<< Предыдущая

стр. 25
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

1.4. Прочие причины:
в составе пищи, или синтезированной в процессе глюко­
а) Аутоиммунная инсулиновая гипогликемия.
неогенеза; расщепление до глюкозы с последующим вы­
2. Гипогликемия после еды:
делением в кровь происходит в фосфоролитических и
275
274
на может сложиться при передозировке инсулина,при ин-
гидролитических реакциях. Наследственные заболевания,
суломах и других опухолях инсулинпродуцирующих кле­
обусловленные генетическими дефектами метаболизма
ток панкреатической и внепанкреатической локализации,
гликогена, ведущие к нарушению синтеза и распада его,
при недостаточности глюкокортикоидов и других кон-
называются гликогенозами. Встречаются гликогенозы
тринсулярных гормонов.
отдельных органов: печеночной, мышечный, иногда они
Патогенез развивающихся нарушений и клинические
носят генерализованный характер. Наиболее характер­
проявления после уменьшения содержания глюкозы в
ным, общим для них симптомом является гипогликемия.
крови ниже критического уровня - 2,8 ммоль/л - склады­
Помимо этого накопление избыточного гликогена в па­
ваются из компенсаторной активации симпатической
ренхиматозных клетках приводит к дистрофическим по­
нервной системы и признаков энергетического голодания
вреждениям органа с развитием соответствующей клини­
центральной нервной системы. Появляющиеся в начале
ческой симптоматики.
субъективные проявления ухудшения состояния: утом­
Процесс глюконеогенеза, обеспечивающий синтез
ляемость и слабость, беспокойство и внутренняя тревога,
глюкозы из неуглеводных источников, в существенной
потливость и дрожь, в дальнейшем усугубляются мозго­
мере компенсирует потребности организма в ней при не­
выми симптомами. Последовательность их развития пре­
достаточном поступлении углеводов извне. Любой меха­
допределяется степенью зависимости различных отделов
низм блокады этого цикла ведет к гипогликемии. Вероят­
головного мозга от недостатка кислорода, так как дефицит
но, наследственная недостаточность ферментов этого
глюкозы приводит к энергетическому голоданию, форми­
цикла является причиной внезапной «смерти в колыбели»
руя состояние, получившее название «метаболической ги­
младенцев в ночное время. Ингибирование ферментов
поксии». Прогрессирует слабость, сонливость, появляется
этого цикла этанолом объясняет снижение устойчивости
спутанность сознания, некоординированные сокращения
к переохлаждению у лиц в состоянии алкогольного опья­
различных мышечных групп. Дальнейшее углубление ги­
нения, поскольку организм лишается легкоусвояемого ис­
погликемии вызывает гипогликемическую кому, веду­
точника энергии и тепла.
щими проявлениями которой будут: глубокое торможение
Широко распространенным механизмом развития ги­
ЦНС, потеря сознания, снижение или отсутствие рефлек­
погликемии является нарушение баланса между регуля
сов. Крайним проявлением этого состояния будет исчез­
торными взаимодействиями инсулина и контринсулярны
новение роговичного рефлекса, отсутствие которого в те­
ми гормонами. Преобладающее влияние инсулина спо­
чение нескольких минут свидетельствует о наступлении
собствует проникновению глюкозы в клетки и активизи­
необратимых изменений в головном мозге. Первоочеред-
рует вовлечение ее в метаболические реакции. Эта карт
277
276
гликогенолитический распад гликогена, соответственно,
ными терапевтическими мероприятиями при гипоглике-
в печени и мышцах. Ряд других гормонов: соматотропин,
мической коме являются: внутривенное введение глюкозы
половые и тиреоидные гормоны - либо непосредственным
и подкожное - раствора адреналина.
воздействием на углеводный обмен, либо опосредованно,
Г и п е р г л и к е м и я . Гипергликемия - увеличение
через подавление инсулиновой активности, способствуют
количества глюкозы в плазме выше 6, 6 ммоль/л, встреча­
формированию гипергликемии.
