<< Предыдущая

стр. 10
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

Единственной областью, откуда можно взять достаточное количество поверхности
фасции, считается fascia lata бедра.
Техника получения фасции с этой области следующая: наружным, слегка изог-
нутым кпереди разрезом бедра длиной 10—20 см, сообразно требованиям транспланта-
ции, обнажают широкую фасцию. Фасцию можно взять двумя способами: с неболь-
шим количеством подкожной жировой клетчатки или без нее. Обычно ее берут без
подкожного слоя. Только некоторые авторы используют фасцию с небольшим коли-
чеством жира для целей артропла-
стики. Кроме того, трансплантаты бы-
вают свободными и на ножке.
Если трансплантат берут без жи-
ра, фасцию отделяют от подкожного
слоя и тогда от нее иссекают необходи-
мый кусок. При взятии фасции таким
образом следует быть очень осторож-
ным, чтобы не нарушить целости ло-
скута. Поэтому один ассистент вни-
мательно натягивает края перерезае-
мой фасции. При раскройке куска надо
иметь в виду, что после его пере-
резания он сбегается, поэтому всегда
следует брать кусок, плоскость кото-
рого на 1/3 больше необходимой для
покрытия области (рис. 29).
После вырезания фасции кожу
Рис. 29. Приготовление материала из fascia lata зашивают. Нас не должно смущать
обстоятельство, что мышца остается
без фасции. Большая мышечная грыжа, получаемая в таких случаях, неопасна;
более неприятны маленькие мышечные грыжи, так как в них ущемляется мышца.
Взятый кусок fascia lata может быть лоскутом в несколько сантиметров или иметь
форму полоски. Во втором случае оба края фасции,откуда взята полоска, сшивают.
Взятый трансплантат, до применения его в ходе операции, кладут в теплый физио-
логический раствор. Если отрезок фасции используют для артропластики, правильно
блестящую сторону фасции, т.е. ту, которая была в контакте с мышцей,- приложить
к суставу.
Как мы уже подчеркнули, меньшее число авторов делают обратное. Они счи-
тают, что когда фасция взята с жиром, то последний, обращенный к суставу, будет
смазывать пространство сустава и благоприятствовать его подвижности.
Взятие лоскута фасции покрытым способом. При
взятии узких, длинных лент фасции можно использовать особый инструмент для под-
кожного вырезания трансплантата через небольшой разрез. Устройство этого инстру-
мента основывается на принципе тонзиллотома. При помощи этого инструмента рабо-
та проводится следующим образом: маленьким пятисантиметровым разрезом вскрывают
нижний конец широкой фасции сбоку, в области коленного сустава. Затем приготовляют
небольшой лоскуток на ножке, который вставляют в петлю инструмента и захватывают
пинцетом Кохера. Путем вытягивания лоскута по оси конечности и вталкивания инстру-
мента в противоположное направление от fascia lata отделяют длинную полосу, не
затрагивая при этом краев кожной раны. Затягиванием винта инструмента перерезают
основание лоскута. Инструмент и лоскут выдергивают через кожную рану.
55
Операции на мышцах


