<< Предыдущая

стр. 100
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>

томию, еще выше — третью, а четвертую — непосредственно под trochanter major (рис.
60). Если необходимы только две остеотомии, их располагают ближе к trochanter major.
Остеотомии должны быть полными. В этом уверяются, проверяя подвижность фрагмен-
та, расположенного между плоскостями сечения. Он должен иметь свободные движения.
После окончания рассечения костей разрезают fascia lata в поперечном направлении, на
протяжении 2 см с каждой стороны. Затем, во избежание интерпозиции мышцы между
костными отломками, осторожно зашивают ее кетгутом. Потом зашивают фасцию, под-
кожную клетчатку и кожу. Для того, чтобы не образовалась гематома, зашивание не дол-
жно быть очень плотным. В конце операции через бедро или через tuberositas tibiae вво-
дят спицу Kirschner'a и накладывают на конечность систему вытяжения с грузом в 12-
16 кг, в зависимости от возраста и от силы мышц больного. Чтобы не произошло смеще-
ния фрагментов, некоторые авторы предлагают фиксацию их введением через костно-
мозговой канал нержавеющей спкцы Киршнера или небольшим гвоздем Kiintscer'a.
В этом случае остеотомированные фрагменты соединяются проволокой и не могут ра-
зойтись.
548 Операции на костях


Укорочение бедра

П о к а з а н и я . Нижние конечности неодинаковой длины.
Бедро можно укоротить на 8-10 см, не вызывая неблагоприятного эффекта при
функции мышц. Удобнее укоротить бедро, чем голень. Однако, у 71етей при укорочении
бедра происходит раздражение эпифизарных окончаний, что может привести к уско-
рению роста кости (до 2,5 см). Ортопед должен иметь в виду это обстоятельство.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Среднюю треть бедра обнажают передне-наружным разрезом, иду-
щим по средней трети линии, соединяющей spina ilica ventralis с наружным краем надко-
ленника. Рассекают фасцию и проникают в межмышечное пространство между т. гес-
tus fe^ris, отводя его кнутри, и m. vastus fibularis, отводя его кнаружи. Доходят до во-
локон m. vastus intermedius, рассекая их л продольном направлении. Отслаивают мыш-
цу вместе с надкостницей, обнажая кость по направлению волокон надкостницы на та-
ком протяжении, какое необходимо для укорочения. Между костью и надкостницей вво-
дят пилу Gigli и рассекают кость в поперечном направлении. Затем па расстоянии, необ-
ходимом для укорочения конечности, той же пилой снова распиливают кость. Костный
цилиндр удаляют и рассекают на небольшие отломки, напоминающие по своей форме
спички. Фиксацию фрагментов производят гвоздем Спижарного — Kuntscher'a. Для
этой цели вводят водитель в медуллярный канал центрального фрагмента, который ас-
систент поддерживает в аддукции. Водитель вбивают молотком и там, где его кончик
приподнимает кожу над большим вертелом, делают небольшой разрез кожи и вводят
гвоздь в кость по водителю. После выхода гвоздя из плоскости рассечения, расположен-
ной на верхнем фрагменте, сопоставляют оба фрагмента и после удовлетворительной
репозиции вбивают гвоздь в периферический фрагмент. Вокруг остеотомии укладывают
костные кусочки в виде спичек и закрывают послойно обе раны (рис. 63).
Подобранный гвоздь должен быть на столько сантиметров короче, на сколько не-
обходимо укоротить бедренную кость. Кроме того, гвоздь должен достаточно плотно
входить в медуллярный канал и хорошо соединять фрагменты, ибо в противном случае
может образоваться нежелательный диастаз фрагментов.
Конечность иммобилизуют гипсовой повязкой, охватывающей поясницу, всю боль-
ную конечность и здоровую до коленного сустава. Тазобедренный и коленные суставы
согнуты. Через два месяца снимают повязку и, если существует достаточная мозоль,
начинают осторожные и постепенные упражнения и физиотерапевтические процедуры.
Полную нагрузку конечности разрешают по истечении шести месяцев после операции.
Варианты операции. I. После цилиндрического укорочения путем двух поперечных
остеотомии оба фрагмента можно фиксировать металлической пластинкой и винтами или
Костным трансплантатом и винтами.
2. После обнажения кости и поперечной остеотомии можно иссечь наружную поло-
вину нижнего фрагмента и внутреннюю половину верхнего посредством электрического
циркуляра на протяжении, необходимом для укорочения кости. Затем, сопоставляя оба
фрагмента, получают лестницеобразную остеотомию. Фрагменты фиксируют 2-3 вин-
тами, вводимыми через оба кортикальных слоя (рис. 64).
Эта техника излишне сложная и влечет за собой опасность отлома одного из фраг-
ментов. Кроме того, она требует депериостирования кости на большом расстоянии, что,
конечно, не очень благоприятно.
После обнажения кости производят поперечную остеотомию, нижний конец кото-
рой находится на медиальной стороне кости, а верхний — на латеральной. Затем скользя
одним фрагментом по другому, располагают их так, чтобы верхний лег снаружи и не-
много спереди, и нижний — внутри и немного кзади. Оба фрагмента фиксируют 2-4
винтами или обвязывают вокруг проволокой. Этот способ наиболее удобен.
Этот способ увеличивает объем кости на этом месте и может сопровождаться труд-
ностями при зашивании мышц у больных атлетического телосложения. У детей ч ;рез
несколько лет кость получает нормальное устройство и толщину в этом месте.
Ампутации бедра 549

