<< Предыдущая

стр. 23
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>



Репозиция симфиза крючками.
?
Установить полутрубчатую или АО-пластину (4,5 мм)
?
с 2-мя отверстиями.
Фиксировать обе ветви симфиза спонгиозными вин-
?
тами длиной 6,5 мм.
Как альтернатива пластины с 4-мя отверстиями или
?
проволочный серкляж.

Стабилизация разрыва подвздошно-крестцового
160
Сканировал Панкратьев Алексей
сочленения
? Передний доступ через илиоингвинальный разрез.
? Отделить подвздошную мышцу от внутренней по-
верхности подвздошной кости, освободить под-
вздошно-крестцовое сочленение.
? Стабилизация сустава 2-мя короткими пластинами
(Внимание: повреждение нервного корешка L5, фик-
сировать каждую пластину только 1 винтом за крест-
цовую кость).

Послеоперационное лечение
? Продолжить антибактериальную терапию на 24—48
часов.
? Пассивные движения в тазобедренных суставах с 1
послеоперационного дня.
? Ранняя мобилизация с 15 кг частичной нагрузки по-
сле удаления дренажа.
? При хирургическом лечении перелома вертлужной
впадины частичная 10 кг нагрузка с 5—7 послеопера-
ционного дня.
? Физиотерапевтическое лечение.
? Профилактика тромбозов малыми дозами
гепарина на период стационарного
лечения.
? Снять швы на 10—12 день.
? Рентгенологический контроль: в день операции, пе-
ред выпиской, через 3—4 недели, перед разрешени-
ем полной нагрузки.
? Выписка из стационара на 10—14 день.

Реабилитация
? Перелом гребня таза: Полная нагрузка через 6 не-
дель.
? Перелом тазового кольца: полная нагрузка через 6-8
недель.
161
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Перелом вертлужной впадины: полная нагрузка че-
?
рез 8-12 недель.
Удаление металлоконструкций не выполняется,
?
только при особых показаниях (напр., повреждение
пластины симфиза).
Осложнения и их лечение
?
Кровотечение в области перелома: важнейшее ме-
?
роприятие стабилизация тазового кольца, в том чис-
ле положение на противоположной стороне, при не-
обходимости тампонада.
Венозное кровотечение: при диффузном или значи-
?
тельном кровотечении хирургическая тампонада с
блоковой компрессией марлей или брюшными ко-
сынками и наблюдение, при необходимости времен-
ное сдавление брюшной стенки.
Артериальное кровотечение: если источник точно
?
неизвестен, экстренное интраартериальное
исследование с цифровой обработкой.
Урогенитальные и кишечные повреждения: срочное
?
обследование для исключения септических осложне-
ний.
Распространенные повреждения мягких тканей: по-
?
сле необходимой хирургической обработки открытое
ведение раны, временное закрытие раны вакуумной
повязкой (напр., Vacuceal®) или искусственной кожей
(напр., ' Epicard®).

Особенности
? Выявление и точное описание сопутствующих по-
вреждений (напр., повреждение седалищного нерва)
перед операцией.
? При сочетанных повреждениях возможно коллеги-
альное обследование при поступлении пациента.
? Наружная фиксация как временная экстренная по-
мощь или дополнительная стабилизация переднего

162
Сканировал Панкратьев Алексей
полукольца таза при вертикальном стабильном пе-
реломе и интактной подвздошно-крестцовой области.
Благоприятный момент для операции при переломах
?
вертлужной впадины 2—10 дни после травмы (ста-
бильное общее состояние, незначительная кровото-
чивость, еще не сформирована костная мозоль).

5.2 Эндопротезирование тазобедренного
сустава

Показания
? Перелом шейки бедра у пожилых пациентов как ме-
тод, улучшающий качество жизни.
? Перелом головки бедренной кости с нарушением кро-
воснабжения фрагмента головки.
? Переломы вертлужной впадины с отсуствием воз-
можности восстановить целостность сустава.
? Некроз головки бедренной кости.
? Коксартроз.
? Перенесенный артрит тазобедренного
сустава.
? Патологические переломы и
деструктивные процессы в проксимальном
отделе бедренной кости.
? Коррекция сустава после имплантации протеза.