III. О П Е Р А Ц И И НА МЫШЦАХ

Не существует такой ортопедической операции, при которой не были бы затро-
нуты мышцы или их сухожилия.
Оперативное вмешательство может не быть направленным непосредственно на
мышцы и сухожилия, но даже тогда, когда оперируют кости и другие части тела,
необходимо проходить через мышечную массу и индиректно оперировать и на мышцах,
и, следовательно, необходимо иметь в виду и их. Основным принципом при операциях на
мышцах должна быть „максимальная нежность при работе на них".
Мышечная ткань легко травмируется, кровоточит и некротизирует. Надо хорошо
знать анатомию мышц с их кровеносной и нервной системой, чтобы избежать повреж-
дений их во время работы.
Правильнее всего делать разрезы на мышцах по длине волокон. Через волокна
можно проникать дву г мя способами: тупым — путем расщепления волокон, и ост-
рым — путем рассечения самой мышцы ножом. Когда работа ведется тупым способом,
оперативную рану в мышце следует очень осторожно раскрывать зондом Кохера 'или
обыкновенным анатомическим пинцетом. Работу проводят обеими руками двумя инстру-
ментами, которые сначала разделяют мышечные волокна по длине и лишь после это-
го подхватывают их по бокам раны и раскрывают ее. При большой массе мышц вме-
сто зонда Кохера или пинцета можно употреблять прямые элеваторы или даже оба ука-
зательных пальца рук. Работу пальцами по принципу надо избегать. Применяемые крю-
чки должны соответствовать размерам мышечной массы.
В ортопедии и травматологии очень редко приходится нарушать с лечебной целью
целость поперечных мышечных волокон, за исключением случаев, когда вообще при-
ходится уничтожить функции некоторых мышц (например, перерезание м. subscapula-
ris при сильной внутренней
ротации плеча, после аку-
шерского паралича или мио-
томия аддукторов тазобед-
ренного сустава при болез-
ни Little).
• Мышцы можно пере-
резать и в области сухожи-
лий, что и применяют ча-
ще всего. В таком случае
мышца обычно дезинсери-
руется с периостом или без
него на месте ее инсерции.
Кроме того, мышцу можно
дезинсерировать с места ее
прикрепления с кусочками
кости или без них. Сказан-
ное одинаково относится к
мышцам с сухожилиями и
без них.
Шов мышц (myorrhap-
hia) — тонкий оператив-
Рис. 30. Разные виды швов на мышцах
ный процесс. Чтобы быть
уверенным в хорошем сра-
щении мышцы, надо, чтобы
оба отрезанных конца ее были хорошо освобождены до здоровой мышечной ткани и
обладали способностью сокращаться. Если один конец лишен нервного импульса, то
после зашивания он не может принимать импульсы и пассивно расслабляется.
Вследствие того, что в мышце имеется множество нервных разветвлений и
перерезанный нерв быстро прорастает в мышцу, в конце концов появляется
мышечная деятельность. Однако, если основной нервный ствол, входящий в мышцу
и несущий двигательные импульсы, поврежден и не восстановлен оперативным
путем, тогда можно наблюдать появление характерного паралича периферического
56 Операции на сухожилиях


типа, который не ликвидируется при сшивании перерезанной мышцы, и поэтому при-
ходится восстанавливать и сам перерезанный нерв.
Мышцы сшивают обыкновенными нитками или кетгутом, отдельными швами,
параллельно волокнам мышцы или П-образным швом (рис. 30). Напряжение в заши-
той мышце не должно быть большим, так как в противном случае нитки могут
его не удержать, соскальзывают и мышечная рана раскрывается. Для уменьшения
напряжения в зашитой мышце рекомендуется зашивать ее в наиболее расслаблен-
ном положении, вот почему при работе на флексорах суставы должны быть в значи-
тельной флексии, а для экстензоров — в максимальной экстензии.
Апоневротическую инсерционную часть мышцы пришивают к кости, наклады-
вая отдельные швы к периосту или через кость. Зашивание через кость более крепко.
Восстановить мышцу со старыми Рубцовыми изменениями можно лишь после
иссечения фиброзного цикатрикса и следующего за этим наложения шва на мышцу.
При оперировании как на мышцах, так и на сухожилиях, следует обращать осо-
бенное внимание на технику самой операции. Здесь от оператора больше чем когда-либо
требуется применение совершенной техники с максимальным щажением сухожилий
и их оболочек. Это в особенности важно при работе на
сухожилиях руки, где малейшая ошибка влечет за собой
настоящие увечья.
Надо считаться как с влагалищем, в котором сколь-
зит сухожилие, так и с мезотендоном, откуда оно пи-
тается. Их надо щадить.


