<< Предыдущая

стр. 24
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ние мышц.

Имплантация цементируемого полного эндопротеза
? Ввести 3 рычага Hohmann: выше и ниже шейки бедра
и под вентральную часть края вертлужной впадины.
? Т-образно рассечь капсулу сустава, резецировать
вентральную и краниальную части капсулы до края
вертлужной впадины.
? Остеотомия шейки бедра осциллярной пилой на 1—
1,5 см проксимально от малого вертела под углом
45°, параллельная остеотомия на 1 см в сторону го-
ловки, забор образовавшегося костного
фрагмента, экстракция головки, иссечение
капсулы.
? Согнуть бедро и максимально ротировать
нижнюю конечность кнаружи.
? Выскоблить вертлужную впадину и гребенчатой фре-
зой удалить хрящ до появления крови из субхонд-
ральной части кости.
? Просверлить в вертлужной впадине 5—6 отверстий
диаметром 6—9 мм.
? Определить размер вертлужной впадины частью про-
теза, входящего во впадину.
? Вертлужную впадину тщательно промыть и высу-
шить.
? Подготовленным цементом заполнить и запрессо-
вать вертлужную впадину, отверстия.
167
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

В подготовленную вертлужную впадину вложить
?
часть протеза (Внимание: угол наклона 40°, смеще-
ние кпереди 10—15°) и сильно придавить, удалить
остатки цемента, промыть вертлужную впадину.
Установить диафиз бедра путем внешней ротации и
?
аддукции конечности, согнутой в коленном суставе
(нога удерживается в таком положении 2-м ассистен-
том), при необходимости острое отделение внешних
ротаторов.
Костномозговой канал выскоблить острой ложечкой.
?
Костномозговой канал (в зависимости от типа проте-
?
за) расширить напильником до необходимого разме-
ра.
Пробное введение протеза и репозиция:
?
- проверить объем движений во всех направле-
ниях;
- при трудной репозиции или нестабильности за-
мена пробного протеза на другой, подходящего
размера;
- повторное вывихивание и удаление пробного
протеза.
Ввести костную втулку в костномозговой канал, кото-
?
рая должна находиться на 1 см ниже кончика проте-
за.
Костномозговой канал промыть, высушить и дрени-
?
ровать.
Подготовленным цементом заполнить костномозго-
?
вой канал.
Ввести протез и при помощи пластмассового молотка
?
вбить его в канал, одновременно извлекая дренаж.
Удалить остатки цемента и промыть.
?
Выполнить репозицию.
?
Субфасциальное и подкожное дренирование, по-
?
слойное ушивание раны, кожные скрепки или швы.


168
Сканировал Панкратьев Алексей
Репозиция: аддукция и внешняя ротация с подтягива-
нием конечности, выполняется ассистентом, одновре-
менная репозиция головки протеза с помощью пласт-
массового молотка, выполняется оператором

Послеоперационное лечение
? Положение в пластмассовой шине.
? Ранняя мобилизация с наступанием на ногу с 1 по-
слеоперационного дня.
? Физиотерапия с тренировкой четырехглавой мышцы
с 1 дня, дыхательная гимнастика.
? Удалить дренажи через 24—48 часов.
? Пассивные упражнения в тазобедренном суставе с 3
дня, активные с 5 дня (избегать аддукции и внешней
ротации).
? Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина
на период стационарного лечения.
? Снять швы на 12—14 день.
? Рентгенологический контроль: в день операции, пе-
ред выпиской, через 3—4 месяца, затем
ежегодно.
? Выписка из стационара на 12—14 день.

Реабилитация
? Возможна полная нагрузка при протезировании го-
ловки тазобедренного сустава с 1 послеоперацион-
ного дня.
? Принципиальное решение о разрешении полной на-
грузки принимает оператор в зависимости от исполь-
зуемой техники и вида протеза.

Осложнения и их лечение
? Послеоперационная тенденция к вывихиванию: де-
ротационный гипсовый «сапожок» или специальная
деротационная пластмассовая шина на голень и сто-
169
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

пу на 10—14 дней.
При протезировании головки возможна медленная
?
протрузия в таз, в данном случае необходима кор-
ректирующая операция с замещением или пластикой
вертлужной впадины.
Расшатывание протеза и разрыв имплантата: опера-
?
ционная замена протеза.

