<< Предыдущая

стр. 18
(из 44 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Задвижка
Емкость
Задвижка

Азот гидроаккумулятора
Емкость гидроаккумулятора
Обратный клапан
Обратный клапан
Обратный клапан
Задвижка
Насос низкого давления с запорной арматурой
Насос низкого давления с запорной арматурой
Емкость
Задвижка

Закрыта
Закрыт
Закрыта
Закрыта
Не работает
Не работает Закрыта
Закрыта
Нет воды
Закрыта

Нет давления
Нет воды
Закрыт
Закрыт
Закрыт
Закрыта
Не работает
Не работает
Нет воды Закрыта



Рис. 4.10. Дерево причин потенциального чепе —отказа САОЗ ЯЭУ
Дерево причин показывает, что критическими компонентами являются 5, 6, 13, 14, 15, 16, 19,20, 21, 22, 23, 24, так как отказ одного из них достаточен для того, чтобы вызвать катастрофу.
После завершения АОДП можно от качественных характеристик приступить к количественному анализу.
Во многих случаях представление о состоянии системы, альтернативных путях протекания и результатах какого-либо процесса можно создать с помощью более простого графа. Рассмотрим его построение yа примере трех параллельно работающих компонентов A1, A2 и A3 (Pис. 4.11).



Рис. 4.11. Дерево событий при аварии трех
параллельно работающих компонентов

Исходным пунктом является кружок, который представляет в общем виде рассматриваемое состояние. Из этого узла ветви ведут к eзлам, представляющим состояние первого компонента (в соответствии с заданными вероятностями), и таким же образом дальше от каждого из этих узлов к следующим, в которых указаны состояния второго и третьего компонентов, пока на выходе не получаются все возможные комбинации событий. В результате получается дерево событий, в котором каждый путь от исходной точки до конечного узла описывает одну из эволюций системы. В прямоугольниках справа от конечных узлов на рис. 4.11 еще раз указан результат события, соответствующий пути к этому конечному узлу. В рассматриваемом примере с тремя параллельно работающими компонентами в прямоугольниках указаны зультирующие вероятности для состояния системы, которые при независимости выхода из строя отдельных компонентов получаются простым перемножением отдельных вероятностей (вероятность чепе в рассматриваемый отрезок времени принята одинаковой для каждого из трех компонентов: qi= 10-3; i = 1, 2, 3).
Анализ опасностей с помощью дерева последствий потенциального чепе (АОДПО) отличается от АОДП тем, что в случае АОДПО задается потенциальное чепе — инициатор, и исследуют всю группу событий — последствий, к которым оно может привести. Таким образом, межДУ событиями имеется временная зависимость. АОДПО можно проводить на любом объекте. Как и АОДП он требует хорошее знание объекта. Поэтому перед тем, как проводить АОДПО, необходимо тщательно изучить объект, вспомогательное оборудование, параметры окружающей среды, организационные вопросы.
Воспользуемся предыдущим примером с ЯЭУ. Зададим потенциальное чепе «Снижение расхода теплоносителя в первом контуре». Дерево последствий (рассматривались только подсистемы) представлено на рис. 4.12. В числе последствий входят: рабочая утечка. штатная работа САОЗ и чепе-авария. Далее можно переходить к количественному анализу (§ 4.3). Для построения дерева последствий Можно использовать символы, представленные в табл. 4.8.
Анализ опасностей методом по Унциальных отклонений (АОМПО):
Уклонение —режим функционирования какого-либо объекта, системы, процесса или какой-либо их части (компонента), отличающийся в той или иной мере от конструкторского предназначения (замысла).
Метод потенциальных отклонений (МПО) —процедура искусственного создания отклонений с помощью ключевых слов. Этим методом анализируют опасности герметичных процессов и систем. Наибольшее распространение он получил в химической промышленности. АОМПО обычно предшествует ПАО.
После того, как с помощью ПАО были установлены источники яркостей (системы, чепе), необходимо выявить те отклонения, которые могут привести к этим чепе. Для этого разбивают технологический пооцесс или герметичную систему на составные части и, создавая с помощью ключевых слов (табл. 4.9) отклонения, систематично изучают их потенциальные причины и те последствия, к которым они могут привести на практике. Для проведения анализа необходимо иметь проектную документацию на стадии проектирования; алгоритм анализа который позволяет исследовать один за другим все компоненты (например, рис. 4.13); набор ключевых слов (табл.4.9), с помощью которых выявляют ненормальный режим работы компонента.


