<< Предыдущая

стр. 6
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

пупка, напр., операции на тазобедренном суставе и
периферических сосудах:
- катетеризация вены в случае необходимости
оказания экстренной помощи;
- в строго асептических условиях пункция суб-
арахноидального пространства;
- однократное введение 1—3 мл концентриро-
ванного или изотонического раствора анестети-

36
Сканировал Панкратьев Алексей
ка;
осложнения при интрадуральном введении
-
большого объема анестетика: угнетение дыха-
ния, потеря сознания, остановка сердечно-
сосудистой деятельности;
противопоказания: воспалительные и дегене-
-
ративные изменения спинного мозга, паралич,
гиповолемия, головные боли неясного генеза,
коагулопатии.

1.5.3 Наркоз (общая анестезия)
Обратимое состояние общей анестезии, достигаемое вве-
дением наркотических средств, с целью выполнения опе-
рации при отсутствии сознания, без болевой чувствитель-
ности и защитных реакций. Наркоз ведет к угнетению соз-
нания, потере болевой чувствительности (анальгезии) и
снижению или выключению рефлекторной активности.
Наркоз в сочетании с мышечной релаксацией предполага-
ет интубацию. Вместо интубационного наркоза может быть
проведен масочный наркоз.

1.6 Медикаментозная терапия в до-,
интра- и послеоперационном пери-
одах
Профилактика тромбоэмболических осложнений
Развитие тромбозов глубоких вен нижних конечностей с
потенциальной опасностью смертельной тромбоэмболии
легочной артерии наблюдается у 20—30% больных при
общехирургических вмешательствах, у 80% при травмато-
логических операциях. Своевременная адекватная профи-
лактика тромбоэмболических осложнений позволяет зна-
чительно снизить такой высокий процент осложнений! По-
казания к профилактике должны быть выставлены у всех
пациентов с риском тромбоэмболии. К таким больным
37
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

относятся:
? Неподвижные пациенты (постельный режим, после-
операционный период с соблюдением постельного
режима, иммобилизация, скелетное вытяжение ниж-
них конечностей).
? Пациенты с заболеваниями вен, тромбозами или эм-
болиями в анамнезе.
? Пациенты с ожирением.
? Больные в пожилом возрасте.
? Пациенты с инфекционными и гематологическими
заболеваниями, заболеваниями сердца, сахарным
диабетом.
? Пациентки, принимающие оральные контрацептивы.
? Курильщики.
Если нет противопоказаний, медикаментозная профилак-
тика тромбоэмболических осложнений должна проводить-
ся при всех оперативных вмешательствах среднего и
большого объема.

Противопоказания
Непереносимость гепарина, тяжелая тромбоцитопения,
гепарининдуцированная тромбоцитопения, люмбальные
пункции, перидуральная и спинномозговая анестезия,
вмешательства на ЦНС.

Методика проведения
? Длительность: однократный прием в среднем за 2
часа до операции, затем 7—10 дней после операции
и до полной мобилизации больного. У пациентов с
иммобилизацией конечностей или при длительном
постельном режиме профилактика тромбоэмболиче-
ских осложнений проводится в амбулаторныхуслови-
ях!
? Профилактика гепарином: малые дозы гепарина под-
кожно, ежедневно 3 раза в день по 5000 ед. или од-

38
Сканировал Панкратьев Алексей
нократно низкомолекулярный гепарин (Embolex®,
Clexane®, Fraxiparin®).
? Гепаринотерапия: непрерывная, с контролем ЧТВ
(частичное тромбопластиновое время), гепариниза-
ция с помощью перфузатора у больных с высоким
риском ТЭЛА; обычная доза гепарина 20000-25000
ед. в день; контроль осуществляется определением
ЧТВ (ЧТВ удлиняется в 1,5—2,5 раза, тромбиновое
время в 2—4 раза).
? Контроль: с целью своевременной диагностики
возможных осложнений гепаринотерапии в первый
день лечения и затем в течение 3 дней необходимо
контролировать количество тромбоцитов
(клинический анализ крови) и параметры
свертывания крови.
К профилактике тромбоэмболических осложнений
относятся и другие профилактические мероприятия, в
том числе ранняя мобилизация больных (возможно
даже в день операции).

Антикоагулянты
Пациентам, которым длительное время
проводилась анти-коагулянтная терапия
(аспирин, маркумар), перед плановыми
хирургическими вмешательствами эти препараты должны
быть отменены под контролем участкового врача, хирурга
и анестезиолога, чтобы избежать интра- и послеопераци-
онных геморрагических осложнений.
? Ацетилсалициловая кислота тормозит агрегацию
тромбоцитов в течение недели, поэтому необходимо
контролировать перед операцией время кровотече-
ния. Если возможно заменить аспирин другим препа-
ратом, то за неделю до операции и в послеопераци-
онном периоде нужно исключить прием ацетилсали-
циловой кислоты.
39
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

После отмены маркумара показатель Квика перед
?
операцией должен достигать 50% или выше; экс-
тренные вмешательства могут выполняться при по-
казателе Квика до 30%, но будет иметь место высо-
кий риск кровотечения! Маркумар повторно назнача-
ется вместе с гепарином.

