<< Предыдущая

стр. 9
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

гипертермия) в первые дни, прежде всего после больших
хирургических вмешательств, может наблюдаться повы-
шение температуры тела до 38,5 С. Дальнейшее сохране-
ние гипертермии после операции объясняется, чаще всего,
инфекцией. Наиболее частыми причинами послеопераци-
онной инфекции являются: инфекция мочевых путей
(напр., постоянный катетер), инфицированная гематома в
ране, ателектаз/пневмония и сепсис (напр., через ЦБК).
Внимание: высокая температура с ознобом, тахикардией,
лейкоцитозом, снижением тромбоцитов и реакцией систе-
мы кровообращения говорят об остром сепсисе!

Тахикардия
Тахикардия, как и повышение температуры тела, возника-
ет вследствие хирургического вмешательства. Сохраняю-
щаяся тахикардия нуждается в объяснении и может быть
симптомом системной инфекции (напр., пневмония, сеп-
сис). Причинами тахи-аритмии могут быть гипоксия, дефи-
цит ОЦК, гипокалиемия, гипертиреоз, болевой синдром,
передозировка препаратов наперстянки.
Внимание: важным симптомом легочной эмболии являет-
ся тахикардия!

Боли
Длительно сохраняющиеся или усилившиеся боли в после-
операционной ране могут быть признаками гематомы, се-
ромы, раздражения нерва или локальной инфекции. В
послеоперационном периоде следует исключить наруше-
ние стула и мочеотделения, также воспалительные и дру-

58
Сканировал Панкратьев Алексей
гие заболевания (напр., абсцессы, панкреатит, стрессовые
язвы, пневмония, инфаркт миокарда) и при диагностике
патологии провести соответствующее лечение.
? После лапароскопических вмешательств (пневмопе-
ритонеум) и при поддиафрагмальных процессах час-
то возникают боли в лопаточной области.
? Появление перистальтики после постоперационной
атонии кишечника может быть причиной спастиче-
ских и колющих болей.
? Боли в икроножных мышцах являются типичными
признаками тромбоза глубоких вен и должны обяза-
тельно учитываться.

Кроме адекватного послеоперационного обезболива-
ния, устранение причины, вызвавшей боли, является
важнейшим мероприятием (напр., вскрытие абсцесса,
лечение язвы, лечение пневмонии)!

Респираторные нарушения
Функция дыхания в послеоперационном
периоде должна очень точно контролироваться.
Легочные осложнения довольно часто имеют
место после больших хирургических
вмешательств, у больных пожилого возраста, а
также у пациентов с хроническими заболеваниями легких и
представляют большую опасность.
К методам клинического контроля относятся регулярная
аускультация и перкуссия, наблюдение за частотой и ти-
пом дыхания (экскурсия грудной клетки, брюшное дыха-
ние), а у больных с высоким фактором риска анализ газо-
вого состава крови (Аструп). Снижение показателя рО2
является ранним симптомом ателектаза, аспирации или
перитонита.
Важнейшими причинами респираторных нарушений явля-
ются:
59
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

Легочные заболевания: ателектазы, пневмония,
?
аспирация, шоковое и контузионное легкое, гемо- и
пневмоторакс (часто, напр., травма грудной клетки),
ухудшение течения хронического эмфизематозного
бронхита.
? Вторичные респираторные нарушения: экссудатив-
ный плеврит, угнетение дыхания после торакотомии
и лапаротомии в верхних отделах живота, передози-
ровка миорелаксантов.
? Обтурация дыхательных путей: механическая обту-
рация из-за западения языка или скопившегося сек-
рета, двусторонний парез возвратного нерва, бронхо-
и ларингоспазм.
? Угнетение дыхания: передозировка ингаляционных
наркотических средств, наркотических анальгетиков,
а также миорелаксантов.
Общее лечение заключается в проведении дыхательной
гимнастики и ингаляций, которые проводятся у пациентов с
высоким фактором риска уже до операции (см. 1.9).
Специальное лечение заключается в устранении причины
легочных нарушений и, в зависимости от тяжести респира-
торных нарушений (напр., частота дыхания при вдыхании
О2 >35/мин, рО2< 70), проведение искусственной вентиля-
ции:
? искусственное дыхание;
? управляемое искусственное дыхание с полным или
частичным сохранением спонтанного дыхания.

Сердечно-сосудистые нарушения
Гиповолемия
? Симптомы: влажная и холодная кожа, повышение
числа сердечных сокращений, низкое ЦВД, снижение
кровяного давления.
? Диагностика: регулярное измерение кровяного дав-
ления, частоты сердечных сокращений и ЦВД.

60
Сканировал Панкратьев Алексей
Причины:
?
- неадекватная инфузионная терапия и неадек-
ватное замещение кровопотери;
- отрицательный баланс при повышенном диуре-
зе;
- кровотечение (напр., кровотечение в зоне вме-
шательства, нарушения свертывания крови,
стрессовые язвы).
Лечение: восполнение ОЦК, релапаротомия при хи-
?
рургическом осложнении.

