<< Предыдущая

стр. 30
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

ширение двигательных упражнений до 90°.
? Частичная нагрузка 10—15 кг с 3—5 дня.
? Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина
на период стационарного лечения.
? Снять швы на 12—14 день.
? Рентгенологический контроль: в день операции,, пе-
ред выпиской, через 1, 2, 3 и 6 месяцев.
209
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Выписка из стационара на 12—14 день.
?

Реабилитация
? Частичная нагрузка 10—15 м; чаще всего в течение
2—3 месяцев, более раннее увеличение нагрузки в
зависимости от достигнутой стабилизации и типа
перелома.
? Полная нагрузка через 3—4 месяцев.
? Удаление металлоконструкции в области мыщелков
большеберцовой кости, при растущем скелете через
10—12 недель, в противном случае через год, у по-
жилых людей имплантат не удаляется.

Важнейшим условием для полноценного восстановле-
ния функции сустава является раннее функциональ-
ное послеоперационное лечение с применением пас-
сивной механотерапии (двигательная шина) с 1-го по-
слеоперационного дня.

Осложнения и их лечение
? Послеоперационный синдром фасциальных футля-
ров: фасциотомия на голени.
? Инфекция: открыть и обработать рану, адекватное
дренирование, антибактериальная терапия, по пока-
заниям вскрытие, обработка и промывание сустава.
? Повреждение сосудов (подколенная артерия): ин-
траоперационное восстановление кровотока (абсо-
лютные показания), при необходимости шунтирова-
ние.
? Тяжелые повреждения мягких тканей, в том числе
при открытых переломах: запланированное повтор-
ное вмешательство с обработкой раны, временное
закрытие раны мягких тканей искусственной кожей
(напр., Epicard®) или вакуумной повязкой (напр.,
Vacuceai®).

210
Сканировал Панкратьев Алексей
Ложный сустав и расшатывание имплантата: чаще
?
всего повторная операция с необходимостью нового
остеосинтеза.

Особенности
? Пункция сустава при наличии выпота.
? При клиническом подозрении на синдром фасциаль-
ных футляров измерить давление в мышечном ложе.
При значительном повышении показателей (> 30—40
mm Hg) фасциотомия.
? Для контроля точного сопоставления поверхностей
сустава может также выполняться интраоперацион-
ная артроскопия.

5.8 Остеосинтез переломов костей голени
Этиология и механогенез
? Прямая травма (напр., сильный удар палкой), непря-
мая травма (напр., падение) или вращение (напр.,
лыжная травма).
? Часто повреждение мягких тканей и
открытые переломы из-за поверхностного
расположения большеберцовой кости по
передней поверхности голени.

Показания
? Нестабильные переломы со смещением.
? Открытые переломы.
? Внутрисуставные переломы.
? Патологические переломы и деструктивные процес-
сы в области голени.

Противопоказания
? Перелом ы костей гонения без смещения.
? Чаще всего переломы костей голени в период роста.

211
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии



Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Клиническое обследование: тяжесть повреждений
мягких тканей и кожи (открытый перелом), боль при
надавливании, ограничение движений, деформация
и патологическая подвижность, крепитация,
? Исследование периферического кровотока (опреде-
ление пульса, при необходимости доплеровское ис-
следование), двигательная и тактильная чувстви-
тельность (Внимание: синдром фасциальных фут-
ляров), при необходимости интраартериальное ис-
следование.
? Рентгенологическое исследование: передне-задняя и
боковая рентгенография костей голени, коленного
сустава и -верхней части голеностопного сустава.
? При необходимости измерение давления в мышеч-
ном ложе голени.

Объяснение
? Точное объяснение преимуществ и недостатков при
консервативном и хирургическом лечении.
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Редко повреждение нервов (n.fibularis с симптомом
повисшей стопы) или сосудов (a.tibialis anterior).
? Риск послеоперационных глубоких тромбозов или ле-
гочной эмболии.
? Риск нарушения заживления раны с некрозом кожи и
мягких тканей.
? Развитие синдрома фасциальных футляров с необ-
ходимостью выполнения фасциотомии,
? Опасность послеоперационного остеомиелита.
? Нарушение оси голени.
? Расшатывание имплантата, формирование ложного

212
Сканировал Панкратьев Алексей
сустава (особенно при оскольчатых переломах).