ется в основном, при сахарном диабете. Задержка глюко­
зы в крови, при снижении ее утилизации клетками или Сама по себе гипергликемия не представляет опасно­
сти для здоровья, пока не исчерпаны ресурсы нормализа­
повышенном поступлении в кровь, приводит к ги­
ции уровня глюкозы. Стойкая гипергликемия развивается
пергликемии. Кратковременное повышение уровня глю­
при серьезных нарушениях регуляции углеводного обме­
козы представляет собой явление физиологическое и воз­
на и, чаще всего, является свидетельством формирующе­
никает после одномоментного приема больших количеств
гося сахарного диабета. При этом возникает ряд повреж­
углеводов - так называемая алиментарная гипергликемия. дающих факторов:
Преобладание процессов возбуждения над тормозны-
Повреждающие факторы при гипергликемии:
ми,выраженное эмоциональное напряжение - также вы­
1) увеличение осмотического давления плазмы,
зывают скоропроходящую гипергликемию. 2) выведение глюкозы с мочей,
Стойкая гипергликемия является, как правило, след­ 3) нарушение обмена веществ (микроангиопатии,
ствием дисбаланса в гормональной регуляции углеводно.- гликозилирование гемоглобина и т.д.).
го обмена, с превалирующим воздействием контринсу- С а х а р н ы й д и а б е т . Сахарный диабет представ­
ляет собой заболевание с хроническим нарушением обме­
лярных гормонов, что может быть результатом их избы­
на веществ, обусловленной абсолютной или относитель­
точной продукции или инсулиновой недостаточности. Ги­
ной недостаточностью инсулина. Традиционно эту бо­
персекреция глюкокортикоидов повышает содержание
лезнь связывают с патологией метаболизма углеводов, хо­
глюкозы в крови за счет стимуляции глюконеогенеза и
тя, в действительности, при ней имеет место комплексное
гликогенолиза в печени. Интенсификация этих процессов
нарушение всех видов обмена.
подкрепляется активацией протеолиза и ингибированием
С позиций этиологии и патогенеза наиболее простым
белкового синтеза, что увеличивает поставку субстратов
и достаточно обоснованным является разделение сахарно­
глюконеогенеза. Аналогичный транскортикоидный эф­ го диабета на два типа:
фект отмечается при увеличении выработки гипофизом Тип 1 - инсулинзависимый диабет, при котором в ге­
кортикотропина. Повышенное выделение в кровь глюка- нетически предопределенных случаях предрасположен-
гона и адреналина стимулирует фосфоролитический и
278 279
иость связана с HLA комплексом. Непосредственное воз­ ции глюкозы в крови приводят к глюкозурии при превы­
шении порога почечной проницаемости.
никновение и развитие диабета вызвано повреждением
При дефиците инсулина возрастает клеточный проте-
инсулярного аппарата при воздействии факторов внешней
олиз, повышается концентрация свободных аминокислот
среды или в ходе аутоиммунных реакций. Эта форма диа­
в крови, развивается гипераминоацидурия, а в целом ус­
бета чаще встречается в молодом возрасте, в лечении ее
танавливается отрицательный азотистый баланс. Наибо­
ведущее место занимает инсулинотерапия;
лее выраженные нарушения обмеца жиров наблюдаются
Тип 2 - инсулинрезистентный диабет. При этой фор­
при декомпенсированном диабете. При этом в жировой
ме ярко выражена наследственная предрасположенность,
ткани усиливается липолиз. Резко повышается содержа­
но она не связана с HLA комплексом. Снижение секреции
ние неэстерифицированных жирных кислот в крови, воз­
инсулина не столь значительно, но вместе с тем просле­
растает концентрация хиломикронов и липопротеидов
живается уменьшение чувствительности тканей и клеток-
очень низкой плотности (ЛПОНП). Нарушение окисли­
мишеней к инсулину. Избыточное углеводное питание и,
тельного распада жирных кислот в печени сопровождает­
в особенности, ожирение занимают важное место в фор­
ся активацией кетогенеза, что приводит к гиперкетоне-
мировании типичной картины заболевания. Более под­
мии, кетонурии и возможно развитие метаболического
вержены заболеванию этим типом диабета лица пожилого
ацидоза. На фоне относительного или абсолютного дефи­
возраста. В лечении инсулинрезистентного диабета ос­
цита углеводов активируется липолиз. Однако, поскольку
новная роль сводится к диетотерапии и сахаропонижаю­
«жиры горят в пламени углеводов», процесс утилизации
щим препаратам.
