<< Предыдущая

стр. 27
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

при проведении гвоздя часто расходятся.
? Гвоздь подбить, чтобы снова достичь желаемого
стояния отломков.
? Проксимальное укрепление шины, при необходимо-
сти дополнительная фиксация винтами.
? Проксимально установить закрывающую пластинку,
ушивание раны.

Послеоперационное лечение
? Послеоперационное положение на мягкой шине, по
возможности со сгибанием конечности в
тазобедренном и коленном суставах
(Внимание: сдавление n. peroneus).
? Удалить дренажи через 24—48 часов.
? Профилактика тромбозов малыми дозами
гепарина на период стационарного лечения.
? Пассивные движения с 3—5 послеоперационного
дня.
? Физиотерапия с изометрическими мышечными уп-
ражнениями, дыхательная гимнастика.
? Частичная нагрузка с 10—15 кг с 7 дня, подниматься
в зависимости от достигнутой стабильности; при ши-
нировании костномозгового канала раньше, чем при
остеосинтезе пластиной.
? Снять швы на 10—14 день.
? Рентгенологический контроль: в день операции, пе-
189
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

ред выпиской, при шинировании костномозгового ка-
нала через
1,2,4,6 и 12 месяцев, после остеосинтеза пластиной
?
ежемесячно в течение полугода.
После остеосинтеза внутрисуставных переломов
?
двигательная активность для коленного сустава без
статической нагрузки с первого дня после операции.
Выписка из стационара после заживления раны и
?
достигнутой мобилизации.

Реабилитация
? Полная нагрузка (решает оператор в зависимости от
данных клинического и рентгенологического иссле-
дования):
- костномозговое шинирование: через 2—4 меся-
ца;
- остеосинтез диафиза пластиной: через 3—6
месяцев;
- остеосинтез внутрисуставного перелома: 2—3
месяца.
? Удаление металлоконструкции (у пожилых пациентов
имплантат не удаляется):
- костномозговое шинирование: через 1,5—2 го-
да;
- остеосинтез пластиной: не позже 2 лет;
- при растущем скелете через 6—9 месяцев,
воздержание от спорта на 6 мес.

Осложнения и их лечение
? При шинировании костномозгового канала: опасность
жировой и легочной эмболии: снижение опасности
достигается медленным и малотравматичным вы-
полнением вмешательства.
? Разламывание диафиза при шинировании костномоз-
гового канала: по показаниям интраоперационная

190
Сканировал Панкратьев Алексей
замена метода.
Синдром фасциальных футляров: необходимо рас-
?
сечение фасции, по показаниям интра- и послеопе-
рационное измерение давления в мышечных футля-
рах.
Инфекция: раскрытие раны и санация раневой по-
?
лости, эффективное дренирование, антибактериаль-
ная терапия, по показаниям раскрытие костномозго-
вого канала с внутренней обработкой полости и ее
постоянным промыванием.
Повреждение сосудов: интраоперационное восста-
?
новление целостности сосуда, по показаниям шунти-
рование.
Тяжелое повреждение мягких тканей, в данном слу-
?
чае при открытых переломах: запланированное по-
вторное вмешательство с промыванием и обработ-
кой раны, временное закрытие мягких тканей искус-
ственной кожей (напр., Epicard8) или вакуумной по-
вязкой (напр., Vacuseal®).
Ложный сустав и повреждение
?
имплантата: чаще всего повторная
операция с необходимостью нового
метода остеосинтеза и костной пластики.

Особенности
? При многофрагментарных открытых переломах ис-
пользуют тонкие укрепляющие спицы или пучок спиц
из титана (без рассверливания).
? При остеосинтезе пластиной дополнительная встав-
ка аутологичной губчатой ткани на медиальную сто-
рону перелома (быстрое образование периоссальной
мозоли, защита от усталостного перелома импланта-
та).
? При дистальных переломах бедра интраоперацион-
ное использование: винтового остеосинтеза, мыщел-
191
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

ковых пластин под 95°, мыщелковых подпирающих
пластин и динамических мыщелковых винтов; по по-
казаниям — спонгиозная пластика и лечение сопут-
ствующих повреждений коленного сустава.
Комбинированный остеосинтез при патологических
?
переломах.

