<< Предыдущая

стр. 22
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

152
Сканировал Панкратьев Алексей


5.
Операции при повреж-
дениях таза и нижних
конечностей
5.1 Остеосинтез переломов костей таза..................... 130
5.2 Эидопротезирование тазобедренного суста-
ва................................................................................. 137
5.3 Остеосинтез проксимальных переломов бедренной
кости............................................................................ 143
5.4 Остеосинтез переломов диафиза и дистального
отдела бедренной кости.......................................... 151
5.5 Остеосинтез переломов надколенника................ 161
5.6 Артроскопия коленного сустава............................ 166
5.7 Остеосинтез переломов мыщелков большеберцо-
вой кости.................................................................... 171
5.8 Остеосинтез переломов костей голени..... 178
5.9 Остеосинтез при переломах
лодыжек.................. 184




153
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

5.1 Остеосинтез переломов костей таза
Этиология и механогенез
? Чаще всего несчастные случаи со значительным
силовым воздействием (60% автодорожные травмы,
30% падение с высоты, остальное—ушибы или кон-
тузии).
? Спектр от легких повреждений (переломы лонных
костей без смещения) до угрожающих жизни перело-
мов тазового кольца в рамках политравмы.
? Главные причины смерти: кровотечение (ранние сро-
ки), сепсис, полиорганная недостаточность (поздний
период).

Показания
? Открытые переломы.
? Нестабильные переломы костей тазового кольца:
- ротационная нестабильность, напр., поврежде-
ние типа «открытая книга»;
- ротационная нестабильность и вертикальная
нестабильность.
? Повреждение крупных сосудов.
? Повреждение мочевого пузыря, уретры и прямой
кишки.
? Разрывы симфиза с дислокацией > 25 мм.
? Переломы вертлужной впадины со смещением.

Противопоказания

Общепринятые противопоказания к оперативному
методу
Консервативное лечение чаще применяется при легких по-
вреждениях:
? Изолированные переломы седалищных и лонных
костей.
? Отрывные переломы таза (операция только у спорт-
154
Сканировал Панкратьев Алексей
сменов).
Переломы крыла таза (исключение: большая дисло-
?
кация), крестца и копчика.
Переломы переднего полукольца при интактном
?
нижнем сегменте кольца.

Диагностика
? При политравме необходимо восстановление жиз-
ненноважных функций, противошоковая терапия.
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Клиническое обследование:
- бимануальная компрессия таза в различных
направлениях (появление боли, нестабиль-
ность);
- асимметрия контуров таза или искривление та-
за;
- ограничение подвижности бедра;
- исследование нижних конечностей: кровотече-
ние, чувствительность, движения,
деформация, укорочение;
- поиск мест ушибов;
- исследование генитальной и
анальной областей (гематома,
кровотечение), включая ректальное исследова-
ние (дислоцированная предстательная железа).
? Если у больного задержка мочеиспускания, показана
надлобковая пункционная катетеризация пузыря под
сонографическим контролем или трансуретральная
катетеризация (Внимание: полный разрыв уретры;
при сомнении ретроградная уретроцистография).

Отсуствие гематурии не исключает повреждения урет-
ры!


155
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства
?
для исключения гематомы, свободной жидкости в ду-
гласовом пространстве, внутрибрюшных поврежде-
ний, повреждения мочевого пузыря.
Рентгенологическое исследование: передне-задняя
?
рентгенография таза с изображением запирательных
отверстий.
Контрастная КТ или внутривенная урография для ис-
?
ключения повреждения мочевыводящих путей, рет-
роградная уретроцистофафия при гематурии.
КТ для предоперационной диагностики, оценки со-
?
стояния нижнего сегмента тазового кольца и верт-
лужной впадины.
Интраартериальное исследование с цифровой обра-
?
боткой при подозрении на повреждение сосудов и
ретроперитонеальное кровотечение.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? При повреждении прямой кишки необходимо выве-
дение колостомы.
? Часто необходимо интраоперационное переливание
эритроцитарной массы.
? Риск повреждения седалищного нерва (слабость в
икроножных мышцах, отсутствие ахилловых рефлек-
сов), бедренного нерва (ограничение отведения в та-
зобедренном суставе, разгибания в коленном суста-
ве) и кожной латеральной ветви бедренного нерва
(нарушение чувствительности от ягодичной области
и бедра).
? Высокий риск тромбоэмболических осложнений.
? Вторичные осложнения при консервативном лечении
и длительной иммобилизации (пневмония, пролеж-
ни).
? Риск формирования гетеротопных оссификатов.