ацетил-КоА блокируется и превалирует кетогенез.
Патофизиологические аспекты нарушения метабо­
Вышеперечисленные биохимические симптомы са­
лизма при сахарном диабете обусловлены гормональным
харного диабета, в сочетании с диагностическими проба­
дисбалансом в регуляции анаболической и катаболиче-
ми (глюкозотолерантный тест) и другими клиническими
ской фаз обмена веществ - преобладание диссимилятор-
проявлениями (полидипсия и полиурия) позволяют диаг-
ных влияний контринсулярных гормонов. В обмене угле­
носцировать сахарный диабет.
водов это проявляется прежде всего в стойкой гипергли­
Течение диабета может осложняться различными
кемии, обнаруживаемой даже натощак. Это объясняется
проявлениями. При отсутствии своевременного лечения
уменьшением поступления глюкозы в клетки и снижени­
развивается диабетическая кома. Основными патогенети­
ем ее ассимиляции во внутриклеточных процессах. Акти­
ческими формами ее являются гиперкетонемическая и ги-
визация глюконеогенеза в этих ситуациях еще больше
перосмолярная. В первом случае картина терминального
стабилизирует гипергликемию. Избыточные концентра-
281
280
ной симптоматике полиневрита, при этом могут наблю­
-
состояния предопределяется метаболическим ацидозом, во
даться нарушения чувствительности, иногда в виде паре­
втором на передний план выступает гиперосмолярность
стезии, или выпадений по типу «чулка» или «перчатки».
внеклеточного сектора и расшивающаяся дегидратация
В ряде случаев формируется выраженный болевой син­
клеток. В механизме развития гиперосмолярной комы ве­
дром, иногда с мучительными болями, локализованными
дущая роль принадлежит потерям воды при глюкозурии,
в области стоп. Помимо этого характерна мышечная сла­
что приводит к повышению концентрации электролитов в
бость.
плазме и интерстициальном секторе. Клиническая кар­
В лечении сахарного диабета важно достичь компен­
тина комы формируется гиповолемическим состоянием,
сации, основным признаком которой является нормализа­
дегидратацией нервных клеток, тромбозами и тромбэм-
ция уровня глюкозы в крови. Наряду с фармакокоррекци-
болиями большого и малого кругов кровообращения.
ей патологического состояния, применением инсулиноте-
Смертность при гиперосмолярной коме достигает 50 %.
рапии и сахаропонижающих препаратов, в лечении диабе­
В патогенезе кетоацидотической комы важное значение
та чрезвычайно большую роль играет диета и лечебная
имеют кетоацидоз, кетонурия с потерей ионов натрия и
физкультура.
калия, обезвоживание организма и активация процессов
тканевого распада. Патология обмена липидов
Для больных сахарным диабетом характерно сниже­ Особенности метаболизма липидов и его нарушений
ние неспецифической и иммунной резистентности к пато­ предопределяются своеобразием их химического строе­
генной и условнопатогенной микрофлоре: осложняется ния, физико-химических свойств и биологических функ­
течение банальных инфекционных заболеваний, фурунку­ ций. Это проявляется, прежде всего, в пищеварительном
лез, как правило, встречается в диссиминированной форме тракте, где эффективное расщепление липидов невозмож­
и прогрессирует до карбункулов, возможно развитие бак­ но без предварительного эмульгирования, а всасывание
териемии, не говоря уже о том, что тяжелые инфекцион­ продуктов гидролиза происходит при участии поверхно­
ные болезни представляют серьезную для них опасность. стно активных желчных кислот. В связи с этим нарушения
Неблагоприятным последствием диабета являются желчеобразовательной и желчевыделительной функций
хронические микрососудистые и неврологические ослож­ печени являются наиболее частыми причинами патологии
нения. Нарушения микроциркуляции в почках и сетчатке переваривания и всасывания липидов, которая проявляет­
глаза, в сосудах конечностей являются причинами глубо­ ся в виде синдрома стеатореи - жирового стула. Хрониче­
кой инвалидизации больных. Диабетическая микроангио- ская стеаторея может привести не только к истощению
патия сосудов нервных стволов проявляется в характер-
283
282
больных, но и появлению признаков недостаточности по­ таких больных при отстое дает сливкообразный слой, из­
