<< Предыдущая

стр. 31
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

нии. Как только болевая информация учтена организмом,
как только боль превращается в страдание - она становит­
ся вредной, биологически нецелесообразной. Такая боль
должна быть устранена. Боль подобна огню, который гре­
ет, а не сжигает, яду, который лечит, а не убивает.
Избавление пациента от боли, от страданий с ней свя­
занных, всегда являлось первейшей задачей врача. Каж­
дый пятый взрослый член общества ежегодно временно
343
342



*
нентов, каждый из которых, в свою очередь, состоит из ряда
утрачивает трудоспособность по поводу болей, сопровож­
более простых элементов (Г.И. Кассиль, 1975; Р. Мелзак,
дающих возникновение тех или иных заболеваний.
1981; R. Sternbach, 1978). По официальной номенклатуре
«Боль - сторожевой пес здоровья» говорили в Древ­
Международной ассоциации по изучению боли, определе­
ней Греции, а избавление пациента от боли, от страданий
ние «боль» отражает неприятное сенсорное и эмоциональ­
с ней связанных, всегда являлось первейшей задачей врача.
ное ощущение, связанное с угрожающим или происшедшим
В научной литературе существуют следующие пози­
повреждением тканей или описываемое в терминах такого
ции, с которых рассматривается боль:
повреждения (цит. по G. Mendelson, 1981).
1) боль - чувство, сигнализирующее об опасности;
2) боль - аффективное эмоциональное состояние; Классификация боли
3) боль-мотивация, формирующая защитное поведение;
Боль классифицируется по характеру, течению, ин­
4) боль - объективная реакция, направленная на за­ тенсивности, продолжительности и локализации.
щиту от повреждения. Боль бывает физиологическая и патологическая. Фи­
Боль следует расценивать, как типовой эволюционно зиологическая боль расценивается как адекватная реакция
выработанный процесс, который возникает при действии нервной системы на опасные ситуации и выступает как
на организм ноцицептивных факторов или ослаблении фактор предупреждения о потенциально опасных воздей­
противоболевой системы. Она включает в себе следую­ ствиях. Она формируется при целостной нервной системе
щие компоненты: в ответ на повреждающие и тканеразрушающие стимулы;
• перцептуальный (осознание и восприятие боли),
сюда не относят боль при воспалении, переломе костей
• вегетативный, или хронические боли. Патологическая боль является не­
• эмоциональный, адекватной действующему раздражению и возникает чаше
• двигательный, при повреждении нервной системы, при этом болевые пу­
• поведенческий ти формируются даже при отсутствии повреждений, на­
• антиноцицептивный компоненты. пример, «депрессия в маске», каузалгия.
Боль направлена на защиту организма и устранение В биологическом плане болевая импульсация имеет
боли. двоякое значение:
Таким образом, боль представляет собой феномен, об­ 1) включение избыточных механизмов защиты - за­
разованный обширным переплетением анатомического, фи­ частую энергетически невыгодное усиление деятельности
зиологического, психологического и социального компо- систем жизнеобеспечения. При этом если избыточная ак-
345
344
тивация длительна, она утрачивает приспособительное грудинная боль при стенокардии. Протопатическая боль
значение и становится причиной необратимых изменений характерна и для хронической боли.
в организме; Хроническая (патологическая, хронический болевой
2) биологическим назначением болевой импульсации синдром) боль длится часами, днями, неделями... Она мо­
жет возникать в зоне повреждения - местная, или в зоне
является регуляция развития раневого процесса, который
иннервации - проекционная.
всегда сопровождает травму, и сам по себе может явиться
источником патологической импульсации, утяжеляя со­ По характеру раздражения, вызывающего боль вы­
стояние пострадавшего. деляют психогенную и физическую.
Боль бывает острая и хроническая. Психогенная боль связана, как правило, с эмоцио­
Острая (кратковременная) в клинике должна расце­ нальными или социальными факторами и возникает без
ниваться как сигнал о возможном повреждении. При этом видимой связи с каким-либо патологическим процессом,
она может быть: повреждением или внешним раздражением. Физическая
- первичной (локализованной, дискриминационной) - боль может быть разделена на три категории:
она определяется в начале в месте повреждения; 1) обусловленную внешними воздействиями;
- вторичной (нелокализованной, гиперпатической), - 2) обусловленную внутренними процессами, (оба ви­
она формируется в ответ на образование химических ме­ да относят к острой физиологической боли);
диаторов боли - субстанции Р, гистамина, серотонина, ки- 3) обусловленную повреждениями периферической
нинов, простагландинов, изменения рН среды, которые или центральной нервной системы (патологическая, хро­
способствуют появлению жгучей, нелокализованной боли; ническая боль).
