<< Предыдущая

стр. 26
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

гусная деформация нижней конечности на уровне ко-
ленного сустава.



Рентгенологическое обследование: передне-задняя рент-
генография таза, бедра вместе с тазобедрен-
ным и коленным суставами в 2-х проекциях.
При необходимости интраартериальное
обследование при подозрении на повреждение
сосудов (периферическое наушение
кровоснабжения).

Типичные множественные повреждения соответст-
вующей конечности: вывих в тазобедренном суставе,
перелом вертлужной впадины, перелом шейки бедра,
повреждение коленного сустава. Прежде чем помес-
тить пациента на ортопедический стол, данные повре-
ждения следует исключить (рентгенологичсекое ис-
следование, обследование тазобедренного и коленно-
го суставов, при необходимости под наркозом)!


181
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Часто необходимо переливание эритроцитарной мас-
сы.
? Риск повреждения поверхностной бедренной артерии
(травма Гюнтерова канала) и подколенных артерии и
вены (дистальный переломы диафиза бедра).
? Очень редко повреждение нервов (бедренного и се-
далищного).
? Послеоперационный риск глубоких тромбозов и
тромбоэмболии легочной артерии.
? Риск развития послеоперационного остеомиелита до
1 % (при открытых переломах очень высокий).
? Нагноение раны и образование серомы около 2%.
? Риск развития синдрома фасциальных футляров с
необходимостью повторного вмешательства.
? Формирование ложного сустава.
? Стойкая контрактура коленного сустава после остео-
синтеза.

Предоперационная подготовка
? Бритье соответствующей конечности, включая ягоди-
цу, паховую и генитальную области.
? Натощак в день операции.

В операционной
? Интубационный наркоз.
? Трансуретральная катетеризация мочевого пузыря.
? Положение: на спине или на боку на вытяжном столе
(рис. 28), по показаниям вытяжение за надмыщелко-
вую спицу Steinmann, репозиция перелома операто-
ром.




182
Сканировал Панкратьев Алексей




Рис. 28. Положение пациента для интрамедуллярного
остеосинтеза бедра.

Обработка кожи и обкладывание операционного поля
?
(чаще всего одноразовыми клеящимися пеленками).
У операционного стола: оператор со стороны соот-
?
ветствующей конечности, 1-й ассистент со
стороны головного конца, операционная
сестра наискосок сзади от оператора, при
необходимости 2-й ассистент со стороны
ножного конца, ЭОП напротив.
Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
?
кратное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция
Длительность операции: 45—120 мин.

Методы
? Интрвмедуллярный остеосинтез костномозговым
гвоздем: антеградный и ретроградный остеосинтез
гвоздем (рис. 29 а б):


183
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии




Рис. 29. Интрамедуллярный остеосинтез
бедренной кости.

динамическое (фиксирует только 1 фрагмент)
-
или статическое (фиксирует все основные
184
Сканировал Панкратьев Алексей
фрагменты) укрепг
ление гвоздя;
- остеосинтез гвоз-
дем без рассвер-
ливания канала:
разносторонние
возможности укре-
пления гвоздя.
Остеосинтез пласти-
?
ной: открытая репозиция
и шинирование пласти-
ной, при необходимости
с пластикой губчатой
тканью (рис. 30).


Рис. 30. Накостный остео-
синтез бедренной кости.

Наружная фиксация.
?
Остеосинтез внутрисуставных
?
переломов бедра: фиксация костных
фрагментов пластиной, винтами, болтом-
стяжкой (рис. 31 а, б).
Остеосинтез Г-образной пластиной: внесуставные
?
переломы дистального отдела бедра (рис. 31 в)

Выбор метода
? Интрамедуллярный остеосинтез: костномозговой
гвоздь можно использовать в средней трети диафиза
бедра с укреплением шины:


поперечные и короткие косые переломы в
-
средней части диафиза: укрепление шины не-
обязательно;
185
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

средняя часть диафиза: динамическое укреп-
-
ление шины;
проксимальная или дистальная области диа-
-
физа, а также ротационно нестабильные пере-
ломы: статическое укрепление шины;
остеосинтез без рассверливания костномозго-
-
вого канала: укрепление шины обязательно.