линенасыщенных жирных кислот и жирорастворимых ви­ быток хиломикронов обнаруживается электрофоретиче-
таминов. При этом страдают эпителиальные ткани, нару­ ски по характерной интенсивной линии на старте. Клини­
шается репродуктивная функция и проявляются симпто­ чески эта патология проявляется поражением печени,
мы отдельных гиповитаминозов. спленомегалией, ксантомами на коже. Крайне неблаго­
Из-за нерастворимости липидов в воде перемещение приятными для здоровья людей являются наследственные
и распределение их в организме обеспечивается транс­ и приобретенные гиперлипопротеидемии, при которых
портными формами - липопротеидами. Синтез липопро- в крови повышается содержание липопротеидов очень
теидов осуществляется в кишечнике, где образуются хи- низкой (ЛПОНП) и низкой плотности (ЛПНП), получив­
ломикроны, но главным местом создания липопротеидов ших общее название «атерогенных» липопротеидов. Они
является печень. Любые нарушения синтеза липопротеи­ обеспечивают доставку в органы и ткани нейтральных жи­
дов в печени и кишечнике, а также отклонения метабо­ ров, фосфолипидов и холестерина, функциональными ан­
лизма в тканях сказываются на составе и содержании ли­ типодами им являются липопротеиды высокой плотности
попротеидов в крови и называются дислипопротеидемия- (ЛПВП), одна из функций которых состоит в том, что они
ми. Среди них различают: эвакуируют из тканей отметаболизировавший холестерин
к месту выделения - в печень. Этот класс получил назва­
- гиперлипопротеидемии - общее повышение содер­
ние антиатеро генных.
жания липопротеидов в крови, или отдельных их фрак­
ций; Атеросклероз. Изменение баланса липопротеидов
- гипо- и алипопротеидемии - снижение липопротеи­ крови в пользу атерогенных играет существенную роль
дов в крови, или отдельных липопротеидных фракций. в патогенезе атеросклероза - заболевания, характеризую­
Наибольший клинический интерес представляют ги­ щегося поражением артерий эластического и мышечно-
перлипопротеидемии, которые могут быть первичными, эластического типа, при котором очаговое разрастание со­
т.е. наследственно обусловленными и вторичными - раз­ единительной ткани в стенках артерий сочетается с ли-
вивающимися на фоне различных заболеваний или пато­ пидной инфильтрацией интимы. Это патологическое
логических процессов. структурное образование получило название атеросклеро-
Гиперхиломикронемия наблюдается при генетической тической бляшки. Ведущим патогенетическим механиз­
недостаточности липопротеидлипазы жировой клетчатки мом, определяющим клиническую картину, является
при нарушениях обмена нейтральных жиров при гипоти­ ишемия, возникновение и развитие которой связано с об-
реозе, сахарном диабете, дисглобулинемии. Плазма крови турацией просвета сосуда не только самой бляшкой, но и
284
285
формирующимся в этой зоне тромбом, в образовании ко­ ным содержанием холестерина. Атеросклеротические из­
торого играют большую роль реологические свойства менения сосудов являются неотъемлемой составной ча­
крови и состояние механизмов гемостаза. стью ожирения, возникающего чаще всего на базе энерге­
В патогенезе атеросклероза важна роль наследствен­ тически избыточной диеты;
ных факторов. Можно выделить 3 группы лиц в зависимо­ - повреждения интимы артерий, обусловленные ги­
сти от содержания холестерина в плазме крови: белью эндотелиальных клеток, и другие состояния, облег­
1. Содержание холестерина менее 2 г/л - частота ИБС чающие проникновение липопротеидов к субинтималь-
невелика, факторы риска (курение, алкоголь, гипертония) ным слоям. Срок жизни эндотелия снижается при токси­
почти не влияют. ческих влияниях: химические яды, никотин, бактериаль­
2. Содержание холестерина 2 - 3, 5 г/л (основная ные токсины; механических воздействиях повышенного
часть взрослого населения) - факторы риска играют ре­ давления при артериальной гипертензии, в особенности
шающую роль. в местах развилок и поворотов. С возрастом эндотелий
3. Содержание холестерина более 3, 5 г/л (семейная артерий становится морфологически менее однородным,

<< Предыдущая

стр. 25
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>