IV. О П Е Р А Ц И И Н А С У Х О Ж И Л И Я Х

При операции на сухожилиях употребляют более
нежные инструменты, а также и некоторые особые ин-
струменты (длинные расширители сухожильных вла-
галищ и подкожных туннелей, лопатки для освобожде-
ния сращений и дезинсерции, тенотомы и зонды для
проведения сухожилий, гвоздики с широкими шляпками
для фиксации сухожилий, тонкую проволоку для сши-
вания и др. (_рис. 31).
На сухожилиях делают следующие виды опера-
ций: рассечение, удлинение, укорочение, пересадку и
тенодезы.

1. Шов сухожилий

Шов сухожилий — тонкий оперативный акт, при
котором надо избегать завязывания большого ко-
Рис. 31. Щипцы для работы
личества узлов. Если все же при работе на некоторых
на сухожилиях
больших сухожилиях (как ахиллово) допускают срав-
нительно более грубое зашивание, то нежные сухожи-
лия, например, кисти и пальцев, нуждаются в тонкой технике при зашивании.
Основным правилом при сшивании сухожилий (в особенности при ранении су-
хожилий острым или иным предметом) является следующее: швы необходимо на-
ложить рано — в первые часы после ранения. Это правило не абсолютно только в
отношении флексоров руки, когда место их ранения в области ладони. Первичный
шов их является лишь мерой против ретракции центрального участка; в данном слу-
чае рану рассматривают как первично инфицированную, и ее хирургическую обработку
следует начать как можно раньше. Надо обработать всю рану вместе с сухожи-
лием и ни в коем случае только сухожилие. Мы должны постараться после шва сухо-
жилия зашить и его влагалища. Сухожилие шьют круглыми иглами и нитками или
проволокой, а влагалище — самым тонким кетгутом.
Существует множество самых разнообразных способов для зашивания сухожи-
лий. Тут мы опишем самые обыкновенные и самые лучшие из них.
Шов сухожилий 57

Самым обыкновенным является шов в виде буквы П. Нитка проходит через
всю толщу отрезанного сухожилия сначала в одном его конце, а затем и через другой
перерезанный конец. Второй шов накладывают параллельно первому. Оба шва затя-
гивают и завязывают. На рис. 32 в, г, е показаны разные варианты этого шва.
При другом способе оба конца сухожилия зашивают 3—4 раза перекрещиваю-
щимися стежками, как шнурки на ботинках, после чего свободные края ниток завя-
зывают (рис. 32, <3).
При этих швах узлы остаются на самом сухожилии. Во избежание этого швы
сухожилия переплетают с, так называемым, внутренним завязыванием. Известно не-
сколько способов, причем для всех характерно то, что концы ниток выходят в плоскость




Рис. 32. Разные виды техники сшивания сухожилий


перерезанного сухожилия, и, когда их завяжут, узлы остаются скрытыми в раневой
плоскости зашитого сухожилия (рис. 12, а, 6, ж). При других способах нитки прохо-
дят через раневые плоскости сухожилий и их завязывают отдельно, далеко от перере-
занного места.
Другим видом шва на сухожилии является шов, созданный Bunnell' ем.
Вообще сухожилия не переносят присутствия инородных тел. Хуже всего они пере-
носят кетгут. Шелковые нитки также вызывают реакцию и образование фиброзной тка-
ни, ограничивающей скольжение сухожилия. Проволока оказалась самым подходя-
щим материалом для шва, однако она должна быть сделана из сплава, совершенно
инертного и нейтрального для организма — чтобы не вызывать никаких электролит-
ных процессов. Самым лучшим составом для такой проволоки является сталь с 18%
хрома и 8%никеля и достаточным количеством молибдена для получения гомогенного
сплава. Сухожилия относятся вполне терпимо к такой проволоке.
Другим преимуществом зашивания проволокой является то, что через 21 день
(когда сухожилие срастется) проволоку можно вынуть, и в сухожилии не останется
никакого инсрсдксго тела.
При сшивании сухожилий проволокой надо использовать обстоятельство, что
ретрагируют только проксимальный конец сухожилия. Поэтому достаточно именно
этот конец притянуть к дистальному и присоединить к нему, чтобы осуществить сращение.
Т е х н и к а . Зашивание сухожилий конец в конец по способу ВшшеП'я произ-
водят следующим способом: берут достаточно длинный кусок проволоки для сухожиль-
ного шва и оба края ее вдевают в две прямые иглы. После этого одну из игл прово-
дят поперек через проксимальную часть сухожилия, на расстоянии около 2 см прокси-
мальнее поверхности среза. Берут вторую проволоку и зацепляют ее за первую прово-
локу у места прободения ею сухожилия так, что обе проволоки обхватывают друг дру-
га, как звенья цепи. Обе иглы продевают перекрещенно и косо через толщу сухожилия
два раза так, что при втором проколе они выходят через поверхность среза, после чего
обе иглы продевают параллельно друг другу по длине периферического фрагмента сухо-
жилия на протяжении 2—4 см, где иглы вместе с проволокой выводят на поверхность
8 Оперативная ортопедия и травматология
Операции на сухожилиях
58

