<< Предыдущая

стр. 25
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

зирующее соединение короткого гвоздя, проведенно-
го в костномозговой канал бедренной кости (рис.
26в).
Эндопротезирование головки бедренной кости.
?

Выбор метода
? Полуоткрытая фиксация:
- медиальные переломы шейки бедра у молодых
пациентов (у детей и юношей в экстренных
случаях);
- низкая вероятность вторичного смещения при
вколоченных переломах шейки бедра.
? Остеосинтез углообразной пластиной: чрез- и под-
вертельные переломы бедренной кости.
? Динамический тазобедренный винт (ДТВ): латераль-
ные переломы шейки бедра и чрезвертельные пере-
ломы, особенно у пожилых людей (быстрое восста-
новление функции).
? Гамма-гвоздь: вертельные переломы бедра.
? Эндопротезирование тазобедренного сустава: все
пациенты с переломами шейки бедра (по показаниям
тотальное. Эндопротезирование при сопутствующем
коксартрозе).

Оперативный доступ
? Полуоткрытая фиксация: разрез кожи около 5 см ла-
теральнее и ниже большого вертела, прямой выход к
кости.
? Остеосинтез угловой пластиной: кожный разрез над
проксимальной частью бедра от большого вертела в
дистальном направлении, продольное рассечение

174
Сканировал Панкратьев Алексей
фасции, выделение проксимальной части бедра, от-
деление m. vastus lateralis.
Динамический тазобедренный винт: как при остео-
?
синтезе угловой пластиной.
Гамма-гвоздь: боковой продольный разрез кожи над
?
верхушкой большого вертела.
Эндопротезирование тазобедренного сустава: боко-
?
вой или передне-боковой доступ.

Наиболее часто применяемые методы

Полуоткрытая фиксация
? Только при дислокации вправление перелома под
вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги,
ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
? Ввести спицу Киршнера по центру шейки бедра,
ЭОП-контроль в 2-х проекциях, определение подхо-
дящей длины винта (длина спицы Киршнера минус
выступающий отрезок).
? «Веерообразно» ввести 1 или 2
дополнительные спицы, ЭОП-контроль.
? Шейку бедра просверлить
канюлированным бором 4,5 мм через
спицы Киршнера.
? Ввинтить канюлированные спонгиозные винты через
спицы.
? Удалить спицы Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х про-
екциях.
? Дренирование, послойное ушивание раны.

Динамический тазобедренный винт (ДТВ)
? Только при дислокации вправление перелома под
вытяжением, абдукция и внутренняя ротация ноги,
ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
? Боковая фиксация прицельного приспособления для
175
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

определения направления спицы.
Ввести спицу Киршнера до противоположного корти-
?
кального слоя головки бедра, ЭОП-контроль в 2-х
проекциях, измерение необходимой длины винта
(длина спицы минус выступающий отрезок минус 10
мм).
Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором че-
?
рез спицу Киршнера до 10 мм от кортикального слоя
головки бедра под ЭОП-контролем, при необходимо-
сти, при плотной губчатой ткани, непосредственно
после этого нарезать резьбу.
Завинтить динамический винти компрессионный винт
?
через центровочную гильзу специальным ДТВ-
ключом, ЭОП-контроль в 2 проекциях.

При завершении завинчивания рукоятка винтового
ключа должна находиться точно параллельно к диа-
физу бедра.

Удалить спицу Киршнера, надеть пластину на винт
?
при помощи легкого постукивания.
Пластину фиксировать к диафизу бедра спонгиозны-
?
ми винтами 4,5 мм.
При необходимости компрессионный винт завинтить
?
после выполнения вытяжения.
Дренирование, послойное ушивание раны.
?

Гамма-гвоздь
? План операции (определить размер костномозгового
канала для выбора имплантата).
? Только при дислокации вправление перелома под
вытяжением, абдукция и внутренняя ротация конеч-
ности, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
? С помощью шила раскрыть кортикальный слой на
верхушке большого вертела (fossa piriformis).

176
Сканировал Панкратьев Алексей
Ввести металлический проводник.
?
Костномозговой канал постепенно рассверлить,
?
напр., диафиз на 14 мм, (диаметр костномозговой
спицы плюс2 мм), в области большого вертела на 17
мм.
Гвоздь ввести вручную с помощью приспособления,
?
ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
Из небольшого бокового кожного разреза через на-
?
правляющее отверстие специального приспособле-
ния провести направляющую спицу и определить
длину винтов.
Просверлить шейку бедра 3-ступенчатым бором и
?
провести винт через шейку бедра по направляющей
спице под ЭОП-контролем.
Дистальное запирание гвоздя в костномозговом ка-
?
нале 2 саморежущими винтами через подготовлен-
ные отверстия.
Дренирование, послойное ушивание раны.
?

