<< Предыдущая

стр. 8
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>


Наиболее частой причиной дыхательной недостаточ-
ности являются не препараты для наркоза, недоста-
точное обезболивание. Послеоперационные сосуди-
стые осложнения обусловлены скорее дефицитом
ОЦК, чем сердечной недостаточностью (измерять
ЦВД!).

Обменный баланс
После всех больших операций, при
парэнтеральном питании и при нарушении
функции органов (напр., почечная недостаточность, сер-
дечная недостаточность), в послеоперационном периоде
должна проводиться точная компенсация обменного ба-
ланса. Общее поступление веществ должно соответство-
вать общим потерям, достигающим нередко значительных
количеств (напр., раневое отделяемое, кожное дыхание).
Компенсации потерь можно достигнуть только благодаря
специальному питанию.

Общие потери
Для определения общих потерь принимаются во внимание
51
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

следующие факторы:
? Кожное дыхание: приблизительно 500—1000 мл в
день, при лихорадке 38,5 град, до 2000 мл.
? Моча, кал, пот, рвота.
? Выделение жидкости в повязки.
? Отделяемое по зонду и дренажам.

Общие поступления
Общее поступление складывается из количества жидкости
принятой per os и введенной парэнтерально.

Измерение веса
Взвешивание пациента является необходимым исследова-
нием при поступлении. При длительном парэнтеральном
питании должен проводиться постоянный контроль веса
тела (напр., каждые 3 дня). Потеря веса позволяет судить
о недостаточном питании. Таким же образом по весу тела
рассчитывается индивидуальная программа инфузионной
терапии для пациента.

Парентеральное питание
Парентеральное питание больного должно покрывать вы-
сокие энергетические затраты в послеоперационном пе-
риоде и обеспечивать достаточное введение электролитов
и жидкости. Оно показано, если невозможно осуществить
питание пациента через рот (напр., политравма с повреж-
дением кишечника) или если возможно только неполно-
ценное питание (напр., стеноз пищевода, стеноз выходного
отдела желудка).
Энтеральное питание в послеоперационном периоде
должно начинаться, в зависимости от проведенного хирур-
гического вмешательства, как можно раньше.

Общие принципы
? Пациент с ограничением приема пищи до 3 дней ну-

52
Сканировал Панкратьев Алексей
ждается только в обычном внутривенном введении
препаратов (напр., 1000 мл Periamin®G или 3,5%
Periplasmal® с глюкозой и 1000—1500 мл
Sterofundin® в день).
Ежедневная потребность в калориях составляет 30—
?
40 ккал/кг, у пациентов с септическими процессами,
тяжелыми травмами или ожогами II ст. до 70 ккал/кг;
60—70% потребности в калориях должно покрывать-
ся за счет углеводов, 30—40% —за счет жировых
эмульсий.
Ежедневное введение жидкости должно составлять,
?
при неосложненном течении заболевания, 30—40
мл/кг.
Потребность в угеводах: 3—6 г/кг/сут.
?
Потребность в белке: 1 г/кг/сут при обычном внутри-
?
венном питании; 1,5—2 г/кг/сут при полноценном, вы-
сококалорийном питании (внимание: уменьшение при
почечной недостаточности).
Потребность в жирах: 1—2 г/кг/сут при полноценном,
?
высококалорийном питании.
Дополнительно введение электролитов в
?
зависимости от лабораторных
показателей.
При длительном парэнтеральном питании
?
необходимо введение витаминов и микроэлементов.

Высокомолекулярные жидкости (напр., 20% р-р глюко-
зы, 10% р-р аминокислот должны вводиться непре-
рывно через центральный катетер), и если возможно с
использованием инфузатора.

Перевязки
? Частота и характер перевязок в различных клиниках
отличаются.
? Первая перевязка после операции проводится обыч-
53
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

но через 48 часов, т. к. края раны к этому времени
уже достаточно хорошо слипаются и при смене по-
вязки не происходит вторичного микробного зафяз-
нения.
Пропитанные отделяемым или кровью повязки долж-
?
ны заменяться.
Сухие повязки с 3 послеоперационного дня, с меди-
?
цинской точки зрения, менять нет необходимости
(многие пациенты находят в повязке приятную защи-
ту от механических повреждений вплоть до снятия
швов или скрепок).

1.8.2 Послеоперационное обезболивание
Через определенный промежуток времени после местной
или общей анестезии в зоне операционной раны возникает
боль, которая, как правило, исчезает спонтанно через не-
сколько дней. Субъективное ощущение боли только час-
тично соответствует тяжести и виду вмешательства и ин-
дивидуально очень различно. Для послеоперационного
обезболивания применяют центральные и перифериче-
ские анальгетики, которые вводят до возникновения боли.
Это позволяет больному легче перенести боль и эконо-
мить обезболивающие средства.
Неадекватное обезболивание вызывает повышение сим-
патического тонуса (повышение потребления кислорода) и
гемодина-мические нарушения. Обусловленные болевым
синдромом нарушения легочной вентиляции и задержка
мокроты при спонтанном дыхании могут быть устранены
хорошим обезболиванием.