Нарушения сердечного ритма
? Симптомы: сердцебиение, стенокардия, головокру-
жение, обморок, одышка, кардиогенный шок.
? Диагностика: ЭКГ, ЭКГ в динамике, анализ газового
состава крови, определение электролитов, сердеч-
ных ферментов, консультация терапевта.
? Причины: гиповентиляция (респираторный ацидоз),
относительная гипокалиемия при искусственной
гипервентиляции (респираторныйалкалоз), дефицит
первентиляции (респираторный алкалоз),
дефицит ОЦК, дисбаланс электролитов,
сопутствующие сердечные заболевания,
болевой синдром, лихорадка, гипертиреоз,
передозировка препаратов наперстянки.
? Формы и лечение
- Желудочковые экстрасистолы: прием анти-
аритмических средств (Lidocain, Propafenon,
Ajmalin), контроль элет-ролитов и компенсация
дисбаланса, контроль дозировки препаратов
наперстянки).
- Мерцание предсердий с быстрой проводимо-
стью: прием препаратов наперстянки для
уменьшения числа сердечных сокращений,
прием антиаритмических средств (Внимание:
снижение кровяного давления); при угро-
61
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

жающей жизни аритмии показана кардиоверсия
(электроимпульсная терапия).
Суправентрикулярная тахикардия: прием
-
антиаритмических препаратов (Verapamil,
Ajmalin), при угрожающей жизни аритмии
показана кардиоверсия, проведение
кардиоэлектростимуляции.
Синусовая тахикардия: возникает постоянно в
-
условиях хирургической агрессии (тахикардия
до 100 уд/мин),
исключение и лечение других причин (гипоксия,
-
гипо-волемия, анемия, лихорадка, боли), сим-
птоматическое лечение, напр., бета-
блокаторами. Брадикардия: частота сокраще-
ний <40 уд/мин после введения атропина,
Orciprenalin; по показаниям —кар-
диоэлектростимуляция.

Гипотония
? Диагностика: постоянное измерение кровяного дав-
ления, частоты сердечных сокращений и ЦВД, опре-
деление диуреза.
? Причины: чаще всего гиповолемия при неадекватной
инфузионной терапии и возмещении потерь крови и
жидкости.
? Лечение: инфузии кристаллоидных (напр., раствор
Рингера) или коллоидных растворов (напр., 10%
HAES-steril®, Rheohes®), плазмозамещающих рас-
творов (напр., 10% Rheomacrodex®), плазмы, альбу-
мина и эритроцитарной массы.

Гипертония
? Диагностика: постоянное измерение кровяного дав-
ления, частоты сердечных сокращений.
? Причины: сопутствующая гипертония, гипоксия, ги-

62
Сканировал Панкратьев Алексей
перволемия (внимание: избыточное переливание
растворов), болевой синдром.
Лечение: устранение причин, прием антагонистов
?
Са2+ (напр., Adalat®), дифференциальная диагности-
ка совместно с терапевтом.

Стенокардия
? Симптомы: загрудинные боли с иррадиацией в руку,
шею, эпигастральную область, чувство стеснения в
груди, диспноэ, чувство страха смерти.
? Диагностика: ЭКГ (важнейшее мероприятие), изме-
рение кровяного давления, частоты сердечных со-
кращений, анализ газового состава крови и сердеч-
ных ферментов.
? Причины: сопутствующие заболевания сердца, ише-
мия миокарда, гипертоническая болезнь, повышен-
ное потребление кислорода тканями, в частности,
при анемии и гипоксии в послеоперационном перио-
де.
? Лечение: прием нитроглицерина (напр.,
аэрозоль Nitrolinguar©), обезболивание, в
том числе седативные средства.

Внимание: при неэффективности
нитроглицерина и сохранении болей более чем 20 мин
всегда следует подозревать острый инфаркт миокарда!
Следует подключить больного к мониторному наблюдению
и перевести в отделение интенсивной терапии!

Эмболия легочной артерии
? Симптомы: чувство страха, внезапная нехватка воз-
духа (тахипноэ или диспноэ), цианоз, тахикардия, по-
вышение ЦВД (застой в венах шеи!), при тяжелых
формах падение кровяного давления и шок.
? Диагностика: анализ газового состава крови, ЭКГ (на-
63
Беспальчук П. И., Прохоров А. В., Волотовский А. И. Операции в травматологии и ортопедии

грузка на правые отделы, тахиаритмия), перфузион-
ная и вентиляционная сцинциграфия легких (в 90%
положительный результат), при тяжелых формах —
ангиография легочной артерии.
Причины: транскардиальная миграция тромбов из
?
периферических вен (70% вены бедра, 10—15% ве-
ны таза, 10% вены голеней) в легочные вены; наибо-
лее опасный послеоперационный период между 5 и
12 днями.
Лечение: вдыхание О2 (в среднем 3 литра в минуту
?
через назальный зонд), введение седативных препа-
ратов, возвышенное положение верхней половины
туловища, гепаринизация (удлинение ЧТВ в 2 раза),
перевод пациента в отделение интенсивной терапии,
мониторное наблюдение, по жизненным показаниям
тромболизис. При флотирующих тромбах в венах
бедра и таза тромбэктомия, в том числе имплантация
кава-фильтра.

Тромбоз глубоких вен
? Симптомы: отек нижней конечности, чувство тяжести
и напряжения, боли при движении и сдавлении икр,
боли при сдавлении в области Гюнтерова канала и
дистальнее в зависимости от локализации процесса,
боли при дорзальном сгибании стопы (симптом Хо-
манса).
? Факторы риска: возраст свыше 40 лет, женщины,
тромбозы в анамнезе, избыточный вес, сахарный
диабет, объем,
? вид и длительность хирургического вмешательства.
? Диагностика: клиническое исследование, флебогра-
фия, допплерофафия.
? Причины триада Вирхова:
- замедление кровотока (напр., послеоперацион-
ная иммобилизация);

64
Сканировал Панкратьев Алексей

<< Предыдущая

стр. 9
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>