<< Предыдущая

стр. 29
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

специальное послеоперационное лечение.
? Удалить дренаж через 24—48 часов.
? Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина
на период стационарного лечения.
? Снять швы на 7—10 день.
? Выписка из стационара возможна в день операции.

Реабилитация

202
Сканировал Панкратьев Алексей
В зависимости от диагноза и выполненной операции.
?
Восстановление работоспособности после
?
диагностической артроскопии через 1—3 дня.

Осложнения и их лечение
? Инфекция (ятрогенный артрит как наиболее тяжелое
осложнение): артроскопическое промывание, по по-
казаниям удаление синовиальной оболочки, антибак-
териальная терапия, в тяжелых случаях артротомия
и открытая ревизия сустава.
? Послеоперационный серозный выпот или гемартроз:
продолжительное дренирование, по показаниям арт-
роскопическая ревизия и промывание сустава.

Особенности
? Точная документация полученных данных, напр., на
специальном бланке для артроскопии.
? Дополнительная документация на видеопринтере
для истории болезни или, если возможно, видео-
фильм.

5.7 Остеосинтез переломов
мыщелков большеберцовой кости
Этиология и механогенез
? Чаще всего непрямая травма при падении с высоты с
боковым силовым воздействием (аксиальное растя-
жение связок сустава в момент сгибания).
? Наиболее частые сопутствующие повреждения: раз-
рыв связок и менисков, повреждение n.peroneus.
? Типичные: латеральный перелом проксимального
метаэпифиза большеберцовой кости с медиальным
разрывом связки около 1/3 окружности.

Показания
203
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Нестабильные переломы со смещением отломков
?
(рис. 34).
Ступенька между фрагментом и остальной суставной
?
поверхностью более 3 мм со сдавлением.
Сочетания переломов с разрывом связочного аппа-
?
рата.
Отрывные переломы.
?
Патологические переломы и деструктивные процес-
?
сы в области большеберцовой кости.




Рис. 34. Переломы проксимального метаэпифиза
большеберцовой кости (классификация АО).
а - перелом одного мыщелка; б - вдавленный
перелом; в - перелом мыщелка с вдавлением сус-
тавной поверхности большеберцовой кости; г-У-
и Т-образные переломы мыщелков.


Противопоказания
? Невозможность выполнения операции или анестезии.
? Повреждение кожи и ссадины в области перелома,
сначала консервативное лечение, в последующем
операция.
? Стабильные переломы мыщелков большеберцовой
кости без смещения.

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
204
Сканировал Панкратьев Алексей
диагностика.
Клиническое обследование: боль при надавливании,
?
припухлость сустава и наличие выпота, болезненное
ограничение движений, вынужденное положение, па-
тологическая подвижность, исследование перифери-
ческого кровотока, двигательной и тактильной чувст-
вительности (n. peroneus).
Рентгенологическое обследование: передне-задняя и
?
боковая рентгенография коленного сустава с костями
голени, по показаниям косые снимки и томограммы
(для уточнения диагноза и составления плана опера-
ции).
КТ.
?
Артроскопия при подозрении на сочетанные повреж-
?
дения внутренних структур сустава.

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Редко повреждение нервов (п.peroneus с парезом
мышцы, поднимающей стопу) или сосудов
(подколенные артерия и вена).
? Риск послеоперационных тромбозов и
легочной эмболии.
? Развитие синдрома фасциальных
футляров, требующего фасциотомии.
? Риск послеоперационного остеомиелита или инфек-
ции сустава до 2%.
? Нарушение оси и нестабильность связок.
? Опасность посттравматического артроза из-за инкон-
груентности поверхностей сустава или повреждения
хряща.
? Расшатывание имплантата, формирование ложного
сустава (особенно при оскольчатых переломах).

Предоперационная подготовка
205
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Бритье всей конечности.
?
Натощак в день операции.
?

