<< Предыдущая

стр. 32
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Наружная лодыжка: тип А репозиция с остеосинтезом
?
натягивающей петлей; тип В компрессирующими вин-
тами, при необходимости остеосинтез пластиной (в
виде 1/3 трубки); тип С—остеосинтез пластиной.
Перелом Maisonneuve: непрямой остеосинтез между
?
мало- и большеберцовой костями 1—2 винтами (Вни-
мание: использовать кортикальные винты!) или бол-
том-стяжкой.




Рис. 39. Остеосинтез лодыжек, заднего края большебер-
цовой кости.




224
Сканировал Панкратьев Алексей




Рис. 40. Остеосинтез лодыжек и дистального межберцо-
вого синдесмоза.

Разрыв синдесмоза: адаптация 1—2
?
узловыми швами с дополнительной
фиксацией межберцового синдесмоза вин-
том (см. выше).
Треугольник Volkmann: остеосинтез
?
компрессирующими винтами.
Внутренняя лодыжка: репозиция с остеосинтезом
?
винтами или натягивающей петлей.
Наружная фиксация: тяжелые повреждения кожи и
?
мягких тканей, высокой степени сложности открытые
переломы.

Оперативный доступ
? Внутренняя и наружная лодыжки: прямой или слегка
изогнутый кзади от лодыжек разрез (при необходи-
мости спереди) (Внимание: п. fibularis проходит вен-
тральное наружной лодыжки) (рис. 41 а б).
225
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Треугольник Volkmann: слегка дугообразный разрез
?
кзади от внутренней лодыжки.
Наружная фиксация: через небольшие разрезы, см.
?
6.

Наиболее частые методы

Остеосинтез малоберцовой кости компрессирую-
щими винтами и пластиной
? Слегка дугообразный разрез кзади от наружной ло-
дыжки до надкостницы.
? Ревизия малоберцовой кости, блока таранной кости
(«расслаивающий перелом»), переднего синдесмоза
и межкостной мембраны.




Рис. 41. Хирургические доступы к лодыжкам голени.

Очистить линию перелома, выполнить репозицию и
?
фиксацию репозиционными крючками, ЭОП-контроль
в 2-х проекциях.
Остеосинтез стягивающими винтами (3,5 мм), при
?
необходимости с подкладыванием прокладки.
Установить смоделированную пластину в виде 1/3
?
трубки дорзолатеральнона малоберцовую кость,
ЭОП-контроль.
При необходимости шов синдесмоза тонкими U-
?
образными швами.
226
Сканировал Панкратьев Алексей
Ушить капсулу сустава, подкожное дренирование,
?
шов раны.
Задняя гипсовая шина с положением стопы под пря-
?
мым углом.

Остеосинтез винтами внутренней лодыжки
? Слегка дугообразный разрез кзади от внутренней ло-
дыжки до надкостницы (Внимание: v. saphena
magna).
? Обнажить и очистить щель перелома, репозиция
фрагментов и провизорная фиксация 2-мя спицами
Киршнера, ЭОП-контроль в 2-х проекциях.
? Остеосинтез компрессирующими винтами: 2 интер-
фрагментарных компрессирующих винта (3,5 и 4,0
мм спонгиозные винты) провести вертикально к ли-
нии перелома, при необходимости с подкладыванием
прокладки, ЭОП-контроль.
? Альтернативный метод: канюлированные винты про-
вести через спицы Киршнера.
? Ушивание капсулы сустава, подкожное
дренирование, ушивание кожи.
? Задняя гипсовая шина с положением
стопы под прямым углом.

Послеоперационное лечение
? Возвышенное положение на шине.
? Удалить дренажи через 24—48 часов.
? С 1-го послеоперационного дня активные разгиба-
тельные упражнения пальцев и в голеностопном сус-
таве (гипсовая шина временно снимается), медлен-
ное повышение движений во всех направлениях
(сгибание, вращение стопы).
? С 3—5 дня при отсутствии болевого синдрома и
уменьшении отека разрешить вставать с опорой на
предплечье.
227
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

В зависимости от перелома, метода остеосинтеза и
?
возраста пациента частичная нагрузка 10—15 кг.
Внимание: пожилые пациенты не в состоянии выпол-
нять частичную нагрузку.
Профилактика тромбозов малыми дозами гепарина
?
на период стационарного лечения.
Снять швы на 10—12 день, затем вновь наложить
?
гипсовую циркулярную повязку, дающую возмож-
ность больному ходить.
Рентгенологический контроль: в день операции, пе-
?
ред выпиской, через 1, 2 и 3 месяца.
Выписка из стационара после заживления раны и
?
достаточной мобилизации.