5.5 Остеосинтез переломов надколенника
Этиология и механогенез
? Чаще всего как следствие прямых силовых воздейст-
вий, напр., при падении на согнутый коленный сус-
тав.
? Часто сочетается с повреждением кожи.
? Внезапное сгибание коленного сустава при напря-
женной четырехглавой мышце.

Переломы надколенника (поперечные или отрывные)
являются тракционными переломами, т.к. фрагменты
расходятся из-за тяги четырехглавой мышцы.

Показания
? Открытые переломы.
? Отрывы верхнего и нижнего полюса надколенника.
? Все поперечные, многофрагментарные и оскольча-
тые переломы.
? Продольные переломы со смещением.

Противопоказания
? Переломы без смещения (консервативное лечение).
? Отсутствие разрыва капсулы и повреждения разгиба-
тельного аппарата.
? Общепринятые противопоказания к оперативному
лечению (см. 1.1).

Диагностика
192
Сканировал Панкратьев Алексей
Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
?
диагностика.
Клиническое обследование: повреждение кожи, ге-
?
матома и боль при надавливании на надколенник,
болезненное ограничение движений, выпадение ак-
тивного разгибания, при разрыве капсульно-
связочного аппарата коленного сустава пальпаторно
определяемый диастаз между фрагментами надко-
ленника, гемартроз.
Рентгенологическое обследование: передне-задняя и
?
боковая рентгенография коленного сустава, танген-
циальная рентгенография надколенника (как допол-
нение).
При необходимости артроскопия для оценки повреж-
?
дения хряща в бедренно-пателлярном сочленении,
опорожнение гемартроза, исключение интраартику-
лярных сопутствующих повреждений.

Внимание: недооценка простых ушибов коленного сустава
при двух или многофрагментарных переломах
надколенника. В сомнительных случаях
рентгенография с противоположной стороны.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Высокий процент инфицирования раны из-за тонкого
слоя мягких тканей, прежде всего при открытых пе-
реломах.
? Расшатывание или повреждение имплантата.
? Формирование ложного сустава или повторного пе-
релома.
? Развитие ретропателлярного артроза при инконгру-
ентности поверхностей сустава или из-за поврежде-
ния ретропателлярного хряща.


193
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Предоперационная подготовка
? Бритье соответствующей конечности.
? Натощак в день операции.

В операционной
? Интубационный наркоз или регионарная анестезия.
? Положение: на спине с разогнутой конечностью, кро-
воостанавливающий жгут.
? Обработка кожи и обкладывание операционного поля
(чаще всего комплектом для конечностей).
? У операционного стола: оператор со стороны соот-
ветствующей конечности, 1-й ассистент напротив,
операционная сестра со стороны ножного конца,
ЭОП сбоку на соответствующей стороне.
? Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
кратное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®).

Операция
Длительность операции: 20—45 мин.

Методы
? Спицами Киршнера и натягивающей проволочной
петлей (рис. 32 а).




Рис. 32. Остеосинтез надколен-
ника.
194
Сканировал Панкратьев Алексей
Остеосинтез натягивающей проволочной петлей с
?
компрессирующими винтами (рис. 32 б).
Остеосинтез винтами.
?
Частичное удаление надколенника при осколочных
?
переломах дорзальной поверхности сустава.


Выбор метода
? Дислоцированные продольные переломы: винтовой
остеосинтез с двумя поперечными спонгиозными
винтами.
? Поперечные, многофрагментарные и оскольчатые
переломы: натягивающей проволочной петлей, при
необходимости со стягивающими винтами или спи-
цами Киршнера.
? Отрыв нижнего полюса надколенника: спонгиозные
винты с натягивающей проволочной петлей.

Оперативный доступ
Дугообразный доступ Текстора (рис. ЗЗА).

Остеосинтез двойной натягивающей
проволочной петлей
? Обнажить линию перелома, исследовать
поверхности сустава, ликвидировать гемартроз.
? Репозиция перелома и фиксация отломков одним
или двумя репозиционными щипцами.
? Контроль задней поверхности надколенника.
? В пункционную канюлю с большим просветом ввести
краниально первую проволоку и провести ее через
сухожилие четырехглавой мышцы, каудально, таким
же образом через сухожилие надколенника (Внима-
ние: оба плеча проволоки должны располагаться над
надколенником, но не сбоку).


195
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии



Боковое завязывание концов проволоки с постепен-

<< Предыдущая

стр. 27
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>