В операционной
? Интубационный наркоз или регионарная анестезия.
? Положение: на спине, соответствующая конечность
фиксирована на блоке, коленный сустав остается
подвижным, гемостатический жгут на бедро.
? Обработка кожи всей конечности дистальнее манже-
ты.
? При необходимости обработка и обкладывание сте-
рильными пеленками области гребня таза для забо-
ра губчатой кости.
? Обкладывание основного операционного поля полот-
няными или одноразовыми клеящимися пеленками
(чаще всего набор для конечностей).
? У операционного стола: оператор со стороны соот-
ветствующей конечности, 1-й ассистент напротив,
операционная сестра со стороны ножного конца сто-
ла, при необходимости 2-й ассистент со стороны го-
ловного конца, ЭОП наискосок сзади от оператора.
? Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
кратное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при
открытых переломах обязательно.

Операция
Длительность операции: 60—120 мин.

Методы
? Открытая репозиция и стабилизация перелома
пластиной, заполнение дефекта аутологичной
губчатой тканью.
? Остеосинтез винтами, часто в комбинации с пласти-
ной.
? Наружная фиксация.

206
Сканировал Панкратьев Алексей


Выбор метода
? Линейный перелом: остеосинтез двумя 6,5 мм спон-
гиозными винтами.
? При дефекте суставной поверхности всегда восста-
новление поверхности большеберцовой кости с
заполнением дефекта аутологичной губчатой костью.
? Стабилизация перелома спонгиозными винтами
и/или пластиной (Т- или L-пластина) в зависимости от
характера перелома.
? Наружная фиксация или временная фиксация с чрез-
кожным проведением спиц Киршнера при оскольча-
тых и открытых переломах, позднее замена метода




Рис. 35. Хирургические доступы к мыщел-
кам большеберцовой кости.


207
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

для окончательного остеосинтеза

Основной целью является точное сопоставление сус-
тавных поверхностей и стабилизация перелома. Од-
новременно должны выполняться вмешательства на
менисках и связочном аппарате при их повреждениях.

Оперативный доступ
? Стандартный: передне-латеральное рассечение ко-
жи, от переднего края наружной боковой связки косо
до надколенной связки, рассечение связок и капсулы
(рис. 35 а).
? Альтернативные: продольное рассечение по средней
линии (хороший доступ к обоим мыщелкам) (рис. 35
б) или поперечный дугообразный (рис. 35 в).
? Переднемедиальный разрез при переломах меди-
ального мыщелка, поперечное рассечение медиаль-
ных связок капсулы.
? По показаниям возможен боковой или медиальный
небольшой разрез при винтовом остеосинтезе.

Остеосинтез отломков при переломе наружного
мыщелка большеберцовой кости с вдавлением по-
верхности сустава
? Забор аутоспонгиозной кости из переднего гребня та-
за.
? Вмешательство всегда под жгутом.
? Передний латеральный доступ.
? Поперечное рассечение менискобольшеберцовых
боковых связок (Внимание: прилегающий к больше-
берцовой кости край оставляется для поздней ре-
фиксации швом), мениск крючком Лангенбека при-
поднимается, поврежденная часть мениска резеци-
руется.
? Высечь долотом окно на боковой стороне мыщелка

208
Сканировал Панкратьев Алексей
большеберцовой кости.
Вдавленный участок поверхности сустава припод-
?
нять подъемником через окно.
Временно фиксировать с латеральной стороны 2-мя
?
спицами Киршнера.
Дефект в большеберцовой кости заполнить губчатой
?
костью.
Подогнуть и приложить Т-пластину, фиксировать ее
?
головку 6,5 мм спонгиозными винтами, в тело пла-
стины вкрутить 4,5 мм кортикальные винты соответ-
ствующей длины.
ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
?
Вмешательство при сопутствующих повреждениях
?
(капсула и связочный аппарат).
Ушивание капсульно-связочного аппарата узловыми
?
швами (напр., Vicryl® или Dexon® 3—0).
Дренирование (внутрисуставное и подкожное).
?
Послойное ушивание раны.
?

Послеоперационное лечение
? Положение в пластмассовой шине.
? С 1-го послеоперационного дня пассивная
двигательная гимнастика с двигательной
шиной (объем движений 0—40°),
изометрические двигательные упражнения для мышц
бедра.
? Удалить дренажи через 24—48 часов.
? При заживлении раны без болевого синдрома, рас-

<< Предыдущая

стр. 29
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>