Реабилитация
? Полная нагрузка (решает оператор в зависимости от
клинических и рентгенологических данных):
- переломы внутренней и наружной лодыжек: че-
рез 6—8 недель;
- с переломом треугольника Volkmann: через 8
недель;
- при переломе Maisonneuve: через 12 недель.
? Возможно удаление металлоконструкций через 6—12
месяцев, (у пожилых людей имплантат не удаляет-
ся).

Осложнения и их лечение см. 5.8

Особенности
? При посттравматическом артрозе с выраженным бо-
левым синдромом, резким ограничением движений в
голеностопном суставе, отсутствии эффекта от кон-
сервативного лечения, показан артродез голеностоп-
ного сустава.
? При формировании ложного сустава или при непра-

228
Сканировал Панкратьев Алексей
вильном стоянии отломков после консервативного
лечения выставляются показания к коррегирующей
остеотомии и ос-теосинтезу, при необходимости с
использованием костной спонгиозной пластики.




229
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии




6.
Наружный (чрезкост-
ный) остеосинтез




230
Сканировал Панкратьев Алексей
Наружный остеосинтез применяется при переломах конеч-
ностей, таза и позвоночника. Особенно широкое примене-
ние метод нашел в лечении сложных переломов костей
голени, в первую очередь в тех ситуациях, когда примене-
ние гипсовой повязки, скелетного вытяжения или погруж-
ного остеосинтеза не показано.
Чрезкостный остеосинтез обеспечивает создание опти-
мальных условий для сращения костей, восстановления
анатомического строения и функции конечности.
В зависимости от типов и комплектации, аппараты внеш-
ней фиксации разделяют на спицевые (Илизарова, Волко-
ва-Оганесяна, Калнберза), стержневые и спице-
стержневые. Наружная фиксация может достигаться ста-
билизацией и поддерживанием, а также компрессией или
дистракцией.

Показания
? Закрытые оскольчатые, многооскольчатые, диафи-
зарные переломы длинных трубчатых костей.
? Открытые огнестрельные и
неогнестрельные переломы костей.
? Закрытые и открытые диафизарные
переломы костей со смещением при
множественных и сочетанных поврежде-
ниях.
? Закрытые и открытые метаэпифизарные переломы
длинных трубчатых костей со смещением.
? Инфицированные переломы и ложные суставы.
? Дефекты костей и укорочение конечностей.
? Деформации костей.
? Контрактуры суставов.

Диагностика
В зависимости от области повреждения.


231
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Объяснение
? Общий операционный риск см. 1.2 и 1.8.3.
? Опасность инфекционного процесса в области вве-
дения спиц с возможностью развития нестабильно-
сти отломков.
? Опасность спицевого остеомиелита.
? Возможность повторной операции для окончательно-
го остеосинтеза (замена метода).

Предоперационная подготовка
? В зависимости от повреждения.
? Натощак в день операции.

В операционной
? Интубационный наркоз или регионарная анестезия.
? Положение: на спине.
? Обработка и обкладывание операционного поля.
? У операционного стола: оператор со стороны вмеша-
тельства, ассистент напротив, операционная сестра
сбоку или со стороны ножного конца, ЭОП со сторо-
ны повреждения.
? Рекомендуется профилактика инфекции (напр., одно-
кратное, внутривенное введение 2,0 г Gramaxin©), при
открытых переломах обязательно.

Операция
Длительность операции: 30—60 мин.

Методы
? Встречный боковой компрессионный остеосинтез по
Вороновичу: фиксация двумя взаимопротивоположно
расположенными спицами с упорными площадками,

<< Предыдущая

стр. 32
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>