В острой физиологической боли различают два типа
По локализации выделяют боли: головные, лицевые,
болевых ощущений: эпикритическая и протопатическая
сердечные, печеночные, желудочные, кишечные, почеч­
боли (Гед, 1898). Эпикритическая, первичная, поверхно­
ные, плевральные, маточные, суставные, глазные, пояс­
стная боль - ощущение светлой, коротколатентной, хоро­
ничные, фантомные, таламические.
шо локализуемой, быстро проходящей и легко переноси­
В соответствии с классификацией рецепторов вы­
мой, острой боли, например, укол иглой. Протопатиче­
деляют:
ская, вторичная, глубокая боль - ощущение темной,
1) экстероцептивные (поверхностные) боли;
длиннолатентной, плохо локализуемой, длительной, тяго­
2) проприоцептивную (глубокую) боль;
стной, тупой и трудно переносимой боли. Например, за-
3) интероцептивную (висцеральную) боль.
346 \ 347
По характеру боли бывают: По происхождению и локализации выделяют:
1) соматические (при патологических процессах 1) Местные боли. Локализуются в очаге развития па­
тологического процесса.
в коже, подкожной клетчатке, внутренних органах, мыш­
цах, костях, суставах); 2) Проекционные боли ощущаются на периферии
нерва при раздражении в проксимальном его участке.
2) невралгические (обычно локализованные);
3) вегетативные (обычно диффузные). 3) Иррадиирующими называют боли в области ин­
нервации одной ветви при наличии очага раздражения в
По происхождению выделяют:
зоне иннервации другой ветви одного и того же нерва.
I. Синдромы центрального происхождения:
4) Отраженные боли возникают в участках кожи, ин-
1) болевые синдромы при интракраниальных
нервируемых из того же сегмента спинного мозга, что и
органических процессах;
внутренние органы, где расположен очаг поражения.
2) болевые синдромы при неврозах;
5) Головные боли связаны не только первичным по­
3) церебральные и черепно-лицевые алгические ан-
ражением нервной системы. Часто они появляются в связи
гиодистонии.
с заболеванием внутренних органов, сердечно-сосудистой
II. Синдромы периферического происхождения:
системы, системы крови, инфекционными поражениями,
1) невралгии черепных нервов и лицевые синдромы;
интоксикациями. Головные боли могут являться следст­
2) корешковые болевые синдромы;
вием развития неврозов. Особенно интенсивные боли воз­
3) травматическая и компресионно-ишемические нев­
никают при менингитах и опухолях головного мозга.
ропатии;
6) Лицевые боли (прозопалгии) могут быть обуслов­
4) каузалгии;
лены невралгией черепного нерва или симпаталгией.
5) герпетические невралгии.
Симпаталгии локализуются в соответствии с ходом арте­
По течению, качеству и субъективным ощущениям
рий или в зонах вегетативной иннервации лица.
боли характеризуют как: приступообразные, постоянные,
7) Фантомные боли проявляются после ампутации
молниеносные, продолжительные, локализованные, раз­
конечности. Представляют собой по механизму деаффе-
мытые, иррадиирующие, отраженные, перемежающиеся,
рентационные боли, возникающие вследствие создания
кратковременные, тупые, режущие, колющие, стреляю­
очага патологических возбуждений в структурах, осущест­
щие, пульсирующие, жгучие, дергающие, сверлящие, да­
влявших иннервацию удаленной конечности. Боль локали­
вящие, сжимающие, рвущие, пароксизмальные, неперено­
зуется в отсутствующей части конечности. Пусковым ме­
симые.
ханизмом этих болей может являться накопление ме-
348 349
диатора в культе пересеченного нерва или раздражение гих внутренних органах и важной роли их в возникнове­
рубцом конца нерва в культе. нии висцеральной боли.
