<< Предыдущая

стр. 28
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

?
ным ее подтягиванием.
? Вторую проволоку
провести цен-
трально в виде
восьмерки и завя-
зать.
? Проверить ста-
бильность коленно-
го сустава при
движении.
? ЭОП-контроль в 2-х
проекциях для ис-
следования поло-
жения проволоки и
конгруентности по-
верхностей суста-
ва.
? Ушивание капсулы
сустава (напр.,
Dexon® или
Vicryl®2—0).
? Интраартикулярное
Рис. 33. Хирургический
доступ для остеосинтеза и подкожное дре-
надколенника.
нирование.
? Ушивание раны.

Остеосинтез спицами Киршнера с натягивающей
проволочной петлей
? Обнажить линию перелома и выполнить репозицию,
как описано выше.
? Через оба фрагмента провести 2 паралелльные спи-
цы 1,6 или 1,8 мм. Концы спиц согнуть, вокруг них над
надколенником провести проволочный серкляж и за-
вязать под контролем стабильности репозиции.
196
Сканировал Панкратьев Алексей
Выступающие концы спиц укоротить и утопить в мяг-
?
кие ткани.
Дальнейший ход операции как описано выше.
?

Послеоперационное лечение
? Раннее функциональное послеоперационное лече-
ние: начинать активные и пассивные двигательные
упражнения при стабильном остеосинтезе с 1 после-
операционного дня, разработка четырехглавой мыш-
цы.
? Удалить дренажи через 24—48 часов.
? Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина
на период стационарного лечения.
? Частичная нагрузка после заживления раны.
? Снять швы на 12—14 день.
? Рентгенологичекий контроль: в день операции, перед
выпиской, через 6 и 12 недель.
? Выписка из стационара после заживления раны и
достаточной мобилизации.

Реабилитация
? Полная нагрузка через 6 недель.
? Удаление металлоконструкций через 6—
12 месяцев.

Осложнения и их лечение
? Инфекция: местное лечение раны, по показаниям
раскрытие раны и ее обработка, антибактериальная
терапия.
? Расшатывание или повреждение имплантата: при
расхождении фрагментов свыше 3 мм реостеосиитез.
? Ложный сустав: при отсутствии жалоб лечение не
требуется, в противном случае, по показаниям, час-
тичное удаление надколенника.


197
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Особенности
При нестабильном остеосинтезе запирающая коррекция
или гипсовый тутор на 6—8 недель (Внимание: неблаго-
приятно для функции коленного сустава).

5.6 Артроскопия коленного сустава
Артроскопия, являющаяся инвазивным методом ис-
следования и лечения интраартикулярных поврежде-
ний, должна проводиться в строго стерильных усло-
виях. Артроскопия сокращает пребывание пациента в
стационаре, время лечения и длительность нетрудо-
способности.

Показания
? Посттравматический гемартроз.
? Подозрение на повреждение внутренних структур
сустава.
? Подозрение на повреждение связок и капсулы.
? Хронический рецидивирующий выпот в сустав.
? Жалобы на боли в коленном суставе при неясной
этиологии.

Противопоказания
? Местная инфекция.
? Открытое повреждение.
? Выраженное ограничение движений в суставе (воз-
можна только ограниченная артроскопия).

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Клиническое обследование коленного сустава в
сравнении с противоположным суставом: отек, мест-
ное повышение температуры, боль при надавлива-
нии, исследование движений и стабильности связок,
198
Сканировал Панкратьев Алексей
наличие выпота, повреждение хряща, признаки по-
вреждения мениска и крестообразных связок и т. д.
При необходимости пункция сустава и аспирация вы-
?
пота (кровянистый, серозный), исследование пункта-
та (бактериологическое, серологическое и
цитологическое).
Рентгенологическое исследование: передне-задняя и
?
боковая рентгенография сустава, при необходимости
дополнительно:
- сравнительные рентгенограммы с двух сторон
(доказательство повреждения связок);
- аксиальный снимок надколенника (пателло-
феморальный артроз);
- туннельный снимок, параллельно суставной
поверхности большеберцовой кости при согну-
том под 45° коленном суставе, применяют при
подозрении на наличие в межмыщелковом про-
странстве инородного тела;
- томограммы (подозрение на опухоли, дефор-
мирующий остеохондроз).
ЯМР-исследование: высокая
?
разрешающая способность при
повреждениях хряща, менисков, капсулы и
связок.
УЗИ коленного сустава: доказательство наличия вы-
?
пота, косвенные данные о повреждении хряща, по-
вреждение связок и менисков.
Артрография с двойным контрастированием: доказа-
?
тельство повреждения хряща, повреждение связок и
менисков, более информативное исследование —
артроскопия.
КТ: высокая разрешающая способность при патоло-
?
гических костных изменениях (переломы, опухоли).