Рис. 4.12. Дерево последствий чепе «Снижение расхода
теплоносителя в первом контуре»




Рассмотрим герметичный объект, в котором химические вещества А и В вступают в реакцию, чтобы образовать продукт С (рис. 4.14). Допустим, что потенциальным чепе ямяегся взрыв, происходящий тогда, когда концентрация СА вещества А превысит концентрацию СВ вещества В в емкости 1. Следуя пункту 3 (см. рис. 4.13), выбираем для рассмотрения трубопровод 2—1. Его предназначение —транспортировал, вещество В из сосуда 2в сосуд /. Используя первое ключевое слово в первой строке табл. 4.9, создаем отклонение: трубопровод НЕ транспортирует вещество В из сосуда 2 в сосуд 1. Нет подачи вещества В в емкость 1. Используя чертеж-схему движения веществ, устанавливаем потенциальные причины этого события: в питающем резервуаре 2 не осталось вещества В отказал насос 3 подачи вещества В [а) испортилась электрическая часть; б) испортилась механическая часть; в) кто-то выключил насос и т.д.]; произошла разгерметизация трубопровода; вещество В не проходит через вентиль 4.
Последствие отклонения: через некоторое время после прекращения подачи вещества В концентрация СА превысит СВ и произойдет взрыв.
Таким образом, на стадии проектирования на участке 2—1 вскрыты опасности. Предстоит разработка предупредительных мероприятий, например, аварийной сигналив зации, оповещающей о прекращении подачи вещества В в емкость 1 и правил безопасной эксплуатации рассмотренного участка.
Был получен результат во время применения первого ключевого слова. Тем не менее к участку 2—1 должны быть последовательно применены все последующие ключевые слова. Только после окончания такой процедуры выявления опасностей можно переходить к следующему участку.

Анализ ошибок персонала (АОП) включает следующие этапы: выбор системы и вида работы; определение цели; идентификацию вида потенциальной ошибки; идентификацию последствий; идентификацию возможности исправления ошибки; идентификацию причины ошибки; выбор метода предотвращения ошибки; оценку вероятности ошибки; оценку вероятности исправления ошибки; расчет риска; выбор путей снижения риска.

Таблица 4.9.
Ключевые слова для АОМПО
Ключевые слова
Их значение (смысл)
Комментарий
НЕ или НЕТ (никакой или совсем не)



ЕЩЕ БОЛЕЕ (в большей степени) ЕЩЕ МЕНЕЕ (в меньшей степени)



НЕ ТОЛЬКО, НО ТАКЖЕ





ЧАСТИЧНО (ОТЧАСТИ)



РЕВЕРС, ПЕРЕМЕНА НАПРАВЛЕНИЯ (движение в обратном направлении)


ДРУГОЙ ЧЕМ
Полное отрицание предназначения используемого объекта или какой-либо его функции


Количественное увеличение или количественное уменьшение




Качественное увеличение





Качественное уменьшение



Логическая противоположность предназначенной функции



Полная замена предназначения исследуемого объекта
Предназначение (запланированная функция) ни в коей мере не реализуется, но ничего кроме этого не происходит

Эти ключевые слова относят к тому, что можно характеризовать количественно (например, расход жидкости, температура или такие понятия как подогрев, реакция и т. д.)
Все запланированные функции, операции достигнуты и осуществляются. Однако в дополнение к ним кое-что еще находит свое место (появляются новые функции, операции)
Достигнуто осуществление только некоторых запланированных функций; некоторые функции не осуществляются
Относится ко многим функциям (например, обратный поток, противоток). Может применяться к веществам (например, яд вместо противоядия)
Ни одна из запланированных функций не осуществлена. Происходит что-то совcем другое