Предоперационная подготовка
? Бритье всей конечности.
? Натощак в день операции.

В операционной
? Интубационный наркоз или регионарная анестезия.
? Положение: на спине:
- шинирование костномозгового канала: положе-
ние на ортопедическом столе; колено согнуто
под 90° (Внимание: подушка под дистальный
отдел бедра из-за опасности повреждения нер-
вов и сосудов);
- остеосинтез пластиной: конечность прямая, ко-
ленный сустав свободен для движений, гемо-
статический жгут на бедро.
? Обработка всей конечности дистальнее манжеты.
? Обложить операционное поле полотняными или од-
норазовыми клеящимися пеленками (чаще
всего набор для конечностей).
? У операционного стола: оператор со
стороны поврежденной конечности, 1-й
ассистент напротив, операционная сестра
со стороны ножного конца, при необходимости 2-й
ассистент со стороны головного конца, ЭОП наиско-
сок кзади от оператора или напротив (при шинирова-
нии костномозгового канала).
? Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
кратное внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®), при
открытых переломах обязательно.

Операция
Длительность операции: 45—120 мин.


213
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Методы
? Интрамедуллярный остеосинтез (шинирование кост-
номозгового канала): закрытое шинирование без об-
нажения линии перелома (рис. 36):
- динамическое или статическое укрепление
гвоздя; проведение гвоздя без рассверливания
канала.




Рис. 36. Интрамедуллярный
остеосинтез отломков кос-
тей голени.

Остеосинтез пластиной (рис. 37).
?
Винтовой остеосинтез.
?
Наружная фиксация.
?

Выбор метода
? Интрамедуллярный остеосинтез (шинирование кост-
номозгового канала) при переломах диафиза боль-
шеберцовой кости в средней трети, при переломах в
проксимальной и дистальной частях с укреплением
214
Сканировал Панкратьев Алексей
шины.
Остеосинтез пласти-
?
ной: прежде всего при
вращательных и спи-
ральных переломах в
проксимальной и дис-
тальной трети боль-
шеберцовой кости.

Винтовой остеосинтез:
?
при косых и торсион-
ных переломах.
Наружная фиксация:
?
тяжелые повреждения
кожи и мягких тканей
при сложных оскольча-
тых переломах как
первый этап, сложные
открытые переломы.

Оперативный
доступ
Рис. 37. Накостный
остеосинтез больше-
Шинирование костно-
?
берцовой кости.
мозгового канала: раз-
рез кожи от головки большеберцовой кости прокси-
мальное бугристости, тупое расслоение связки над-
коленника (рис. ЗЗ б).
Остеосинтез пластиной или винтами: латеральнее
?
гребня большеберцовой кости, дистально с легким
изгибом в сторону внутренней лодыжки.
Наружная фиксация: через небольшие разрезы.
?

Наиболее частые методы
215
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии



Шинирование костномозгового канала большеберцо-
вой кости
? Как можно более точная репозиция перелома на вы-
тяжном столе под ЭОП-контролем в 2-х проекциях
перед обработкой операционного поля.
? Доступ см. выше, костномозговой канал вскрыть ши-
лом.
? Провести в канал гибкое сверло приблизительно на 1
см выше голеностопного сустава под ЭОП-
контролем, при этом костный фрагмент нанизывает-
ся на сверло.
? Постепенно, начиная с диаметра сверла 9 мм (фрон-
тальная плоскость) и увеличивая диаметр на 0,5 мм,
рассверлить костномозговой канал на 11—12 мм под
контролем ЭОЛ.
? Определить длину гвоздя и провести проводник.
? Забить гвоздь с помощью молотка и направительного
приспособления.
? Удалить проводник, дренировать костномозговой ка-
нал.
? Ушить пателлярную связку, послойное ушивание ра-
ны.

Проксимальное или дистальное укрепление шины
Аналогичный метод как на бедре (см. 5.4).

Проведение гвоздя без рассверливания костномоз-
гового канала

<< Предыдущая

стр. 30
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>