Укорочение бедра в верхней его трети

П о л о ж е н и е б о л ь н о г о. Больной лежит на ортопедическом столе на спи-
не, ноги находятся в небольшом вытяжении.
О б е .ч б о л и в а н и е. Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а , Наружный разрез кожи, длиной 15-18 см, начинают от верхушки
большого вертела. Разрезают фасцию и через m. vastus fibularis проникают к кости. Бе-
рут подходящую пластинку Blount, центрируют ее острую режущую часть и вводят че-
рез вертел в шейку бедра так, чтобы в продолжение всего введения второе плечо бы-
ло параллельно внешней поверхности кости. После полного введения пластинки при-
крепляют ее свободное плечо к внешней стороне кости. Фкксируют пластинку на кости
винтом, ввинчиваемым в верхнее отверстие, и затем пилой Gigli удаляют из кости сег-
мент желанной длины. Снимают системы вытяжения и помещают нижний фрагмент ко-
сти точно против верхнего. Заканчивают фиксацию завинчиванием винтов через осталь-
ные отверстия пластинки. Послойно зашивают рану. После операции не нужно накла-
дывать тяжелую иммобилизацию. Достаточно поместить конечность в шину Брауна. Че-
рез три недели больному разрешают ходить на костылях при согнутом коленном суставе.
Нагрузку позволяют после наступления удовлетворительной консолидации. Этот спо-
соб укорочения бедра дает хорошие результаты.

Укорочение бедра в нижней его трети

II о л о ж е п i; е б о л ь н о г о. Вольной лежит на спине.
О б е з б о л и в а н н е . Общее или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Обнажают область наружным разрезом, длиной 17-18 см, нижний
конец которого находится на уровне нижнего конца наружного мыщелка. Разрезают
fascia lata и через m. vastus fibularis доходят до кости, отслаивая от нее периост. Сначала
пилой Gigli производят нижнюю поперечную остеотомию на расстоянии двух-трех поле-
речных пальцев над верхним концом мыщелка. Затем выводят центральный отломок
вне раны, придавая голени положение максимального варуса. Из проксимального фраг-
мента иссекают сегмент необходимой длины. Из этого сегмента вырезают продольный
отломок, шириной приблизительно 1 см, а остаток рассекают на две половины. Отло-
мок вводят в медуллярный канал обоих фрагментов так, чтсбы он соединил их, а оба
полуцилиндра располагают по обе стороны остеотомии после освежения кости под ни-
ми. Фиксацию трансплантата к кости осуществляют тремя винтами. Рану зашивают
послойно.
Конечность иммобилизуют большой гипсовой повязкой, охватывающей поясницу
и всю конечность при 30° флексии тазобедренного и коленного суставов. Через два ме-
сяца снимают повязку и при удовлетворительной мозоли назначают упражнения и фи-
зиотерапевтические процедуры. Однако конечность необходимо защищать походным орто-
педическим аппаратом до появления совсем крепкого сращения.