сухожилия. Другую иглу проводят тоже поперек, через сухожилие и, начиная с
этого момента, работу ведут обеими иглами одновременно. Делают по одному косому
шву через сухожилие каждой иглой, так, чтобы они скрестились по середине его. Вто-
рым, таким же косым швом обе иглы, с обеими концами проволоки, выводят через
середину поверхности среза центрального конца сухожилия и проводят их парал-
лельно друг другу по длине периферического фрагмента сухожилия на протяжении
2—4 см, где иглы вместе с проволокой выводят на поверхность сухожилия. Если ра-
бота ведется на ладони или в проксимальных частях пальцев, обе иглы проводят
через кожу, чтобы вывести оба конца проволоки наружу, а если работа ведется на
дистальных частях тыльной стороны пальцев, — иглы продевает через ноготь. Выве-
денные таким образом концы проволоки слегка притягивают и проверяют при этом, сом-
кнуты ли в достаточной степени оба конца сухожилия. Если оии сближены, оба конца




'Рис. 33. Зашивание сухожилий проволокой, которая вынимается по Bunnell.

проволоки вдевают в дырки обыкновенной пуговицы, слегка притягивают так, чтобы
поверхности срезов обоих сухожильных фрагментов соприкасались одна с другой, и
оба конца проволоки завязывают над пуговицей при достаточном натяжении, необхо-
димом для того, чтобы оба конца сухожилия были плотно прижаты друг к другу
(рис. 33). Оба конца свободной проволочной петли, которая находится у проксимального
конца шва, вдевают в прямую иглу, которую проводят через подкожную ткань и
кожу на расстоянии 2—3 см проксимальнее разреза.
Проволоку оставляют на 21 день. По истечении этого срока пуговицу слегка при-
поднимают и под нею оба конца проволоки перерезают. Концы оставленной проксималь-
но петли придергивают, и при этой манипуляции проволока очень легко выдергивается.
В том случае, если встретятся затруднения, проксимальные концы петли продевают через
резиновую трубку, которую слегка натягивают и фиксируют за верхнюю часть плече-
вой области. Проволоки выходят легко через сутки при равномерном вытягивании пет-
ли. Таким образом сухожилие оказывается сросшимся без какого-либо инородного те-
ла в нем.
В том случае, если сухожилие сшивают не конец с концом, а по длине, сторона со
стороной, то достаточно продеть проволоку через кожу над проксимальным концом пе-
рерванного сухожилия и после этого волнообразным швом провести ее через обе со-
прикасающиеся одна с другой стороны сухожилия.Сделав 3—4 таких волнообразных
шва, проволоку выводят опять через кожу над дистальным концом сухожилия.
Оба конца проволоки натягивают умеренно, что обеспечивает плотное смыкание обоих
концов сухожилия. Проволоки фиксируют с помощью пуговиц над кожей. Через
21 день дистальную пуговицу слегка приподнимают, проволоку под нею перерезывают
и, дергая слегка проксимальную пуговицу, без затруднения вытягивают проволоку.
59

<< Предыдущая

стр. 10
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>