8) Реактивные боли возникают при давлении на нерв, - специфическая теория Фрея (1895 г.), согласно ко­
перкуссией над его проекцией, натяжением корешков и торой возникновение болевых импульсов опосредуется
нервов. специфическими ноцицепторами. При этом среди них
9) Гемиалгии - жестокие, трудно переносимые боли в можно выделить рецепторы, реагирующие на механиче­
половине тела, связанные с раздражением каким-либо па­ ское воздействие, или только на температурное, но неко­
тологическим процессом (опухоли, сосудистые заболева­ торые из них лишены такой избирательности и могут воз­
ния, инсульты) зрительного бугра. буждаться при любом из этих воздействий. Последние по­
10)Каузалгии («жгучие боли», греч.) возникают лучили название - полимодальных ноцицепторов.
вследствие частичного повреждения нерва с неполным До настоящего времени нельзя считать отвергнутой
нарушением проводимости и явлениями раздражения ве­ ни одну из этих теорий. Они благополучно сосуществуют
гетативных волокон. Вторично в результате перераздра­ до сих пор, хотя медицинская наука Запада более склонна
жения в процесс вовлекаются узлы пограничного симпа­ к специфической теории боли.
тического ствола и структуры зрительного бугра. Последняя половина XX века была богата на теоре­
тические разработки по механизмам боли:
Теории возникновения боли
Учение о боли имеет свою достаточно длительную - Р. Мелзак, П. Уолл (1965) - «воротная» теория
о механизмах боли;
историю. Первые теории возникновения болевого им­
пульса были сформулированы еще в прошлом веке: - Г.Н. Крыжановский (1973, 1974) - концепция о ме­
- неспецифическая теория или теория интенсивно ханизмах формирования хронической боли;
сти, сформулированная А. Гольдшейдером (1894 г.), - впервые были сформулированы основные положе­
предполагала, что ощущение боли возникает в тех же об­ ния антиноцицептивнои системы, и доказана ее роль
разованиях, которые обеспечивают возникновение и про­ в формировании болевых ощущений;
ведение обычных сенсорных ощущений (температуры, - интенсивные разработки проводились по изучению
давления и др.), но только при более интенсивных, запре- роли опиоидных, адренергических, холинергических и
дельных воздействиях. В последние годы появились доста­ других антиноцицептивных механизмов.
точно веские доказательства существования «неспецифи­ Весьма неоднозначно отношение ученых к популяр­
ческих ноцицепторов» в сердце, кишечнике, легких и дру- ной ныне теории Мелзака и Уола - теории воротного кон-
350
351
контроля. Эта концепция предполагает, что желатинозная В 1975 году было установлено, что в организме чело­
субстанция задних рогов спинного мозга управляет по­ века вырабатываются собственные эндогенные вещества,
ступлением болевых импульсов в вышерасположенные являющиеся по структуре олигопептидами. Эти вещества
отделы. Прохождение болевого импульса происходит при были названы энкефалинами и эндорфинами (выделенные
«открытых воротах», что обеспечивается медиатором бо­ из мозга, подобные морфину). Их образование в организ­
ли - субстанцией Р, «закрытие ворот» снижает интенсив­ ме происходит постоянно, что поддерживает определен­
ность болевой импульсации и обусловлено дополнитель­ ный уровень концентрации. Связываясь с опиатными ре­
ной наработкой энкефалинов, которые тормозят реализа­ цепторами, они вызывают пре- и постсинаптическое тор­
цию эффекта субстанции Р. можение афферентной ноцицептивной импульсации. Уве­
Впервые в 1969 году американский физиолог личение любым способом их содержания: экзогенное вве­
Reynolds при раздражении отдельных точек центрального дение, электрораздражение антиноцицептивных структур
серого вещества (ЦСВ) зарегистрировал феномен аналге- центрального серого вещества, гипоталамуса, таламуса и
зии - отсутствие реакции на болевые раздражения лап, т.д. вызывает либо гипоалгезию, либо аналгезию. Вероят­
хвоста, брюшины, хотя другие сенсорные реакции в этих но, они, связываясь с рецепторами тормозят выделение
органах были в норме, а животные были в бодрствующем алгогенных веществ (субстанции Р, брадикинина, просто-
состоянии. Это свидетельствовало не об анестезии, а об гландинов и т.д.).
аналгезии. Данные опыты были в дальнейшем повторены
По концепции Г.Н. Крыжановского хроническая боль
не только на животных, но и на людях.