Рис. 4.13. Алгоритм анализа опасностей методом потенциальных отклонений:
1 – выбрать сосуд; объяснить общее предназначение сосуда и его трубопроводов; 3 – выбрать трубопровод; 4 – объяснить предназначение выюранного трубопровода; 5 – использовать ключевые слова из i-й строки табл. 4.9 для создания отклонения; 6 – теоретически развить имеющее смысл отклонение; 7 – исследовать причины (события), которые могут на практике привести к созданному отклонению; 8 – исследовать последствия от созданного отклонения; 9 –выявить опасности; 10 – провести необходимую регистрацию проделанной работы; 11 – повторить шаги 6…10 для всех имеющих смысл отклонений, образованных ключевыми словами i-й строки табл. 4.9; 12 – повторить шаги 5…11 для ключевых слов всех других строк табл. 4.9; 13 – поставить на трубопроводе отметку «Исследовано»; 14 – повторить шаги 3…13 для каждого трубопровода; 15 – выбрать компонент, систему или какую-либо их часть; 16 – объяснить предназначение выбранного объекта; 17 – повторить шаги 5…12 для выбранного объекта; 18 – поставить на объекте отметку «Исследовано»; 19 – повторить шаги 15…18 для всех других объектов, компонетов, систем; 20 – объяснить предназначение сосуда; 21 – посторить шаги 5…12; 22 – поставить на сосуде отметку «Исследовано»; 23 – повторить шаги 1…22 для всех сосудов на данном чертеже; 24 – поставить на чертеже отметку «Исследовано»; 25 – выполнить шаги 1…24 на других чртежах.




































Рис .4.14. Схема взаимодействия
химических веществ (пример)

В табл. 4.10 приведены возможные виды потенциальных ошибок, совершаемых операторами. Каждому виду ошибки присвоен гипотетическчй номер по классификатору. В результате ошибок персонала возможны аварии (пожары, взрывы, механические повреждения, выбросы токсичных химические веществ, проливы н т, д.), несчастные случаи (летал&ньн ыскакы, травмы и т. д.), катастрофы (разные степени повреждения организма и собственности), которые также могут быть классифицйрованы. Причины ошибок, вероятности ошибок, возможности исправления ошибок с гипотетической их классификацией даны в табл. 4.11—4,13. Следует иметь в виду, что в основу классификации причин ошибок положены внешние и внутренние факторы, так как факторы стресса могут носить и тот и другой характер, Вероятность ошибки оператора зависит от стажа работы и наличия стрессовых условий на рабочем месте. Опыт показывает, что оператор со стажем может совершать ошибки (рис. 4.15, а) и что вероятность ошибки оператора в зависимости от величины стресса также имеет оптимум (рис. 4.15, б).


4.15. Характер изменения ве роятности ошибки оператора
в зависимости от:
а—стажа работы (/—начальный период; 2 — оптимальная работа; 3 работа с большим стажем); б—величины стресса (/—малый стресс; 2- оптимальный стресс; 3 — большой стресс)

Таблица 4.10.

Виды потенциальных ошибок и гипотетические
номера по классификатору

Вид потенциальной ошибки
Номер по
классификатору
Пропуск действия
Неправильное действие
Действие в неправильном направлении
Много действий
Мало действий
Неправильные действия на правильную цель
Правильные действия на неправильную цель Преждевременное действие
Запоздалое действие
Слишком длительное действие
Слишком короткое действие
Неправильный порядок действий
Вредное дополнительное действие
Д1
Д2
ДЗ
Д4
Д5
Д6
Д7
Д8
Д9
Д10
Д11
Д12
Д13



Таблица 4.11.
Гипотетическая классификация причин ошибок

Действующие факторы
Причины ошибок
Номер по
классификатору
Внешние факторы





Внутренние факторы



Факторы стресса
Инструкции
Информация
Организация
Эргономика
Условия работы
Постановка цели
Опыт
Умение
Знания
Мотивация
Психологическое напряжение Физиологическое напряжение
П1
П2
ПЗ
П4
П5
П6
П7
П8
П9
П10
П11
П12

Выбрав величину U, измеряющую последствия ошибки (например, число летальных исходов, денежный эквивалент и т. д.), и установив подходящую шкалу для измерений (например, U= 1...10; 1....100 и т. д.), можно для сравнительной оценки рассчитать значения рисков

где Роп и Рис — вероятность ошибки оператора и вероятность ее исправления.

Таблица 4.12.
Гипотетический классификатор ориентировочных значений вероятности ошибки оператора

Номер по классификатору
Рутинная работа
Наличие инструкций
Наличие стресса
Новая ситуация
Ориентировочное значение вероятности ошибки оператора Роп
В1

<< Предыдущая

стр. 18
(из 44 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>