Противопоказания
? Локальная инфекция.
? Возможность применения органосохраняющих мето-
дов у лиц моложе 65 лет.

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
163
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Клиническое обследование: боли при движении, боли
?
при нагрузке, асимметрия, резкое ограничение дви-
жений в суставе.
Рентгенологическое обследование: передне-задняя
?
рентгенография таза, рентгенография обоих суста-
вов в аксиальном направлении (зоны склерозирова-
ния, сужение суставной щели, остеофиты, потеря ок-
руглости головки бедренной кости, кистозные вклю-
чения/и т. д.), рентгенография области запиратель-
ных отверстий (вовлечение в процесс вертлужной
впадины).
По показаниям КТ: оценка состояния головки бед-
?
ренной кости.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Часто необходимо интраоперационное переливание
эритроцитарной массы (если возможно забор ауток-
рови).
? Возможно повреждение бедренного и седалищного
нервов.
? Послеоперационный риск глубоких венозных тромбо-
зов и легочной эмболии.
? Периартикулярное обызвествление с последующими
двигательными нарушениями.
? Изменение длины конечности, отсутствие положения
ротации.
? Послеоперационное расшатывание протеза, перелом
имплантата.

Предоперационная подготовка
? Забор аутокрови.
? Определение с помощью специальных клише типо-
размера протеза, моделирование операции.
? Бритье соответствующей конечности, включая ягоди-

164
Сканировал Панкратьев Алексей
цу, паховую и генитальную области.
Натощак в день операции.
?

В операционной
? Интубационный наркоз.
? Положение: на спине на обычном операционном сто-
ле (никакого оборудования для вытяжения).
? Трансуретральная катетеризация мочевого пузыря.
? Обработка всей конечности, паховой области и яго-
дицы.
? Стопа и голень закрыты стерильной пеленкой.
? Обложиться стерильными полотняными или однора-
зовыми простынями (область сустава должна быть
свободна).
? У операционного стола: оператор со стороны
соответствующей конечности, 1-й ассистент со
стороны головного конца, операционная сестра со
стороны ножного конца, 2-й ассистент напротив.
? Рекомендуется профилактика инфекции (напр., внут-
ривенное однократное введение 2,0 г
Gramaxin®).

Операция
Длительность операции: 90—180 мин.

Методы
? Тотальное эндопротезирование (рис. 25):
- цементирование: цементируется диафиз и
вертлужная впадина, ранняя полная нагрузка;
- без цементирования: диафиз и вертлужная
впадина впрессовываются, кости должны врас-
тать в поверхность металла;
- сочетание методов: цементируется диафиз без
цементирования вертлужной впадины.


165
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии




Рис. 25. Эндопротез тазобед-
ренного сустава.


Однополюсное протезиро-
?
вание тазобедренного сус-
тава: замещение головки
бедренной кости при не-
измененной вертлужной
впадине.
Двухполюсное протезиро-
?
вание головки тазобед-
ренного сустава (двойной
протез головки): только
замещение головки
тазобедренного сустава
при неизмененной
вертлужной впадине (см.
Особенности).

Выбор метода
? Молодые пациенты и пациенты с хорошей подвижно-
стью: имплантат без цементирования.
? Пожилые пациенты с хорошей подвижностью: цемен-
тирование диафиза без цементирования вертлужной
впадины (сочетание метода).
? Пожилые пациенты и пациенты с отягощенным по-
слеоперационным лечением: цементирование им-
плантата, протеза головки тазобедренного сустава.

Оперативный доступ
? Боковой доступ: разрез над проксимальным отделом
бедренной кости от и выше большого вертела в дис-
166
Сканировал Панкратьев Алексей
тальном направлении, продольное разделение фас-
ции, выделение шейки бедра между m. gluteus
medius и т. tensor fasciae latae (Внимание: сохранить
п. tensor fasciae latae).
Передне-боковой доступ: L-образный разрез у места
?
прикрепления m. vastus lateralis, который продлева-
ется в направлении брюшной стенки.
Чрезягодичный доступ: поднадкостничное отделе-
?

<< Предыдущая

стр. 23
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>