возникает в результате подавления тормозных механиз­
Одним из важнейших компонентов эндогенной
мов, в особенности на уровне спинного мозга и таламуса.
обезболивающей системы является опиоидный механизм.
В определенных разделах ЦНС возникают застойные па­
Аналитический эффект препаратов опия известен с древ­ тологические очаги возбуждения, которые и вызывают
ности. Но только в 1973 году в лабораториях Терениуса, эпилептизацию и возбуждение нейронов.
Шнайдера и Перта были открыты опиатные рецепторы -
В решение фундаментальных вопросов, связанных
специфические места связывания морфина и его аналогов.
с различными аспектами физиологии боли, большой вклад
Эти рецепторы локализованы главным образом в ЦНС,
внесли отечественные физиологи. Боль и условно-рефлек­
особенно их много на станциях переключения: задних ро­
торная деятельность (И.П. Павлов, 1912; К.М.Быков,
гах спинного мозга, продолговатом и среднем мозге, ги­
1942), роль вегетативной нервной системы в механизмах
поталамусе, лимбической системе, таламусе, коре боль­
боли (Л.А. Орбели, 1935), нервно-рефлекторные механиз-
ших полушарий,
353
мы в патогенезе болевого шока (А.А. Богомолец, 1943; Структурная организация болевой и противоболе­
вой систем
Н.Н. Бурденко, 1950), боль и функциональная организа­
ция афферентных и нисходящих систем мозга (П.Г. Кос- Боль является рефлекторным процессом, включаю­
тюк, 1975), влияние болевых факторов на функции сен­ щим все звенья рефлекторной дуги: рецепторный аппарат,
сорных систем (А.В. Лебединский, 1953; Г.В. Гершуни, болевые проводники, структурные образования спинного
1963, А.А. Волохов, 1968), боль и функции висцеральных и головного мозга, а также медиаторы, обеспечивающие
систем (Л.А. Орбели, 1935; С.М. Дионесов, 1963; проведение нервных импульсов на всех этапах.
В.Н. Черниговский, 1973), изменение функций эндокрин­
Рецепторный аппарат боли
ной системы в условиях острой и хронической боли
Существует несколько подходов к классификации
(Л.А. Орбели, 1935; А.Г. Гинецинский, 1961), боль и внут­
болевых рецепторов. По механизму и характеру актива­
ренняя среда организма (Г.Н. Кассиль, 1976) - таковы
ции выделяют:
основные направления в проблеме боли, при изучении ко­
1. Мономодальные механические ноцицепторы - ак­
торых российские ученые решили ряд важных задач, что
тивизируются сильными механическими стимулами, ко­
получило широкое признание в мировой науке.
торые в 5-1000 раз превышают по интенсивности механи­
Представляют значительный интерес сформулиро­
ческое восприятие. Они связаны в коже с А-дельта волок­
ванные на основе экспериментальных исследований со­
нами, а в подкожной клетчатке с С-волокнами.
временные представления о существовании в центральной
2. Бимодальные механические и термические
нервной системе особых систем нейронов-дискриминато­
ноцицепторы. Они реагируют как на механическое
ров плотности афферентного потока (В.М. Хаютин, 1974),
воздействие (укол, сжатие и т.п.), так и на температурные
значении коры большого мозга и структур ствола мозга
влияния (повышение температуры кожи выше +40°С и
в контроле входа болевых сигналов (Р.А. Дуринян, 1980;
снижение ниже +10°С). Механически и температурно
С.М. Бутхузи, 1975; Л.В. Калюжный, 1984), качественных
раздражаемые рецепторы связаны с А-дельта волокнами, а
и количественных характеристиках нормальной и
механически и холодораздражаемые - с С-волокнами.
патологической боли (И.И. Русецкий, 1946),
3. Полимодальные рецепторы, связанные преимуще­
морфологическом строении ноцицепторов (Н.Н.
ственно с С-волокнами раздражаются механическими,
Дзидзишвили, 1973), роли суммации в возникновении
температурными и химическими раздражителями.
болевого ощущения (В.М. Хаютин, 1974), структуре и
По механизму возбуждения ноцицепторы делятся на
физиологических свойствах олигопептидов - эндогенных
механоноцицепторы и хемоноцицепторы. В механоноци-

<< Предыдущая

стр. 31
(из 35 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>