<< Предыдущая

стр. 31
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

? Методика соответствует операции на бедре (см. 5.4).
? Нет необходимости в рассверливании костномозго-
вого канала

Остеосинтез пластиной переломов диафиза боль-
шеберцовой кости

216
Сканировал Панкратьев Алексей
Доступ латеральнее гребня большеберцовой кости.
?
Выделить место перелома без отслоения надкостни-
?
цы.
Репозиция перелома и удерживание отломков репо-
?
зиционными крючками.
Нейтрализирующую пластину расположить с меди-
?
альной стороны большеберцовой кости.
Фиксация фрагментов компрессирующими винтами
?
(если возможно, винты провести через имеющиеся
отверстия в пластине, в противном случае пластину
снять).
ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
?
Подкожное дренирование, ушивание раны.
?

Послеоперационное лечение
? Положение после операции на пластмассовой шине.
? Удалить дренажи через 24—48 часов.
? С 1 послеоперационного дня пассивные двигатель-
ные упражнения на двигательной шине.
? Физиотерапия с изометрическими
двигательными упражнениями,
дыхательная гимнастика.
? С 5—7 дня, при отсутствии болевого
синдрома, начать нагрузку на
большеберцовую кость с 10—15 кг.
? Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина
на период стационарного лечения.
? Снять швы на 10—12 день.
? Рентгенологический контроль: вдень операции, пе-
ред выпиской, через 2,3 и 6 месяцев.
? Выписка из стационара после заживления раны и
достаточной мобилизации.

Реабилитация
? Полная нагрузка (решает оператор в зависимости от
217
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

клинических и рентгенологических данных):
- костномозговое шинирование: через 1—3 меся-
ца;
- остеосинтез пластиной или винтами: через 3—6
месяца.
Удаление металлоконструкций через 1&—24 месяца
?
(у пожилых людей имплантат не удаляется).

Осложнения и их лечение
? Послеоперационный синдром фасциальных футля-
ров: фасциотомия на голени.
? Инфекция: раскрыть и обработать рану, адекватное
дренирование, антибактериальная терапия, при не-
обходимости замена метода на внешнюю фиксацию.
? Обширное повреждение мягких тканей, в том числе
при открытых переломах: повторное вмешательство
с обработкой раны, временное закрытие раны заме-
нителем кожи (напр., EpicarcP) или вакуумной повяз-
кой (напр., Vacuseal®)
? Ложный сустав и расшатывание имплантата: чаще
всего повторная операция с необходимостью нового
остеосинтеза.

Особенности
? При распространенном повреждении мягких тканей с
медиальной стороны пластина монтируется на
большеберцовой кости латерально.
? При нестабильной лодыжечной вилке (одновременно
перелом малоберцовой кости и разрыв синдесмоза)
дополнительная стабилизация малоберцовой кости
пластиной в виде полу- или 1 /3 трубки (доступ через
отдельный разрез по заднему краю малоберцовой
кости).

5.9 Остеосинтез при переломах лодыжек
218
Сканировал Панкратьев Алексей
Этиология и механогенез
? Переломы лодыжек составляют 13—15% всех пере-
ломов костей.
? У большинства больных переломы лодыжек возни-
кают в результате непрямой травмы при подворачи-
вании стопы.
? Выделяют пронационно-абдукционные, супинацион-
но-адцукционные, ротационные (эверсионные) пере-
ломы лодыжек.
? У 30% пострадавших наблюдается разрыв заднела-
терального треугольного края большеберцовой кости
(треугольник Volkmann).
? Часто дополнительно повреждается хрящ на меди-
ально-переднем фае таранной кости («расслаиваю-
щий перелом»).
? Переломы лодыжек по классификации системы АО
подразделяют на типы А, В, С (рис. 38).

Показания
? Открытые переломы.
? Отсутствие эффекта от применения
консервативных методов лечения при
закрытых переломах со смещением
(неудачная двухкратная одномоментная
репозиция, вторичное смещение в гипсовой повязке).
? Интерпозиция.
? Полные разрывы связочного аппарата (дистального
межберцового синдесмоза, дельтовидной связки);
повреждения типа В и С.
? Переломы переднего или заднего края дистального
метаэпифиза большеберцовой кости со смещением,
захватывающие одну треть и более суставной по-
верхности.