156
Сканировал Панкратьев Алексей
После отрывных переломов возможно развитие экзо-
?
стозо-подобной костной мозоли.
Неправильное положение костей таза с укорочением
?
конечности, статические боли в спине.
Посттравматический коксартроз при сложных пере-
?
ломах вертлужной впадины.
Возможно затруднение родов в отдаленном периоде
?
из-за образования синостоза после разрыва симфи-
за.

Предоперационная подготовка
? При политравме проведение интенсивной терапии:
- стабилизация гемодинамики;
- в экстренном порядке исключение сопутствую-




Рис. 23. Положение в гамаке при повреждении типа
«открытая книга».

щих повреждений (напр., повреждение печени,
157
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

разрыв селезенки и т. д.).
Повреждения типа «открытой книги»: возможна им-
?
мобилизация путем подвешивания в гамачке (ком-
прессионная
повязка для постепенного сближения с помощью гру-
?
за половин таза) (рис. 23).
Переломы вертлужной впадины: вытяжение за мы-
?
щелки бедра, разгрузка тазобедренного сустава в
общей сложности на 3—4 месяца.
Бритье всего живота, включая генитальную область и
?
область бедер.
Надлобковая пункционная или трансуретральная
?
катетеризация мочевого пузыря.

В операционной
? Интубационный наркоз.
? Положение: на спине; при заднем или боковом дос-
тупе положение на боку, при необходимости на живо-
те.
? Обработка кожи всего живота и бедер.
? Стопы и голени укрыты стерильными пеленками.
? Обложиться стерильными много- или одноразовыми
пеленками (при необходимости пеленки должны сво-
бодно смещаться).
? У операционного стола: оператор со стороны повре-
жденной половины таза или справа, 1 -и ассистент и
операционная сестра напротив, 2-й ассистент на
уровне бедра.
? Установить ЭОП.
? Рекомендуется профилактика инфекционных ослож-
нений (напр., однократное внутривенное введение
2,0 г Gramaxin®).

Операция
Длительность операции: от 30 мин (при наружной фикса-

158
Сканировал Панкратьев Алексей
ции) и более 120 мин.

Методы
? Остеосинтез переднею и заднего тазового полуколь-
ца пластинами и винтами.
? Реконструкция вертлужной впадины реконструктив-
ными пластинами или винтами.
? Наружная фиксация.

Оперативный доступ
? Переднее полукольцо:
- доступ через надлобковый поперечный разрез
(по Пфанненштилю);
- при сочетанных интраабдоминальных повреж-
дениях срединный доступ.
? Заднее полукольцо:
- илиоингвинальный передний доступ: доступ к
передней поверхности подвздошно-крестцового
сочленения (после отделения подвздошной
мышцы от крыла таза, Внимание:
корешок нерва L5) и подвздошной
кости;
- задний доступ в положении на боку:
доступ к крестцу, подвздошно-
крестцовому сочленению, подвздошной кости и
вертлужной впадине, через брюшной дугооб-
разный разрез вокруг большого вертела.
? Вертлужная впадина: в зависимости от перелома
задний (положение на животе или боку), илиоингви-
нальный (положение на спине) или боковой доступ
(положение на боку).

Примеры

Пластинчатый остеосинтез разрыва симфиза (без
159
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

задней нестабильности) (рис. 24)
? Разрез по Пфанненштилю.
? Положение легкого сгибания и внутренней ротации в
тазобедренном суставе.




Рис. 24. Остеосинтез симфиза и перелома
подвздошной кости пластиной.

<< Предыдущая

стр. 22
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>