А М П У Т А Ц И И БЕДРА

О б щ и е п о л о ж е н и я. Ампутации бедра, как и любая другая ампутация,
имеют удобные места и предпочитаемые способы, создающие наиболее благоприятные
условия для протезирования. Конечно, бывают случаи, когда невозможно соблюдать
эти правила и требования, например, при тяжелых ранениях с высокими, невозврати-
мыми поражениями кожи и мягкгх тканей, изъязвленные опухоли и пр. Все-таки необхо-
димо знать технику ампутации, чтобы получить удобную для протезирования культю.
Низкая межмыщелковая ампутация удобна для протезирования, так как можно
сконструировать прстез таким образом, чтобы он упирался только в выступающие части
культи, не давя на промежность. Неудобства этой операции состоят в том, что культя
очень толста в нижней части. Эту ампутацию производят так, чтобы была возможность
создать снизу культи подкладку, состоящую или из сухожилий мышц, которые сшивают
под костной культей, или используют рассеченный надколенник, который после сраще-
ния освеженных поверхностей дает очень хорошую точку опоры.
550 Ампутации бедра


При более высоких ампутациях используют протезы, упирающиеся в tuber ischii.
Их оптимальный уровень — 10-12 см выше коленного сустава. Таким образом остается
достаточно длинная культя, принимающая протез, а также и рычаг обладает силой, не-
обходимой для движения конечности по всем направлениям. При этой длине культи
аддукторная группа мышц, расположенная по всей внутренней поверхности кости, дос-
таточна для противопоставления абдукторам. Таким образом налицо хороший мышеч-
ный баланс. Единственный недостаток этого метода в том, что длинный остаток бедра
может иметь плохое орошение, что создает условия для появления изменений на коже
конца культи, тем более, что она все время подвергается трению о протез. Этого можно
избежать, конструируя протез так, чтобы его коленный механизм был расположен ниже
уровня здорового колена. Правда, в этом случае в сидячем положении протез будет вы-
ступать перед здоровым коленом, но, с другой стороны, культя защищена.
При более коротких культях мышечный баланс несовершенен, и, в связи с этим,
функция конечности не настолько удовлетворительна. Короткие культи должны быть
и более узкими, так как широкие, короткие культи неудобны для протезирования. Куль-
ти, короче 5 см от промежности, вообще не годятся для протезирования.
П о к а з а н и я . При настоящем состоянии и возможностях оперативной орто-
педии ампутацию применяют только тогда, когда жизнь больного в опасности. Операция
показана при опухолях, тяжелых травматических размозжениях конечности, при газо-
вой флегморе, при гангрене, тяжелых фистулах, туберкулезном и других гнойных про-
цессах, угргжающих amiloidosis'oM.
Очень редко врожденные аномалии заставляют приступить к ампутации бедра при
ортопедических заболеваниях.

Низкая надмыщелковая ампутация бедра
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Больной лежит на спине. Необходимо наложение
гемостатического жгута.
О б е з б о л и в а н и е . O6iree, местное или спинномозговая анестезия.
Т е х н и к а . Чаще всего, разрезая ксжу, образуют два полуокружных полукруг-
лых лоскута : большой — передний и небольшой—задний или наоборот. Разрез начинают
с середины внутренней поверхности бедра, на 2-3 см выше иссечения кости, ведут вниз
и вперед до точки, расположенной немного выше верхнего края чашки и возвращают
наверх, заканчивая на середине наружной поверхности бедра, на том же уровне, где он
был начат. Задний лоскут слегка выступает книзу, и его длина приблизительно равна
четверти длины переднего. Fascia lata и мышцы спереди рассекают до кости на 1 см кну-
три от разреза кожи, сухожилие m. quadriceps femoris рассекают непосредственно над
надколенником. В задней части разреза fascia lata рассекают по ходу разреза кожи на
1 см отступя от его края. Иссекают мышцы до кости. Надкостницу рассекают циркуляр-
но на уровне дна обоих лоскутов. Мышцы отводят кверху. Кость иссекают пилой, от-
деляя конечность. Очищают костную культю от периоста на расстоянии 0,5 см, сглажива-
ют края кости кусачками Люэра и пилой. Большие сосуды отпрепаровывают и перевязы-
вают два раза. N. ischiadicus оттягивают осторожно книзу и иссекают высоко. Перед
иссечением его инфильтруют 0,5-1 % раствором новокаина. Нерв можно также перевя-
зать тонким кетгутом. Остальные нервы также оттягивают книзу и рассекают высоко.
Снимают жгут и, при наличии кровотечения, проводят тщательный гемостаз. Передний
лоскут перебрасывают книзу и кзади, покрывая им костную культю и сшивая мышцы
с мышцами, фасцию с фасцией и кожу с кожей. На 24-48 часов вводят в рану с одной
или с двух сторон широкий резиновый дрен.
Вариант операции. Можно рассечь кость в поперечном направлении на уровне
верхней части мыщелков. В этом случае передний лоскут берет начало от внутреннего
мыщелка, доходит до tuberositas tibiae и идет вверх до наружного надмыщелка. Весь
лоскут вместе с lig. patellae proprium и надколенником отворачивают кверху. Надко-
ленник удаляют. Задний лоскут несколько изогнут книзу. Его длина — 2 см. После
удаления синовиального слоя и периостальной ленты поперечным разрезом рассекают
кость в области верхнего участка мыщелков. Обрабатывают костную культю кусачками
Люэра и пилой и после тщательного гемостаза и высокого иссечения нервов сшивают
мышцы, фасцию и кожу.
Низкая надмыщелковая ампутация бедра 551