Послеоперационное лечение
? Положение в пластмассовой шине.
? Ранняя мобилизация с 1
послеоперационного дня, физиотерапия с
изометрическими мышечными уп-
ражнениями, дыхательная гимнастика.
? Дренажи удалить через 24—48 часов.
? Частичная нагрузка в зависимости от достигнутой
стабильности.
? Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина
на период стационарного лечения.
? Снять швы на 12—14 день.
? Рентгенологический контроль: вдень операции, пе-
ред выпиской, через 3,6 и 12 месяцев.
? Выписка из стационара на 12—14 день.


177
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Реабилитация
? По возможности исключить поднятие разогнутой ко-
нечности в первые 6 недель.
? Полная разгрузка конечности после операции по по-
воду медиальных переломов до 5—6 месяцев.
? Восстановительное лечение, направленное на ско-
рейшее восстановление движений и тонуса мышц
области тазобедренного сустава и бедра.
? Динамический винт при латеральных переломах:
полная нагрузка, частичная нагрузка или покой в за-
висимости от характера перелома (решение прини-
мает оператор).
? Гамма-гвоздь: в зависимости от стабильности полная
или частичная нагрузка после операции через 6 не-
дель, (решение принимает оператор).
? Удаление металлоконструкции: у молодых пациентов
через 1 —1,5 года, у пожилых, как правило, оставле-
ние имплантата.

При выборе метода у пожилых людей следует прини-
мать во внимание, что в послеоперационном периоде
пациента необходимо максимально активизировать.
Небольшое укорочение конечности, например, при
шинировании динамическим винтом, является гораздо
меньшей бедой, чем осложнения, которые могут на-
ступать при длительном обездвиживании. Ранняя мо-
билизация является важнейшим условием для успеш-
ного лечения у пожилых людей!

Осложнения и их лечение
? Некроз головки бедра: имплантация эндопротеза.
? Ложный сустав: удаление металлоконструкции, под-
вертельная вальгусная коррегирующая остеотомия, у
пожилых людей —эндопротезирование.


178
Сканировал Панкратьев Алексей
Особенности
? Комбинированный остеосинтез при патологических
переломах или сочетании с коксартрозом.




Рис. 27. Консервативное лечение
переломов бедра экстензионным ме-
тодом.

Имплантация эндолротеза с удлиненным стержнем
?
179
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

при чрезвертельном переломе бедра и коксартрозе
или двух-этапный подход: сначала остеосинтез ди-
намическим винтом или гамма-спицей, затем шини-
рование перелома, удаление металлоконструкции и
имплантация эндопротеза.

5.4 Остеосинтез переломов диафиза и дис-
тального отдела бедренной кости
Этиология и механогенез
? Чаще всего как следствие прямого силового воздей-
ствия, напр., автотравма.
? Наиболее частые повреждения при политравме.
? Внимание: возможна большая кровопотеря (1,5—2
литра), опасность шока.
? Патологические переломы.

Показания
? Открытые и осложненные переломы диафиза бедра.
? Закрытые переломы диафиза бедра со смещением
на фоне отсутствия положительного эффекта от кон-
сервативного лечения.
? Внутрисуставные переломы дистального метаэпифи-
за бедренной кости со смещением.
? Патологические переломы и деструктивные процес-
сы в области диафиза и дистального конца бедра.

Противопоказания
? Отсутствие возможности выполнить операцию и
анестезию (в данном случае вытяжение за мыщелки
бедра, по показаниям внешняя фиксация).
? Дети до 3 лет: накожное вертикальное вытяжение
(рис. 27 а).
? Дети от 4 до 8 лет: возможно лечение скелетным вы-
тяжением (рис. 27 б), при необходимости оператив-
180
Сканировал Панкратьев Алексей
ное лечение.

Диагностика
? При политравме вначале показано обеспечение жиз-
ненно-важных функций, лечение шока.
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Клиническое обследование: деформация, патологи-
ческая подвижность отломков, гематома, боль при
надавливании, болезненное ограничение движений
(отсутствие сгибания в коленном суставе или невоз-
можность поднятия голени), крепитация, при внутри-
суставных переломах гемартроз, варусная или валь-

<< Предыдущая

стр. 25
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>