219
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Застарелые, неправильно сросшиеся и несросшиеся
?




Рис. 38.
Класси-
фикация
перело-
мов ло-
дыжек
(модифи-
кация
АО-
класси-
фика-
ции).




220
Сканировал Панкратьев Алексей
переломы.

Противопоказания
? Тяжелое общее состояние больного.
? Местное неблагоприятное состояние кожи и мягких
тканей (напр., Ulcus cruris).
? Перенесенные в недавнем прошлом инфекционные
заболевания.

Диагностика
? Обычное обследование см. 1.3 предоперационная
диагностика.
? Клиническое обследование: отек, болезненность при
пальпации, отсутствие или резкое ограничение дви-
жений и деформация голеностопного сустава.

Чтобы уменьшить опасность повреждений
-
кожи, мягких тканей, нервов и сосудов с
большим смещением или переломо-
вывихах, необходимо в первую
очеердь в экстренном порядке
устранить грубую деформацию в
области голеностопного сустава
(по показаниям местная анестезия
введением местного анестетика в голено-
стопный сустав). Непосредственно после
этого иммобилизация пластмассовой или
транспортной шиной и рентгеновское об-
следование.
Исследование периферического кровотока
-
(пульс на стопе, при необходимости доп-
плерография), двигательной и тактильной
чувствительности.
Рентгенологическое обследование: перед-
-
нее-задняя (внутренняя ротация 30°) и боко-
221
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

вая рентгенография голеностопного суста-
ва, костей голени с коленным суставом в 2-х
проекциях (внимание: учитывать возмож-
ность перелома малоберцовой кости и раз-
рыва межкостной мембраны при переломах
Maisonneuve), при необходимости рентгено-
графия под 45° для осмотра переднее-
латерального треугольного края больше-
берцовой кости.

Объяснение
? Точное объяснение преимуществ и недостатков при
консервативном и хирургическом лечении.
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Риск послеоперационных глубоких тромбозов и ле-
гочной эмболии.
? Риск нарушения заживления раны с развитием нек-
роза кожи и мягких тканей.
? Опасность послеоперационного остеомиелита.
? Нарушение оси конечности.
? Расшатывание имплантата, формирование ложного
сустава.

Главной целью лечения является восстановление
комплекса «малоберцовая кость - синдесмоз» и точная
реконструкция суставных поверхностей.

Предоперационная подготовка
? По возможности подготовка в течение 6—8 часов, за-
тем, при значительном отеке иммобилизация и про-
тивоотечная терапия (напр., обкладывание льдом),
операция через 4—6 дней.
? Бритье всей конечности от середины бедра.
? Натощак в день операции.


222
Сканировал Панкратьев Алексей
В операционной
? Интубационный наркоз или регионарная анестезия.
? Положение: на спине со слегка согнутым коленным
суставом, здоровая конечность несколько опущена,
гемостатическкй жгут на бедро.
? Обработка всей конечности дистальнее манжеты.
? Обложить операционное поле полотняными или
клеящимися пеленками (чаще всего одноразовый
набор для конечностей).
? У операционного стола: оператор кзади/сбоку соот-
ветствующего голеностопного сустава, 1-й ассистент
напротив, операционная сестра сбоку от оператора,
ЭОП на стороне повреждения.
? Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
кратное, внутривенное введение 2,0 г Gramaxin®},
при открытых переломах обязательно.

Операция
Длительность операции: 30—120 мин.

Методы
? Реконструкция мало- и большеберцовой
кости: остеосинтез винтами, пластиной и
натягивающей петлей, при необходимости
остеосинтез спицами Киршнера (рис. 39 а, б, в, г, е,
ж)
? Реконструкция синдесмоза и связочного аппарата
(рис. 40 а б).
? Наружная фиксация.

Выбор метода
? Вначале репозиция костных структур (наружная ло-
дыжка, затем внутренняя, исключение: медиальная
интерпозиция тканей как препятствие для репози-
ции).
223

<< Предыдущая

стр. 31
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>