Рис. 31. Остеосинтез внутри-
суставных переломов дистально-
го конца бедренной кости.
Остеосинтез пластиной: политравма, повреждение
?
сосудов и нервов, другие переломы на той же конеч-
ности, открытые переломы 2 и 3 степени.
Наружная фиксация: для временной фиксации, осо-
?
бенно у тяжелых пожилых пациентов, при распро-
страненных повреждениях мягких тканей, при разви-
186
Сканировал Панкратьев Алексей
тии осложнений после остеосинтеза (напр., инфек-
ция).
Остеосинтез внутрисуставных переломов: проч-
?
ная фиксация с полным восстановлением конгруэнт-
ности суставной поверхности бедра, при необходи-
мости костная пластика.

Оперативный доступ
? Шинирование костномозговым гвоздем: продольный
латеральный разрез кожи над верхушкой большого
вертела, небольшой разрез в области введения
гвоздя.
? Остеосинтез пластиной: кожный боковой разрез над
бедренной костью, разделение широкой фасции бед-
ра, отделение m. vastus lateralis.
? Остеосинтез мыщелков бедра: наружного наружно-
боковой доступ от переднего края наружной боковой
связки до собственой связки надколенника; внутрен-
него разрез Пайра.

Репозиция перелома на ортопедическом
столе оператором перед обработкой кожи и
обкладыванием операционного поля, ЭОП-
контроль в 2-х проекциях

Наиболее частые методы

Шинирование бедра костномозговым гвоздем
? Костномозговой канал открыть шилом на верхушке
большого вертела.
? Изогнутый проводник продвинуть вперед до мыщел-
ков под ЭОП-контролем, при этом фрагменты кости
нанизываются на него.
? Костномозговой канал постепенно рассверлить гиб-
ким сверлом на 0,5 мм толще, чем диаметр шины,
187
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

начиная с диаметра сверла 9 мм (фронтальный срез)
под ЭОП-контролем.
Костномозговой канал расширить сверлами, диаметр
?
которых каждый раз увеличивается на 0,5—1 мм.
Определить длину спицы и ввести направляющую
?
трубочку.
Забить костномозговой гвоздь (Внимание: гвоздь для
?
правой и левой конечности).
Удалить направляющую трубочку, послойное ушива-
?
ние раны.

Проксимальное укрепление шины
? Установить направляющий аппарат и центровочную
гильзу.
? Раскрыть шилом кортикальную пластинку.
? Просверлить обе кортикальные пластинки, измерить
длину винтов.
? Винты закрутить через направляющий аппарат.

Дистальное укрепление шины
? Установить под ЭОП-контролем дистальное отвер-
стие в гвозде (фай окружности при боковом просве-
чивании).
? Маркировать кожу, небольшой разрез, раскрыть кор-
тикальную пластинку шилом.
? Обе кортикальные пластинки просверлить, при необ-
ходимости через направляющий аппарат, измерить
длину винта.
? Вкрутить саморежущий винт.
? Второй укрепляющий винт провести таким же обра-
зом.
? Заключительный ЭОП-контроль в 2-х проекциях с
рентгенограммой для документации.
? Ушивание раны, при необходимости удалить спицу
для вытяжения.

188
Сканировал Панкратьев Алексей


Остеосинтез гвоздем без рассверливания канала
? Вскрыть костномозговой канал на верхушке большого
вертела фрезой.
? Определить длину гвоздя с помощью ЭОП-
измерительного прибора.
? Ввести гвоздь рукой и продвинуть в дистальный
фрагмент.
? Вначале дистальное укрепление шины, т. к. отломки

<< Предыдущая

стр. 26
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>