Методы послеоперационного обезболивания

Периодическое обезболивание
Обезболивание осуществляется per os, интраректапьно,
внутривенно или внутримышечно по определенной схеме

54
Сканировал Панкратьев Алексей
или по требованию пациента.
? Варианты применения ненаркотических средств:
- Парацетамол (ben-u-ron®): обладает анальге-
зирующим и жаропонижающим свойствами, от-
сутствует противовоспалительный эффект.
500—1000 мг per os или рек-тально, у детей в
зависимости от возраста 250—500 мг ректаль-
но. Внимание: может приводить к нарушению
функции печени!
- Ацетилсалициловая кислота (аспирин,
Aspisol®): обладает анальгезирующим, жаропо-
нижающим и противовоспалительным эффек-
том; применяется до 1 г х 4 сут. ежедневно per
os или внутривенно в комбинации с про-
филактической противоязвенной терапией.
Внимание: тормозит агрегацию тромбоцитов.
Противопоказана при язве желудка, геморраги-
ческом диатезе и бронхиальной астме!
- Бутилскополаминбромид (Buscopan®): облада-
ет спазмолитическим действием при
спастических и коликообразных
болях. 20—40 мг подкожно,
внутримышечно или внутривенно не-
сколько раз в день, часто
комбинируется с анальгетиками. Как альтерна-
тива при печеночной колике могут применяться
нестероидные противоревматические средства
(Voltaren®, Diclofenac®) или нитро-препараты
(Nitrolingual®).
- Metamizol (Novalgin®): обладает анальгези-
рующим и спазмолитическим действием. 0,5—1
г per os, ректально или внутривенно капельно
до 4 г в день. Внимание: может вызывать агра-
нулоцитоз и анафилактическую реакцию (очень
редкое, но тяжелое осложнение)!
55
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Наркотические средства: обладают хорошим общим
?
анальгезирующим эффектом. Как побочный эффект
наступает тошнота и запор. Из-за опасности умень-
шения вегетативных реакций, снижения артериаль-
ного давления и угнетения дыхания следует устано-
вить минимально необходимую дозу для подавления
болевого синдрома. После снижения повышенного
тонуса симпатической иннервации, обусловленного
болевым синдромом, Доза препарата должна корри-
гироваться. Другим побочным действием является
спазм сфинктера Одди!
- Tramadol (Tramal®): 50—100 мг per os или рек-
тально, 25—50 мг внутривенно или 300—600 мг
в сутки внутривенно капельно.
- Морфин (Morphin®): 5—10 мг внутримышеч-
но/внутривенно или 1—2 мг/час внутривенно
капельно.
- Buprenorphin (Temgesic®): 0,2—0,6 мг под язык,
внутримышечно или внутривенно (в каждой ам-
пуле 1 мл=0,3 мг).
- Piritramid (Dipidolor®): 7,5—15 мг внутримышеч-
но или внутривенно (в каждой ампуле 2 мл = 15
мг).

Анальгезия, контролируемая пациентом (по пот-
ребности)
Введение анальгетиков осуществляется внутривенно че-
рез инфузатор. Пациент нажатием кнопки по необходимо-
сти сам может вводить анальгетик. Преимущество данного
вида анальгезии заключается в индивидуальном подборе
дозы в зависимости от субъективного ощущения боли.
Кроме того, следует принимать во внимание различную
потребность в обезболивающих средствах в течение дня и
ночи и в различные временные периоды после операции.
Для регулировки инфузатора нужно определить началь-

56
Сканировал Панкратьев Алексей
ную, индивидуальную дозу, обеспечивающую обезболи-
вающий эффект. Затем после основной регулировки инфу-
затора нужно проводить регулярный контроль дыхания,
пульса, артериального давления, лучше всего мониторин-
гом. Инфузатор программируется врачом, причем устанав-
ливаются следующие параметры:
? Пилюля: количество анальгетика, которое подается
аппаратом нажатием кнопки.
? Основная доза: количество анальгетика, которое вво-
дится непрерывно инфузатором.
? Рефрактерное время: период, в течение которого па-
циент не может повторно ввести препарат.
? Границы дозы: общее количество анальгетика, кото-
рое в течение кратковременного (лимит 1) и долго-
временного (лимит 2) промежутков времени не может
быть превышено.

Регионарная анестезия
? Регионарное обезболивание осуществляется чаще
всего через эпи- или перидуральный
катетер, который устанавливается в
строго асептических условиях перед
операцией. При этом местный анестетик
или наркотический анальгетик вводится
периодически или непрерывно (напр., капельная
люмбальная ПДА).
? Регионарная анестезия применяется для послеопе-
рационного обезболивания после хирургических
вмешательств в области туловища и на нижних ко-
нечностях.
? Для послеоперационного обезболивания подходит
также и техника однократного введения препарата,
напр., при анестезии хвоста спинного мозга.
? Побочное действие, противопоказания см. 1.5.


57
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

1.8.3 Послеоперационные осложнения Системные по-
слеоперационные осложнения Симптоматические из-
менения

Лихорадка
В рамках постагрессионного синдрома (симпатогенная

<< Предыдущая

стр. 8
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>