Циркулярная ампутация по Пирогову

П о к а з а н и я . Необходимость совершить быструю ампутацию при тех же общих
показаниях.
П о л о ж е н и е б о л ь н о г о . Н а спине.
О б е з б о л и в а н и е . Общее или спинномозговая анестезия.
Наложение жгута Эсмарха.
Т е х н и к а . Разрез кожи эллипсовидный. Передний уровень на 6-8 см выше
заднего (рис. 479, а). Спереди разрез преходит на 6 см ниже уровня рассечения кости.




Рис. 479. Циркулярная ампутация бедра по Пироге ау
а—разрез кожи; 6 — рассечение мышц; в — рассечение основания мышечного конуса



После отведения кожи на уровне верхнего края кожи иссекают циркулярно все мыш-
цы до кости (рис. 479, б). Отводят мышечную массу кверху и у основания образовавше-
гося мышечного конуса косо разрезают все мышцы до кости (рис. 479, в). Кость рас-
секают на том же уровне. Все мягкие ткани оттягивают кверху. Из костной культи берут
периостальную ленту, шириной 0,5 см, сглаживая ее пилой или костными кусачками
Люэра. Перевязывают все сосуды: большие — двойной лигатурой, а маленькие — еди-
ничной. Nervus ischiadicus инфильтрируют 0,50-1% раствором новокаина и иссекают вы-
соко. Его можно также перевязать тонким кетгутом для того, чтобы не кровоточила со-
провождающая его артерия. Накладывают послойные швы и в оба угла раны вводят
резиновые дрены,
552 Ампутации бедра


Варианты. 1. Зашивание не показано при тяжело инфицированных и военновре-
менных ранах. В этих случаях ее оставляют открытой, только тампонируют и перевя-
зывают. Через фасцкю и апоневроз мсжно провести нитки и, если на третий день после
операции общее и местное состояние позволят, проводят позднее первичное закрытие
раны, перевязывая нитки даже без наркоза.
2. Если состояние ке разрешает закрыть рану, то для того, чтобы не получилось
большого сокращения мягких тканей, применяют систему умеренного вытяжения по-
средством бинтов, фиксированных на коже мастизолом. Сразу же после улучшения об-
щего и местного состояния больного накладывают вторичные швы, закрывая ими рану.
Первые перевязки очень болезненны, поэтому удобнее проводить их под „Rausch"
наркозом посредством эфира или хлорэтила.


Костнопластическая ампутация по Ю. Ю. Джанелидзе

Их делают на диафизе бедра.
Т е х н и к а. Создают два лоскута кожи, из которых передний больше заднего.
Оба лоскута отворачивают кверху. На 5 см ниже определенного уровня ампутации делают
первое рассечение кости и удаляют периферическую часть конечности. На уровне 7 см
от проксимального конца рассеченной таким образом кости делают две насечки, доходя-
щие до трети толщины кости, располагая их друг против друга, но не рассекая целиком
кости. Третью насечку делают на 2 см выше предыдущих, такой же глубины — на треть
кости. Затем долотом удаляют кортикальный слой трети окружности оставшегося пери-
ферического пятисантиметрового участка кости, вскрывая медуллярный канал. После
обнажения канала пилсй рассекают оставшиеся нерассеченные две трети кости, а пяти-
сантиметровый обработанный периферический конец бедра сохраняют для нужд плас-
тики. Обрабатывают остальную кость долотом, резецируя с двух сторон по одному кли-




Рис. 480. Остеопластическая ампутация бедра по Джанелидзе



ну, что делает культю похожей на короткую рельсу. На нее помещают приготовленный
заранее трансплантат так, чтобы он был расположен перпендикулярно культе. Кость и
трансплантат образуют фэрму буквы „Т" на фронтальной поверхности тела (рис. 480).
Зашивают мышцы и кожу.


Костнопластическая ампутация по Ильченко

Этот метод очень часто применяют при реампутации бедра, но его можно также
применять и при первичной ампутации. Сущность операции состоит в создании костно

<< Предыдущая

стр. 100
(из 158 стр.)

ОГЛАВЛЕНИЕ

Следующая >>