Жировые пятна в крови, пунктированной из полости
199
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

сустава, являются признаком внутрисуставного пере-
лома или остеохондральных повреждений

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Общий процент осложнений при диагностической
артроскопии до 1%, в том числе:
- глубокие венозные тромбозы;
- инфицирование сустава (0,02—0,08%);
- ятрогенные повреждения хряща (напр., при
введении инструмента);
- повреждение нервов и сосудов;
- повреждение связок (прежде всего при приме-
нении ногодержателя).
? Доля осложнений при артроскопических операциях
2—5%.

Предоперационная подготовка
? Широкое бритье области сответствующего сустава
(или конечности) в день операции.
? Натощак в день операции.

В операционной
? Интубационный наркоз, регионарная или местная
анестезия, по показаниям в амбулаторных условиях.
? Положение: на спине.
? Соответствующую конечность за бедро фиксировать
в ногодержателе, гемостатическую манжету, при не-
обходимости, оставить подвижной вместе с ногодер-
жателем, коленным суставом и голенью.
? Обработать кожу от голени и коленного сустава до
ногодержателя.
? Обложить операционное поле полотняными или
клеящимися пеленками (чаще всего набор для ко-
нечностей).

200
Сканировал Панкратьев Алексей
У операционного стола: оператор со стороны ножно-
?
го конца перед соответствующим коленным суста-
вом, 1-й ассистент сбоку, операционная сестра ме-
диально от сустава.
Проверить инструментарий, устройство для промы-
?
вания и аспирации, видеосистему с возможностью
документирования.

Операция
Длительность диагностической артроскопии 15—30 мин.

Оперативный доступ
Чаще всего три стандартных доступа:
? Переднелатеральный (при необходимости чрезсвя-
зочный) небольшой разрез для введения артроскопа.
? Переднемедиальный и верхнемедиальный неболь-
шой разрез для крючка-пальпатора и инструмента.

Диагностическая артроскопия коленного сустава
? • Кракиомедиальная пункция коленного
сустава и аспирация суставной жидкости
для исследования, сустав промыть 20—50
мл раствора Рингера.
? Переднебоковое небольшое рассечение
кожи при согнутом коленном суставе, ввести троакар
с острым мандреном через фиброзную оболочку, за-
тем проткнуть синовиальную оболочку тупым манд-
реном.
? Ввести артроскоп (чаще всего 5 мм с 30°-угловой оп-
тикой, при необходимости 70°-угловая оптика) и про-
мыть сустав.
? Системное обследование синовиальной оболочки,
поверхностей сустава, менисков, складок и крестооб-
разных связок (в варусном и вальгусном положении
как при внутренней, так и внешней ротации для оцен-
201
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

ки всех структур сустава):
- замена рабочего крючка, напр., для исследова-
ния состоятельности крестообразных связок
или менисков;
- при необходимости взятие биопсии.
В зависимости от полученных данных, непосредст-
?
венно после этого артроскопическая операция.
Удалить интрументы и артроскоп (после удаления
?
суставной жидкости).
При необходимости оставление интраартикулярного
?
дренажа.
Ушить рану узловыми швами или пластырем (напр.,
?
Steri-Strips®).

Артроскопические операции
? Ушивание или резекция (частичная) менисков.
? Пластика крестообразных связок.
? Рефиксация отслоенного хряща.
? Резекция складки.
? Удаление синовиальной оболочки.
? Удаление свободных тел сустава.
? Выскабливающая артропластика и т. д.

Послеоперационное лечение
? Возможна полная нагрузка в день операции после
диагностической артроскопии, после артроскопиче-
ских операций, в зависимости от вмешательства,

<< Предыдущая

стр. 28
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>