим вблизи сосуди-
сто-нервным пучкам).

Методы
? Шов сухожилия (свежие и несвежие открытые и
закрытые повреждения).
? Тендопластика сухожилий при застарелых повреж-
дениях разгибателей и сгибателей: восстановление
сухожилия аутотрансплантатом, взятым с предпле-
чья (сухожилие длинной ладонной мышцы) или стопы
(сухожилие длинного разгибателя пальца) (Внима-
ние: при повреждении сгибателей пальцев
проводится только тендопластика глубо-
кого сгибателя; при застарелом
повреждении разгибателей чаще удается
выполнить шов).
? Тенодез ДМФС (дистального межфалангового суста-
ва): фиксация ногтевой фаланги в положении сгиба-
ния под углом 20—25° с помощью аутотрансплантата
при изолированном повреждении глубокого сгибате-
ля пальца.
? При изолированном повреждении глубокого сгибате-
ля пальца (если дистальная культя по длине состав-
ляет не менее чем 1,5 см) также возможно выполне-
ние его тендопластики за счет лучевой ножки по-
верхностного сгибателя,
? Транспозиция сухожилия, в случае когда в мышце,
137
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

отвечающей за движение поврежденного пальца,

<< Предыдущая

стр. 19
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>