Особенности
? Двойной протез головки: внутренняя головка протеза
выполняет около 90% движений тазобедренного сус-
тава, наружная головка в естественной вертлужной
впадине только 10%.
? При сохранении здоровой, естественной вертлужной
впадины преимущество в сокращении времени опе-
рации и уменьшении кровопотери,

5.3 Остеосинтез проксимальных переломов
бедренной кости
Типичные механизмы переломов проксимального от-
дела бедренной кости
? Прямая травма при воздействии на тазобедренный
сустав.
? Наиболее часто у пожилых людей, при остеопорозе и
мышечной атрофии.

Показания
? Медиальные (внутрисуставные, аддукционные) пе-
реломы бедра со смещением:
- субкапитальные;
- трансцервикальные;
- базальные.
? Латеральные (внесуставные) переломы бедра со
смещением:
170
Сканировал Панкратьев Алексей
- чрезвертельные;
- межвертельные;
- подвертельные.
Патологические переломы и деструктивные процес-
?
сы в области проксимальной части бедренной кости.

При переломах шейки бедра всегда существует опас-
ность некроза головки из-за плохого кровоснабжения.
Чрезвертельные переломы бедра являются внесус-
тавными и чаще всего протекают без некроза головки
бедра.

Противопоказания
? Нет возможности выполнить операцию и провести
анестезию (в этом случае вытяжение за мыщелки
бедра).
? Стабильные медиальные абдукционные переломы,
если ретроверсия фрагмента головки бедра достига-
ет 20°; у молодых пациентов, по показаниям, также
хирургическое лечение (напр.,
канюлированные винты).
? Закрытые переломы без смещения.

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Клиническое обследование: боль при надавливании,
болезненное ограничение движений, асимметрия
(типичные изменения: укорочение и наружная рота-
ция нижней конечности), боль в паховой области,
симптом «прилипшей пятки».
? Рентгенологическое обследование: передне-задняя
рентгенография таза, тазобедренного сустава и бед-
ра в 2-х проекциях.
? При необходимости сцинтиграфия или ЯМР-
171
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

томография для подтверждения недостаточного кро-
воснабжения головки бедра.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? При необходимости переливание эритроцитарной
массы.
? Очень редко повреждение нервов (бедренного и се-
далищного) или сосудов.
? Риск послеоперационного тромбоза глубоких вен и
легочной эмболии.
? Риск послеоперационного остеомиелита до 1%.
? Нагноение раны и образование серомы до 2%.
? Риск некроза головки бедра от 2% (латеральные пе-
реломы) до 50% в зависимости от плоскости перело-
ма и степени смещения (медиальные переломы).
? Риск формирования периартикулярных оссификатов.
? Формирование ложного сустава.

Предоперационная подготовка
? Бритье соответствующей конечности, включая ягоди-
цу, паховую и генитальную области.
? Натощак в день операции.

В операционной
? Интубационный наркоз.
? Трансуретральная катетеризация мочевого пузыря.
? Положение: на спине на ортопедическом столе.
? Обработка кожи и обкладывание операционного поля
(чаще всего одноразовыми клеящимися пеленками).
? У операционного стола: оператор со стороны соот-
ветствующей конечности, 1 -и ассистент со стороны
головного конца, операционная сестра наискосок за
оператором, при необходимости 2-й ассистент со
стороны ножного конца, ЭОП устанавливается на-

172
Сканировал Панкратьев Алексей
против.
Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
?
кратное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция
Длительность операции: 30—120 мин.

Методы
? Полуоткрытая фиксация: остеосинтез трехлопастным
гвоздем (рис. 26а) или 2—3 канюлированными спон-
гиозными винтами под ЭОП-контролем без обнаже-
ния линии перелома, капсулотомия редко для опо-
рожнения гематомы.
? Остеосинтез углообразной пластиной: стабилизация




Рио. 26. Остеосинтез проксмаль-
ных переломов бедра.


перелома фиксирующей пластиной —латерально к
диафизу бедра и изогнутой частью в головку бедра.
Динамическим тазобедренным винтом (ДТВ): спонги-
?
озный винт ввинчивают через линию перелома в го-

173
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

ловку бедра в соединении с угловой пластиной, кото-
рую фиксируют к диафизу бедра(рис. 26 б).
Гамма-гвоздь: ввинчивание спонгиозного винта через
?
линию перелома в головку бедра через уголстабили-

<< Предыдущая

стр. 24
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>