Антибиотики
Антибактериальная терапия может проводиться как с про-
филактической, так и с лечебной целью. В последнем слу-
чае антибиотикотерапия показана только при наличии ин-
фекции, причем выбор антибиотика должен проводиться
после обязательного определения антибиотикорезистент-
ности. Антибактериальные препараты назначаются в вы-
соких дозах и применяются непродолжительное время во
избежание дисбактериоза.
Профилактическое применение антибиотиков с учетом
свойств возможного возбудителя раневой инфекции пока-
зано:
? При операциях на фоне острых воспалительных про-
цессов, когда велика опасность массивного
инфицирования раны.
? При операциях, связанных с имплантацией инород-
ного материала (остеосинтез, эндопротезирование),
когда инфицирование последнего крайне опасно.
? При операциях у больных с резко ослабленной со-
противляемостью организма (на фоне шока, после
приема иммунодепрессивных препаратов, цитостати-
ков, кортикостероидов, на фоне выраженной почеч-
ной недостаточности). Профилактику рекомендуется
начинать не менее чем за час и не более, чем за су-
тки до операции. Максимальная концентрация анти-
биотика в организме пациента должна быть достигну-
та во время операции. Оптимальный период профи-
лактического применения антибиотиков составляет

40
Сканировал Панкратьев Алексей
48—72 часа.

Антидиабетические препараты
? Больным, которым были назначены оральные анти-
диабетические препараты, необходимо во время ин-
тервалов между приемами пищи контролировать
дневной профиль глюкозы крови и временно пере-
вести их на инсулин.
? Инсулинзависимым пациентам необходимо вводить
прежние дозы инсулина, причем доза инсулина
должна дополнительно корректироваться на основа-
нии показателей глюкозы в крови. Необходимым ус-
ловием является также достаточная калорийность
пищи (1200—1400 ккал/день) с высоким содержанием
углеводов.
Внимание: при инфекции, после операции и при шоке по-
требность в инсулине возрастает!

Гипотензивные средства, препараты наперстянки,
противозачаточные и тиреостатические
средства
Пациенты, которым длительное время
проводилось лечение данными препаратами,
должны принимать их в до- и послеопера-
ционном периодах в привычной дозировке. При опреде-
ленных обстоятельствах медикаменты временно должны
вводиться внутривенно (запрещен прием per os, больные
на искусственной вентиляции). Если возможно, пациенты в
период пребывания в стационаре должны принимать соб-
ственные препараты, чтобы избежать увеличения стоимо-
сти пребывания в больнице.

Кортикостероидные препараты
Прием кортикостероидных препаратов снижает иммунную
защиту организма, увеличивает риск послеоперационных
41
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

осложнений и нарушает заживление ран. Пациентам, дли-
тельное вре-
мя получающим гормоны, рекомендуется профилактиче-
ская антибиотикотерапия и кратковременное увеличение
дозировки гормонов, чтобы предотвратить «хирургический
стресс». Внимание: кортикостероидные препараты обла-
дают диабетогенным действием!

1.7 Операционный период
1.7.1 Положение на операционном столе
Положение пациента на операционном столе определяет
оператор. Анестезиолог может при необходимости коррек-
тировать положение оперируемого (напр., освободить руку
для инфузии).
? Особенности:
- положение на спине с низко опущенной голо-
вой: уменьшение функциональной остаточной
емкости легких; в данном случае может возник-
нуть нарушение оксигенации;
- низко опущенный головной конец стола: повы-
шение нагрузки на желудочек, требует осто-
рожности при сердечной недостаточности;
- низко опущенные нижние конечности: депони-
рование крови в нижних конечностях, возможно
падение кровяного давления;
- положение на животе: ограничение вентиляции,
компрессия интраабдоминальных сосудов.
Внимание: повреждения при давлении на грудную клетку,
таз и гениталии.
? Повреждения, возникающие при неправильном вы-
боре положения на столе:
- периферические нервы: чаще всего это касает-
ся N.ulnaris, N.fibularis и плечевого сплетения.
Главным образом это случаи неправильной ук-
ладки больного (ответственность лежит на опе-
42
Сканировал Панкратьев Алексей
раторе) из-за недостаточно мягкой обивки опе-
рационного стола или поспешности;
кожа и мягкие ткани: чаще всего это касается
-
областей с прямым давлением на мягкие ткани
(напр., пятки, локти).

(Внимание: сопутствующие заболевания, напр., сахарный
диабет или атеросклероз, повышают риск повреждений
при укладке больного).

1.7.2 Хирургический шов
Шовный материал (см. табл. 5).
Характеристика материала:
? Рассасывающийся: коллаген (кетгут), Polydioxanon
(PDS®), Giycolid/Lactid (Vicryl®, Dexon®) и др.
? Нерассасывающийся: полиамид (Ethilon®,
Supramid®), полипропилен (Prolene®), полиэстер
(Mersilene®, Ethibond®) и др.
? Другие признаки: монофильная нить,
псевдомонофильная плетеные плетеные нити с
фильная (напр., (напр., нити с
качеством викрила) и плетеные нити.

Табл. 5. Области применения шовного
материала (примеры)
Удетей У взрослых
Ткань Шовный диаметр Шовный диаметр
материал* материал"
Кожа Ethilon 4—0 Ethilon 3—0

<< Предыдущая

стр. 6
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>